Международный эндокринологический журнал 5 (61) 2014

Статья опубликована на с. 31-36

Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) вважають, що метаболічний синдром (МС) — пандемія XXI століття. МС характеризується збільшенням маси вісцерального жиру, зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну та гіперінсулінемією, що викликають розвиток порушень вуглеводного, ліпідного, пуринового обміну та артеріальну гіпертензію (АГ) [1].

Епідеміологічні дані свідчать, що поширеність МС становить близько 24 % та перевищує 40 % у віковій групі понад 60 років [25]. Пацієнти з МС схильні до розвитку цукрового діабету (ЦД) у 5–9 разів більше порівняно з популяцією. Виникнення МС пов’язують з ожирінням. Так, у людей з ожирінням МС виявляють у 50–60 % випадків, спостерігається кореляція МС з віком [26].

У той же час проведене під егідою Американської діабетичної асоціації дослідження свідчить про те, що спостерігається стійке зростання частоти МС серед підлітків і молоді. У загальнонаціональних масштабах кількість підлітків і молодих людей, які страждають від цього синдрому, оцінюється більше ніж у 2 мільйони. У жінок існує поняття менопаузального МС. Загалом до розвитку МС більш схильні жінки — 40 %, ніж чоловіки — 38 %.

Ожиріння — хронічне прогресуюче порушення обміну речовин, що характеризується надмірним накопиченням жирової тканини, що рецидивує після припинення лікування [2]. ВООЗ рекомендує застосовувати індекс маси тіла (ІМТ) як загальноприйнятий і найбільш важливий критерій оцінки надмірної маси тіла та ожиріння в клінічній практиці для дорослих і дітей [9].

За даними ВООЗ, опублікованими в березні 2013 року (Fact sheet № 311), частота ожиріння в світі збільшилася вдвічі порівняно з 1980 р. Понад 1,4 млрд дорослих людей мають надмірну масу тіла або ожиріння.

Результати вибіркових досліджень, проведених в Україні, дозволяють припустити, що в даний час не менше 30 % працездатного населення нашої країни має надлишкову масу тіла і 25 % — ожиріння [1].

Розрахунки показують, що до 2025 р. від ожиріння у світі будуть страждати вже 40 % чоловіків і 50 % жінок.

Надлишкова маса тіла сприяє розвитку інсулінорезистентності й компенсаторної гіперінсулінемії, що призводить до значних ускладнень [3]. Кожний 13-й випадок смерті в Європі пов’язаний з надлишковою масою тіла [4].

За даними Фремінгемського дослідження, підвищення ІМТ до 30 кг/м² і більше асоціюється з утратою 7,1 року життя у жінок і 5,8 року життя у чоловіків [5]. У семирічному дослідженні Asia-Pacific Cohort Collaboration Study, у якому взяли участь понад 300 тис. дорослих осіб, було доведено зв’язок між ожирінням і смертністю від АГ та ішемічних інсультів [6].

У довгостроковому дослідженні 8373 фінських жінок віком від 30 до 59 років також було показано, що кожне збільшення маси тіла на 1 кг підвищує ризик коронарної смерті на 1–1,5 % [7].

Доведено, що абдомінальне ожиріння позитивно й більш вірогідно корелює з ризиком розвитку ІХС, ЦД 2-го типу й навіть деяких форм раку, ніж ожиріння в цілому [8]. Абдомінальне ожиріння діагностується тоді, коли індекс окружність талії/окружність стегон (ОТ/ОС) перевищує 0,8 у жінок і 0,94 у чоловіків.

Виявлення в клінічній практиці пацієнтів із МС є важливим заходом, тому що практично всі його компоненти піддаються модифікації за допомогою як медикаментозних, так і немедикаментозних заходів корекції [10]. Провідну роль у лікуванні пацієнтів із МС відіграє нормалізація маси тіла, оскільки зменшення вмісту вісцерального жиру сприяє корекції інших компонентів МС та є профілактикою розвитку ЦД 2–го типу у пацієнтів із порушенням толерантності до глюкози [10, 27].

Ефективним вважається зменшення маси тіла на 5–10 % протягом 4–6 міс. Так, зниження маси тіла на 10 кг від початкової зменшує смертність: на 20 % — загальну, на 30 % — пов’язану з ЦД, на 40 % — пов’язану з новоутвореннями на тлі ожиріння [4]. Цього можна досягти за допомогою обмеження енергетичної цінності добового раціону на 500–1000 ккал/добу [12]. Велику увагу слід приділити збільшенню фізичної активності. Відомо, що фізична активність сприяє активації системи внутрішньоклітинного транспорту глюкози, що призводить до зменшення проявів інсулінорезистентності [13].

Проте при неефективності вищезгаданих немедикаментозних способів зниження маси слід призначати медикаментозну терапію, направлену на адаптацію пацієнта до зміни способу життя, вироблення правильної харчової поведінки. Це ж стосується корекції гіперглікемії, дисліпідемії, АГ.

Препарати, що будуть вживатися з цією метою, повинні відповідати таким вимогам: відомий механізм дії, позитивний одночасний вплив на декілька показників, відсутність ефектів звикання й залежності, безпека при тривалому використанні [4]. Цим вимогам повною мірою відповідає препарат Гуарем.

Смола гуарова є харчовою клітковиною, яку одержують з ендосперму насіння Cyamopsis tetragonolobus, містить до 70 % вищого полісахариду галактоманану. Вона не абсорбується з травного тракту, частково розкладається бактеріями та приблизно на 20 % збільшує об’єм калових мас [14]. Це продукт рослинного походження, тому натуральний лікарський препарат смоли гуарової можна використовувати у звичайному раціоні під час їжі, розчиняючи в будь-якій рідині (сік, вода, молоко), або додавати в будь-яку їжу. Оскільки він не має системної дії, а впливає лише на рівні травного тракту, препарат смоли гуарової можуть вживати діти, вагітні і жінки в період лактації тривалий час [14].

Смола гуарова з водою утворює в’язкий гель. На сьогодні відзначається тенденція до ширшого застосування природних гелеутворювачів [15, 16]. Засоби на їх основі стабільні в широкому інтервалі рН (від 3 до 12), термостабільні, стійкі при додаванні низки речовин (етанол, кислоти і луги, електроліти тощо) [15, 17–20].

Препарат, завдяки гелеутворюючій здатності, значно збільшує в’язкість рідкої їжі і за рахунок потовщення дифузійного шару вуглеводів біля ворсинок слизової оболонки тонкої кишки уповільнює їх всмоктування. Збільшуючи обсяг хімусу й уповільнюючи спорожнення шлунка, гуар забезпечує швидке відчуття насичення [21]. Таким чином, препарат знижує відчуття голоду і кількість спожитої їжі [4].

Зменшення абсорбції вуглеводів у тонкому кишечнику призводить до зниження піків гіперглікемії та концентрації інсуліну [22]. Зменшення рівня холестерину в сироватці зумовлене зниженою його абсорбцією, підвищеною секрецією жовчних кислот, а також підвищеним метаболізмом холестерину в печінці [14].

Використання препарату Гуарем на тлі низькокалорійної дієти призводить до ефективнішого зниження глікемії, HbA1c, маси тіла й показників ліпідного обміну [4].

Крім того, відзначається тенденція до зниження постпрандіальної глікемії, середньодобового систолічного і діастолічного АТ, зменшення ОТ і ОС [23]. Зниження діастолічного АТ може бути частково пов’язане з одночасним зниженням концентрації холестерину в сироватці крові [24].

Мета дослідження: визначення впливу препарату Гуарем на масу тіла, індекс ОТ/ОС, глікемію натще та постпрандіальну, HbA1c, показники ліпідограми у пацієнтів, розподілених на 3 групи: І група — пацієнти із вперше виявленим ЦД 2-го типу, ожирінням чи надмірною масою тіла та дисліпідемією, ІІ група — пацієнти із надмірною масою тіла або ожирінням без ЦД та дисліпідемії, ІІІ група — пацієнти із ЦД 2-го типу і надмірною масою тіла чи ожирінням, які отримують інсулінотерапію.

Матеріали та методи

У дослідженні, що тривало 3 місяці, взяли участь 40 пацієнтів. Їх було розділено на 3 групи.

До першої групи увійшли 12 пацієнтів (7 жінок і 5 чоловіків) із уперше виявленим ЦД 2-го типу, ожирінням чи надмірною масою тіла та дисліпідемією. Середній вік становив 48,00 ± 2,71 року. Серед них надмірна маса тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м²) спостерігалася у двох хворих, ожиріння І ст. — у п’яти хворих, ожиріння ІІ ст. — у двох хворих, ожиріння ІІІ ст. — у трьох хворих.

До другої групи увійшли 14 пацієнтів (9 жінок і 5 чоловіків) із надмірною масою тіла або ожирінням без ЦД та дисліпідемії. Середній вік становив 35,57 ± 3,22 року. Серед них надмірну масу тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м²) мали двоє хворих, ожиріння І ст. — 5 хворих, ожиріння ІІ ст. — 4 хворих, ожиріння ІІІ ст. — 3 хворих.

До третьої групи увійшли 14 пацієнтів (8 жінок і 6 чоловіків) із ЦД 2–го типу і надмірною масою тіла чи ожирінням, які отримували інсулінотерапію; середній вік становив 48,00 ± 2,61 року. Серед них надмірну масу тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м²) мали 3 хворих, ожиріння І ст. — 7 хворих, ожиріння ІІ ст. — 4 хворих.

Ожиріння або надмірну масу діагностували за допомогою індексу Кетле (ІМТ):

ІМТ = маса тіла (кг) / зріст (м²).

Наявність абдомінального ожиріння підтверджено за допомогою індексу ОТ/ОС. У всіх випадках він перевищував 0,8 у жінок і 0,94 у чоловіків. Із показників вуглеводного обміну досліджували постпрандіальну глікемію і глікемію натще, а також HbA1c. Дослідження ліпідного спектра крові включало такі показники, як загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), тригліцериди (ТГ) та коефіцієнт атерогенності (КА).

Визначення досліджуваних показників проводилось до і після лікування. Всі пацієнти дотримувались гіпокалорійної дієти, виконували дозовані фізичні навантаження і приймали препарат Гуарем по 5 г тричі на день протягом трьох місяців. Пацієнти першої і другої груп отримували монотерапію Гуаремом, а третьої групи — його поєднання з інсулінотерапією (серед них 4 пацієнти отримували лантус з епайдрою, 3 — актрапід з протафаном, 5 — фармасулін H і HNP, 2 — інсуман базал та рапід за звичною для них схемою; Гуарем приймали згідно з інструкцією).

Отримані результати статистично оброблені з визначенням середніх показників (М ± m) та вірогідності різниць за критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення

У І групі (пацієнти з уперше виявленим ЦД 2-го типу, ожирінням чи надмірною масою тіла та дисліпідемією) на тлі прийому препарату Гуарем у поєднанні з низькокалорійною дієтою і дозованими фізичними навантаженнями спостерігався позитивний вплив смоли гуарової на антропометричні дані, показники вуглеводного та ліпідного обміну. Всі хворі відзначали швидке настання насичення під час прийому їжі, зменшення апетиту, що допомагало їм дотримуватись рекомендацій щодо дієти.

У табл. 1 наведені зміни досліджуваних показників на початку і в кінці дослідження.

Після трьох місяців терапії препаратом Гуарем спостерігається зниження ІМТ. Поступове зниження маси тіла (на 2,57 ± 1,11 кг) має велике значення, оскільки різке схуднення є недопустимим, адже призводить до багатьох ускладнень (порушення обміну речовин, розлади органів шлунково–кишкового тракту, швидке відновлення втрачених кілограмів). Крім того, відзначається зниження індексу ОТ/ОС, що свідчить про зменшення абдомінального ожиріння — однієї з основних ланок патогенезу МС.

Щодо вуглеводного обміну, виявлено вірогідне зниження постпрандіальної глікемії (на 1,72 ммоль/л). Це дуже важливо, оскільки близько 80 % пацієнтів із ЦД 2-го типу мають ізольовану постпрандіальну глікемію, коли рівень глюкози натще залишається в межах норми.

Вірогідні результати спостерігаються при порівнянні показників HbA1c до і після дослідження. Так, маємо вірогідне зниження HbA1c на 0,89 %. Як відомо, зниження цього показника на 1 % зменшує ризик мікросудинних ускладнень ЦД.

При дослідженні ліпідного обміну спостерігається зниження рівнів ЗХС, ЛПНЩ, ТГ, підвищення ЛПВЩ на тлі прийому препарату Гуарем не відбулося. Таким чином, маємо зменшення КА на 19 %.

Побічні явища у вигляді метеоризму, здуття живота, розладів випорожнення, нудоти спостерігалися лише у двох пацієнтів (16,7 %). Проте вони турбували лише протягом перших днів вживання препарату, а до кінця першого тижня прийому зменшувались і зовсім зникали.

Отже, враховуючи позитивний вплив препарату Гуарем на зниження маси тіла (2,57 ± 1,11 кг/міс.), зниження апетиту, зниження показників вуглеводного (постпрандіальна глікемія, HbA1c) та ліпідного обміну (ЗХС, ЛПНЩ, ТГ), добру переносимість, доведено його ефективність щодо лікування ЦД 2-го типу в поєднанні з дисліпідемією та ожирінням.

У другій групі (пацієнти з надмірною масою тіла або ожирінням без ЦД та дисліпідемії) на тлі прийому препарату Гуарем у поєднанні з низькокалорійною дієтою і дозованими фізичними навантаженнями також виявлено позитивну динаміку маси тіла (2,14 ± 0,16 кг) та індексу ОТ/ОС (3,47 %) (табл. 2).

У другій групі побічні явища у вигляді проносу і здуття живота протягом перших трьох днів прийому препарату виявлено лише в одного пацієнта.

Всі пацієнти відзначали зменшення апетиту, швидке настання насичення, що призводило до зменшення кількості вжитої їжі, легшу переносимість гіпокалорійної дієти.

Тому препарат Гуарем можна рекомендувати пацієнтам із надмірною масою тіла чи ожирінням без ЦД і дисліпідемії з метою схуднення в поєднанні з дієтотерапією.

У третій групі (пацієнти з ЦД 2-го типу і надмірною масою тіла чи ожирінням, які отримують інсулінотерапію) на тлі прийому препарату Гуарем у поєднанні з низькокалорійною дієтою і дозованими фізичними навантаженнями також наявна вірогідна позитивна динаміка як щодо зниження маси тіла (на 3,16 ± 0,16 кг), так і щодо таких показників вуглеводного обміну, як постпрандіальна глікемія (на 1,45 ммоль/л) та HbA1c (на 0,81 %) (табл. 3).

Скарги на такі побічні ефекти, як пронос і здуття живота, виникли лише у двох пацієнтів. Під час першого тижня прийому препарату практично у всіх хворих виникали легкі гіпоглікемії, але після корекції дози інсуліну (вона була зменшена) рівень глюкози в крові нормалізувався.

Отже, препарат Гуарем можна рекомендувати пацієнтам із ЦД 2-го типу та ожирінням, які отримують інсулінотерапію, оскільки в дослідженні отримано як гіпоглікемізуючий ефект, так і позитивний результат щодо зменшення маси тіла.

Висновки 

1. На тлі прийому препарату Гуарем зменшується апетит, швидше наступає відчуття насичення, покращується харчова поведінка пацієнтів. Позитивний вплив Гуарему на зменшення маси тіла та величини окружності талії і стегон значно покращує прогноз захворювання. Низький відсоток побічних ефектів, а також їх транзиторність свідчать про безпеку і добру переносимість препарату Гуарем.

2. Зменшення рівня глікозильованого гемоглобіну, ефективність щодо зниження постпрандіальної глікемії відіграє важливу роль при лікуванні пацієнтів із цукровим діабетом та ізольованою постпрандіальною гіперглікемією.

3. Препарат Гуарем покращує ліпідний спектр крові, зменшує коефіцієнт атерогенності.

4. Гуарем можна призначати пацієнтам з ожирінням як при окремому патологічному стані, так і в поєднанні з розладами вуглеводного та ліпідного обміну. Препарат довів свою ефективність як у монотерапії, так і в комбінації з інсулінами.