Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 82-85

Туберкулез костей грудной клетки включает поражение разных костей, которые образуют ее каркас. Специфическое поражение ребер встречается редко, но в 5 раз чаще, чем грудины [1–5].

Ребра — это дугообразные парные плоские кости, которые, соединяя позвоночник и грудную кость, образуют грудную клетку [6]. Ребра состоят из кости (длинные губчатые кости с головкой, шейкой и бугорком) и хряща. Тело ребра имеет внутреннюю (вогнутую) и наружную (выпуклую) поверхности, ограниченные закругленным и острым краями. Сосуды и нервы располагаются в борозде, проходящей по внутренней поверхности нижнего края. Грудная клетка изнутри выстлана соединительнотканной оболочкой, сразу под которой расположена состоящая из двух гладких листков плевра.

Частичное нарушение целостности ребра без смещения костных отломков, возникающее по причине травмы или патологического процесса, приводящего к уменьшению прочности костной ткани, называется неполным переломом. Одним из таких патологических процессов является туберкулез.

Туберкулезным процессом поражается как костная, так и хрящевая часть ребра, но чаще — реберный хрящ на границе с костью, у места прикрепления ребра к грудине [3]. Поражение реберного хряща происходит при переходе процесса с ближайших периплевральных лимфатических сосудов и желез. Сначала в процесс вовлекается надхрящница, а затем хрящ. Головки и шейки ребер чаще поражаются вторично при поражении позвоночника.

Чаще туберкулез ребер вторичный и развивается вследствие [1–5, 7]:

— гематогенного заноса микобактерий туберкулеза (МБТ) из очагов в легких;

— перехода специфического процесса с бронхопульмональных лимфатических желез и плевры на ребро (чаще поражаются V–VII ребра) или хрящ (чаще хрящи III–V ребер): прежде всего происходит поражение периоста, процесс быстро распространяется на всю кость. Поверхность ребра или хряща, обращенная к плевре, узурируется и подвергается гнойному расплавлению с последующим образованием свища с гнойным отделяемым, содержащим МБТ.

При первичном туберкулезном поражении ребер (костной ткани) процесс возникает в губчатом веществе кости и приобретает характер первичного специфического остеомиелита. А при первичном поражении реберного хряща вследствие бедности кровоснабжения в нем в отличие от поражения костной ткани быстрее наступает некроз и образуются свищи с упорным течением.

Клинически туберкулез ребер проявляется субфебрильной температурой тела, локально над пораженным участком ребра (хряща) определяется припухлость (обусловленная либо утолщением кости (хряща), либо инфильтрацией мягких тканей) с последующим образованием абсцесса, а затем свища. При пальпации болезненность вначале незначительная, а при образовании абсцесса нарастает [8]. При поражении реберного хряща на границе с костью образуются свищи, длительно не заживающие. Первичное поражение ребер клинически проявляется вздутием кости с дальнейшим образованием секвестров и свищей. При вскрытии свищей выделяется гной с примесью казеозного некроза, а при присоединении вторичной инфекции типичная картина туберкулеза стирается.

Рентгенологически в начале заболевания данные очень скудные. По мере прогрессирования процесса наблюдается краевая деструкция контуров ребра («изъеденность») в виде «тающего сахара» и образование мелких, крошковидных секвестров.

А.В. Асеев с соавт. (2008) [8] после изучения особенностей рентгенодиагностики туберкулеза ребер установили, что обзорная рентгенограмма и томо–грамма ребер для подтверждения диагноза малоинформативны. Основу лучевой диагностики составляла фистулография в сочетании с рентген–снимками в прямой и боковой проекциях (при необходимости — в косой).

По данным исследования Г.Г. Голка (2003) [9] установлено, что для диагностики туберкулеза костей и суставов необходимо применять комплекс лучевых методов: рентгенографию (РГ), рентгенотомографию (ТГ), компьютерную томографию (КТ) и ядерно–магнитный резонанс.

Предлагаем клинические случаи собственных наблюдений больных с туберкулезом ребер.

Больной Ш., 62 года. Из анамнеза: туберкулезом ранее не болел, но 8 лет назад состоял на диспансерном учете у фтизиатра по месту жительства как «контактный» (жена болела активной формой туберкулеза легких). 11 месяцев назад с жалобами на повышение температуры тела до 40 °С, потерю в весе и боль в области VІІІ ребра справа больной обратился к участковому терапевту, после дообследования ему был проведен курс неспецифической антибактериальной терапии. Учитывая анамнез больного, был изучен рентген–архив: органы грудной полости (ОГП) без патологии.

Через 2 месяца улучшения состояния больного не отмечалось. Назначено дообследование — КТ ОГП и исследование мокроты на МТБ: на КТ ОГП выявлены в легких изменения по типу милиарного канцероматоза, изменения в VІІІ ребре справа по типу остеохондромы — по лопаточной линии очаг деструкции протяженностью до 3 см с мягкотканным компонентом до 5 x 4 см (рис. 1), а в анализе мокроты бактериоскопически выявлены МТБ, после чего больной консультирован фтизиатром и направлен на стационарное лечение в противотуберкулезный диспансер.

Через 1,5 недели при поступлении в стационар рентгеноскопически отмечалось: в легких на фоне выраженных фиброзно–буллезных изменений очаговая диссеминация; справа VІІІ ребро разрушено по задней подмышечной линии, костные фрагменты в мягкотканном компоненте; корни структурны; синусы свободны. В анализе пунктата образования в области VІІІ ребра справа выявлено: на фоне межуточного вещества располагаются лейкоциты (н/с 100 %), обнаружены скопления полуразрушенных клеток типа гистиоцитов, атипичные клетки не обнаружены, МБТ 2+. Так, у больного был подтвержден туберкулез VІІІ ребра справа. При этом посев пунктата показал рост МБТ и устойчивость к изониазиду, рифампицину и стрептомицину (HRS), на основании чего больной был переведен в категорию 4 (мультирезистентный туберкулез (МРТБ)). При этом стоит отметить, что посев мокроты до перевода в категорию МРТБ у больного был отрицательным, а скопическим способом в процессе всего лечения МТБ были выявлены только однократно. В результате проводимого лечения у больного рентгенологически отмечается положительная рентген–динамика со стороны легких (частичное рассасывание очаговой инфильтрации) и стабильная — со стороны реберного процесса (рис. 2).

У больной М., 29 лет, 2 месяца назад без видимой причины появилась припухлость над правой молочной железой. Обратилась к врачу по месту жительства. Из анамнеза: туберкулезом ранее не болела, контакт с туберкулезным больным отрицала. Направлена на консультацию к онкологу, после дообследования установлен диагноз: опухоль ІІІ ребра справа. На РГ ОГП — без патологии (рис. 3), ФБС — трахеобронхиальное дерево без патологии.

Через 3 недели больной проведено оперативное удаление опухоли. При гистологическом исследовании выявлены гигантские макрофаги, клетки типа Пирогова — Лангханса, после чего больная направлена в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом: киста с некрозом мягких тканей передней грудной стенки, туберкулез (?).

После дообследования в противотуберкулезном диспансере установлен диагноз: туберкулез хрящевой части ІІІ ребра справа, состояние после операции (рис. 4), деструкция +, гистология +.