Международный эндокринологический журнал 5 (61) 2014

Статья опубликована на с. 62-66

Глікований гемоглобін — це гемоглобін, у якому молекула глюкози неферментативно з’єднана з b-кінцевим валіном b-ланцюгів глобіну гемоглобіну А1 (позначається як HbA1c). Уміст HbA1c має пряму кореляцію з рівнем глюкози крові, і, таким чином, його використовують як золотий стандарт для оцінки глікемічного контролю і прогнозу хронічних ускладнень цукрового діабету (ЦД) [1–3].

У нормі концентрація HbA1c становить від 4,4 до 6,1 %, у той час як у хворих на ЦД його рівень залежить від ступеня гіперглікемії і зазвичай перевищує нормальні показники. Глікування — неферментативний процес, що перебігає повільно, протягом усього життя еритроцита (близько 120 днів). HbA1c накопичується в середині еритроцитів і зберігається протягом усього періоду циркуляції еритроцита в кров’яному руслі. HbA1c відображає показники глікемії в попередні 4–12 тижнів [4, 5], з виваженим показником за попередні 4 тижні, за винятком останнього тижня, оскільки саме ці останні показники є оборотними. Нормалізація його рівня в крові відбувається через 4–6 тижнів після досягнення нормального рівня глікемії. Глікогемоглобін HbA1 поділяють на підгрупи залежно від приєднаного вуглеводу (НbА1а, А1b, A1c). HbA1c містить одну молекулу глюкози, він становить 70–90 % глікованої фракції, решта припадає на HbA1а (має форму 1 — з фруктозо-1,6-біфосфатом і форму 2 — з глюкозо-6-фосфатом) і HbA1b (вуглеводний залишок, точно не ідентифікований).

Численні дослідження вимірювання вмісту глюкози традиційними методами підтвердили взаємозв’язок HbA1c з рівнем глікемії пацієнта [1, 2, 6]. Результати досліджень DCCT, проведених в 90-х роках XX ст., підтвердили гіпотези про те, що рівень HbA1c безпосередньо пов’язаний з рівнем глюкози в крові і є найбільш доцільним критерієм при моніторингу ефективності лікування хворих на ЦД [1]. Наприкінці дослідження в 1993 р. вимірювали вміст HbA1c, HbA1 (HbA1а + HbA1b + HbA1c), а також загального глікованого гемоглобіну (GHB). Різноманітність методів, що застосовувалися, призводила до широкої розбіжності результатів і давала значну похибку по одному зразку, зокрема від 10,7 до 17,8 % [7].

На початку 90-х років не існувало єдиної міжнародної узгодженої стандартизації вимірювання HbA1c, що знижувало клінічну ефективність використання даного тесту. Щоб досягти єдиного стандарту і подолати проблеми, пов’язані з його використанням, Міжнародна федерація клінічної хімії (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC) створила в 1993 році робочу групу із стандартизації оцінки HbA1c. Результатом її роботи стала створена в 1996 р. Національна програма із стандартизації досліджень глікованого гемоглобіну (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP). Більшість виробників приладів і наборів для аналізу крові на HbA1c зобов’язали проходити перевірку на відповідність результатів даним, отриманим референсними методами. Якщо результат перевірки відповідає референсним даним, виробнику видається сертифікат відповідності NGSP. Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує всім лабораторіям використовувати тести для аналізу крові на HbA1c, сертифіковані NGSP. Наявність сертифіката NGSP гарантує можливість порівняти отримані результати з дослідженням DCCT, кореляцію з основними показниками глікемії і можливість використання результатів в умовах проведення науково-дослідних робіт і широкої клінічної практики.

Основними вимогами NGSP є:

— коефіцієнт варіації (CV) нижче від 3 %;

— довірчий інтервал (95%) щодо референс-лабораторії не більше ніж ± 0,75;

— щорічне підтвердження сертифіката NGSP для виробників аналізаторів і наборів реагентів [8].

У дослідженнях DCCT та UKPDS використовувався єдиний метод оцінки HbA1c [1, 2], а саме високоефективної рідинної хроматографії, який став референсним, оскільки в процесі обох досліджень було доведено прогностичну роль рівня HbA1c як критерію оцінки постійної глікемії у розвитку хронічних судинних ускладнень при ЦД 1-го й 2-го типу.

Але після розробки істинного еталонного методу за IFCC [9] вважають, що саме цей метод повинен використовуватися всіма виробниками для застосування в клінічних лабораторіях [10]. У результаті згідно з консенсусом дослідників було розроблено такі настанови:

1. Усі клінічні лабораторії повинні визначати результати HbA1c в одиницях СІ (у ммоль/моль) і похідних одиницях NGSP (у відсотках), використовуючи IFCC-NGSP рівняння (DCCT одиниці). Формули переводу показників HbA1c за IFCC чи DCCT/NGSP такі [11–13]:

HbA1c в одиницях IFCC (ммоль/моль) = 10,93  x HbA1c в одиницях DCCT/NGSP (%) – 23,50;

HbA1c в одиницях DCCT/NGSP (%) = 0,09148 xHbA1c в одиницях IFCC (ммоль/моль) + 2,152;

NGSP (%) = 0,915  x IFCC (ммоль/моль) + 2,15.

2. Таблиці переводу HbA1c в одиниці СІ (IFCC) і в одиниці NGSP повинні бути легко доступні для всіх лікарів (див. http://www.hba1c.nu/eng).

3. У публікаціях рекомендовано повідомляти результати HbA1c як в одиницях СІ (IFCC), так і NGSP/DCCT.

Більшість країн Європи застосовують реєстрацію обох одиниць, але деякі країни (наприклад, Швеція) вже використовують лише одиниці СІ (ммоль/моль) [14].

Моніторинг HbA1c є найкориснішим методом визначення стану метаболічного контролю і єдиним методом отримання інформативних даних, доступних з точки зору їх взаємозв’язку з пізніми мікро- і макроангіопатіями [1, 2]. Однак у HbA1c є обмеження як індикатора стану глікемічного контролю, оскільки він усереднює показники глюкози крові (ГК). HbA1c може бути одним з декількох методів оцінки оптимального глікемічного контролю поряд із задокументованою гіпоглікемією, типом лікування, віком пацієнта і якістю життя. Підвищення рівня HbA1c зумовлює розвиток і прогресування хронічних діабетичних мікро- і макроангіопатій [1, 2]. Цільові показники HbA1c мають статус рекомендованих і встановлюються з очікуванням того, що буде приділено особливу увагу необхідності уникати розвитку тяжких гіпоглікемій (табл. 1, 2). Оскільки тяжкі гіпоглікемії трапляються частіше у хворих з відсутністю чутливості до початкових проявів гіпоглікемії, цільові показники HbA1c можуть бути вищими, коли виникає така нечутливість.

Так, зокрема, за IFCC нормальні показники НbА1с становлять 20–42 ммоль/моль, а у хворих на ЦД цільові показники НbА1с, які визначено як 7 % і 6,5 % за DCCT/NGSP, відповідають показникам 53 і 48 ммоль/моль за IFCC відповідно [11].

Також упродовж 2006–2008 рр. діабетичні асоціації ADA, EASD та IDF провели дослідження з вивчення математичної залежності між HbA1c і середнім рівнем глікемії (СГ) [16–17]. Взаємозв’язок (табл. 3) було підтверджено математичною формулою з використанням лінійного регресійного аналізу: СГ (ммоль/л) = 1,59 x HbA1c – 2,59 [6].

Також калькулятор переводу доступний на сайті http://www.diabetes.co.uk/hba1c–units–converter.html.

Сьогодні тривають дискусії щодо можливості використовувати HbA1c для діагностики ЦД. Зокрема, ADA рекомендує використовувати показник HbA1c ≥ 6,5 % для підтвердження ЦД без проведення будь-яких додаткових тестів, а діапазон 5,7–6,4 % розглядати як такий, що становить ризик розвитку ЦД і потребує додаткового обстеження [18]. Слід зазначити, що при вперше виявленому ЦД 1-го типу із швидким наростанням глікемії в дебюті захворювання може реєструватися відносно невисокий рівень HbA1c, незважаючи на достатню тяжкість клінічних проявів.

Слід пам’ятати про низку чинників, що можуть впливати на показник HbA1c, крім рівня глікемії. До підвищення показника можуть призводити такі з них, як залізодефіцитна анемія, дефіцит В₁₂ і фолієвої кислоти, спленектомія, отруєння свинцем, алкоголь, карбогемоглобін (у пацієнтів з уремією). Хибно занижений уміст HbA1c може відзначатися під час вагітності, при гострих чи хронічних крововтратах, після трансфузій та при гемолітичних і мегалобластних анеміях (унаслідок зниження тривалості життя еритроцитів) (табл. 4).

Наявність патологічних форм гемоглобіну спотворює хід тестування, обумовлює хибно занижені або хибно завищені показники. Тому NGSP рекомендує при виборі методу дослідження HbA1c віддавати перевагу тим, за використання яких мінімізований ефект інтерференції з фракціями гемоглобіну (наприклад, при гемоглобінопатіях — НBs, HbC або при підвищеному вмісті фетогемоглобіну (HbF) і карбоксигемоглобіну (CarbHb)).

Існує безліч аналітичних методів, що дозволяють визначати HbA1c. До таких методів належать капілярний електрофорез (HPLC-CE), рідинна хроматографія, афінна хроматографія, імунологічні і колоночні методики. Вважають, що ні портативні прилади, ні тим більше колонкові методи або застосування аналізаторів, де не використовується референсний метод, не можна застосовувати для діагностики ЦД та інших порушень вуглеводного обміну у зв’язку з високим показником коефіцієнту варіації. На сьогодні для визначення HbA1c найбільшу поширеність в сертифікованих лабораторіях NGSP (понад 95 %) отримав метод високоефективної рідинної хроматографії [8]. Він є референсним методом, що не потребує додаткової інтерпретації результатів, має високу точність і низький CV, не має інтерференції з іншими фракціями гемоглобіну, а високу надійність результатів забезпечує пряме визначення HbA1c. Недоліком даного методу є необхідність придбання спеціалізованого дорогого устаткування. При використанні стандартизованих методів дослідження лабораторія має можливість порівнювати отримані результати з даними, отриманими за допомогою референсних методів. Таке порівняння максимально підвищує вірогідність результатів досліджень. Безперечно, важливим є використання в роботі практикуючого лікаря тільки таких результатів досліджень, які отримані в лабораторіях, що використовують тести для аналізу крові на HbA1c, сертифіковані NGSP.

В Україні з 2004 року створений реєстр дітей, хворих на ЦД, який містить інформацію щодо перебігу ЦД, а саме дату встановлення діагнозу ЦД, вид і дози інсулінів, що отримує дитина, наявність у неї гострих та хронічних ускладнень, а також, зокрема, рівень HbA1c. Згідно з реєстром показник HbA1c змінювався з тенденцією до зниження протягом останніх років (рис. 1).

За результатами аналізу залежності рівня HbA1c від віку пацієнта та тривалості ЦД за даними реєстру було з’ясовано, що найнижчі показники HbA1c у 2012 році спостерігалися за умови тривалості захворювання від одного до п’яти років (p < 0,05), а найвищі — тривалості ЦД до одного року (що пов’язано з природно високим показником при маніфестації ЦД) та 10 років і більше (рис. 2).

Найнижчі показники HbA1c зафіксовано у дітей віком до п’яти років, а найвищі — у дітей 11–17 років, із вірогідним зростанням показника порівняно з віковою групою 0–5 років (рис. 3). Дана тенденція цілком збігається із світовими даними [20–22].

Отже, тенденції залежності рівня HbA1c від віку пацієнта та тривалості ЦД в Україні серед дітей віком 0–17 років загалом відповідають європейським, але середній рівень HbA1c в Україні дещо вищий за європейські показники за аналогічні роки [21–23].

На закінчення слід зазначити, що останніми роками у світі досягнутий значний прогрес в стандартизації досліджень HbA1c, а NGSP продовжує свою роботу щодо оптимізації якості тестування HbA1c у майбутньому.