Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 79-81

На сьогодні в медичній практиці все частіше зустрічаються вторинні форми системного остеопорозу, причиною якого часто може бути прийом деяких медикаментозних засобів, зокрема кортикостероїдів, антиконвульсантів, імунодепресантів, гепарину, агоністів гонадотропін–рилізинг–гормону, барбітуратів тощо. Тому надзвичайно важливо при встановленні діагнозу системного остеопорозу розпочати негайний пошук причини його виникнення.

Із літературних джерел відомо, що пацієнти, які інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), мають високий ризик розвитку патології опорно–рухового апарату (Mehlhaff D.L., 1996). Установлено, що поява гострого суглобового синдрому, обмеження рухів у суглобах, що характерно для СНІДу, можуть виникати на стадії розгорнутої клінічної картини захворювання, а також за декілька місяців до появи симптомів ВІЛ–інфекції. Крім цього, у хворих можуть з’являтися ревматичні прояви, що виникають унаслідок застосування антиретровірусної терапії. Відомо, що остеопенія та остеопороз часто виникають серед ВІЛ–інфікованих пацієнтів. Дана група хворих має більший ризик виникнення переломів кісток, а порушення метаболізму кісткової тканини має мультифакторне походження: ВІЛ–опосередковані механізми імунної активації та цитокінові механізми (Приступа Л.Н., 2011).

Нижче наведений клінічний випадок ВІЛ–інфікованої пацієнтки з тяжким остеопорозом та деформаціями тіл хребців. 

В Український науково–медичний центр проблем остео–порозу звернулась пацієнтка Д., 1958 р.н., із скаргами на болі в нижньогрудному та поперековому відділах хребта вираженої інтенсивності. З анамнезу відомо, що у 2012 році у хворої спостерігалося підвищення температури до 37,2–37,5 °С, зменшення маси тіла на 5 кг, з’явились болі в поперековому відділі хребта, а за результатами лабораторних досліджень було виявлено підвищення ШОЕ до 50 мм/год. Пацієнтка звернулась до травматологів–ортопедів за місцем проживання, які запідозрили хворобу Бехтерєва та направили хвору на консультацію в спеціалізовані заклади міста Києва. Комплексне обстеження пацієнтки підтвердило діагноз «туберкульоз легень». Таким чином, із квітня 2012 року хвора почала приймати препарати для лікування даного захворювання: етамбутол, піразинамід, ізоніазид, левофлокс. У вересні 2012 року після підйому важкого предмета пацієнтка відчула різкий біль у грудному та поперековому відділі хребта, що не минав після при–йому нестероїдних протизапальних препаратів та прикував пацієнтку до ліжка. Лише через декілька місяців хворій змогли зробити рентгенографію хребта та діагностували переломи тіл хребців. Крім цього, було виявлено ВІЛ–інфекцію та призначено специфічну противірусну терапію (приймала препарати алувіа та трувада). На тлі цього лікування хвору продовжували турбувати болі в хребті, тому в червні 2013 року жінка звернулась в Український науково–медичний центр проблем остеопорозу, де було проведено двофотонну рентгенівську абсорбціометрію, аналіз крові на маркери кісткового метаболізму, рентгеноморфометричне дослідження хребта та встановлено діагноз вторинного системного остеопорозу з компресійними переломами тіл хребців Th₁₁, Th₁₂, L₁, L₂. Крім цього, пацієнтка зазначила, що переломи тіл хребців L₁, L₂ виникли внаслідок дорожньо–транспортної пригоди ще в 1985 році, а в 34 роки їй було проведено оперативне втручання — екстирпація матки з придатками, після чого замісна гормональна терапія не проводилась.

Пацієнтка надала результати біохімічного аналізу крові, проведеного в червні 2013 року. Отримано такі дані: тригліцериди — 1,98 ммоль/л (норма — менше 1,7 ммоль/л), холестерин — 4,85 ммоль/л (норма — менше 5 ммоль/л), ХС ЛПВЩ — 1,35 ммоль/л (норма — більше 1,2 ммоль/л), ХС ЛПНЩ — 2,67 ммоль/л (норма — менше 3 ммоль/л), ХС ЛДНЩ — 0,91 ммоль/л (норма — 0,26–1,04 ммоль/л), індекс атерогенності — 2,59 (норма — 2–3), аполіпопротеїн А1 — 1,32 г/л (норма — 0,76–2,14 г/л), аполіпопротеїн В — 0,95 г/л (норма — 0,46–1,42 г/л). За результатами рентгенографії поперекового відділу хребта, що була проведена у травні 2013 року, виявлено клиноподібну деформацію тіл хребців Th₁₂, L₁, L₂ (порівняно з даними рентгенографії від листопада 2012 року висота тіла хребця Th₁₂ була нижчою) та зниження висоти міжхребцевих дисків Th₁₂, L₁, L₂. Висновок: рентгенологічні ознаки компресійних переломів тіл хребців Th₁₂, L₁, L₂, остеопороз тіл хребців. Пацієнтка була консультована ендокринологом, який діагностував нетоксичний вузловий зоб ІІ ст., патології паращитоподібних залоз не виявив та рекомендував хворій планову консультацію гінеколога–ендокринолога та постійний контроль рівня паратгормону та іонізованого кальцію.

У медичному центрі проблем остеопорозу було проведено такі лабораторні та інструментальні дослідження (у червні 2013 року — до проведення антиостеопоротичної терапії):

— аналіз крові на альбумін — 40,18 г/л (норма — 35–50 г/л), загальний кальцій — 2,34 ммоль/л (норма — 2,15–2,58 ммоль/л), іонізований кальцій — 1,27 ммоль/л (норма — 1,13–1,32 ммоль/л);

— імуноферментний аналіз маркерів кісткового ремоделювання — P1NP (пропептиди проколагену І типу) — 128,7 нг/мл (норма — 16,3–73,9 нг/мл), вітамін D загальний — 50,72 нмоль/л (75,0–200,0 нмоль/л), остео–кальцин — 53,30 нг/мл (норма — 15,0–46,0 нг/мл), b–СTx (b-термінальні телопептиди колагену І типу) — 1,52 пг/мл (норма — менше 1,008 пг/мл), паратгормон — 21,73 пг/мл (норма — 15,0–65,0 пг/мл);

— результати двофотонної рентгенівської абсорбціометрії показали, що T–критерій на рівні всього скелета становив –4,3, на рівні поперекового відділу хребта — –5,1, на рівні кульшових суглобів — –3,3, на рівні кісток перед–пліччя (Radius 33 %) — –3,8 SD (рис. 1).

Рентгеноморфометричне дослідження хребта виявило деформації тіл хребців: Th₁₁ — клиноподібна (ІІІ ст.); Th₁₂ — клиноподібна (ІІІ ст.); L₁ — клиноподібна (ІІІ ст.); L₂ — двояковвігнута (ІІІ ст.) (рис. 2).

В Українському науково–медичному центрі проблем остеопорозу хворій було призначено препарат бівалос та препарати кальцію з вітаміном D терміном на 6 місяців та рекомендовано контроль і диспансерне спостереження. Через півроку пацієнтка знову з’явилася на консультацію та відмітила значне покращення загального стану — зменшилися болі в хребті, покращилася хода та рухи. При огляді хворої було також відмічено позитивну динаміку та покращення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження. Зокрема, імуноферментний аналіз маркерів кісткового ремоделювання продемонст–рував такі результати: P1NP (пропептиди проколагену І типу) — 82,61 нг/мл (норма — 16,3–73,9 нг/мл), вітамін D загальний — 54,15 нмоль/л (75,0–200,0 нмоль/л), остео–кальцин — 62,53 нг/мл (норма — 15,0–46,0 нг/мл), b-–СTx (b-термінальні телопептиди колагену І типу) — 0,518 пг/мл (норма — менше 1,008 пг/мл), паратгормон — 17,26 пг/мл (норма — 15,0–65,0 пг/мл).

Таким чином, даний клінічний приклад ще раз підтверджує необхідність комплексного обстеження пацієнтів із болями у спині, своєчасної діагностики системного остеопорозу з переломами тіл хребців та вимагає негайного призначення медикаментозної терапії. Крім цього, лікарі різного фаху завжди повинні пам’ятати, що при призначенні деяких лікарських засобів можливий розвиток їх побічних реакцій та поява супутньої патології на тлі прийому терапії, і своєчасно проводити профілактику даних хвороб.