Международный эндокринологический журнал 5 (61) 2014

Статья опубликована на с. 116-120

По данным ВОЗ, здоровье человека зависит на 10–15 % от уровня медицины, на 15–20 % — от наследственности, на 25 % — от влияния экологических факторов и на 50–55 % — от образа жизни самого человека [1].

До середины ХХ века в медицине в целом и в эндокринологии в частности существовала концепция «слепого» неукоснительного соблюдения пациентом предписаний врача. При этом пациент не имел возможности адаптировать врачебные назначения к своему образу жизни, поскольку не понимал их значения. Такой подход был эффективен в борьбе с острыми состояниями, инфекционными заболеваниями, но оказался совершенно не оправдан при лечении хронической патологии, в частности сахарного диабета (СД): компенсация углеводного обмена достигалась лишь на протяжении лечения больных в условиях стационара, а в амбулаторных условиях пациенты, предоставленные сами себе, находились в состоянии декомпенсации, что ухудшало качество жизни и способствовало прогрессированию хронических осложнений СД.

Таким образом, стало очевидным, что для повышения эффективности терапии хронических заболеваний необходим принципиально новый подход к лечению, а именно организация образования пациентов с воспитанием у них активной мотивации к самоконтролю своего состояния и умения принимать решения в определенных ситуациях. Указанное относилось не только к СД. Однако уже в 20–30-е годы ХХ века известными диабетологами Элиотом Р. Джослином (США), Робином Д. Лоуренсом (Великобритания), Эрнесто Рома (Португалия) пропагандировалось обучение пациентов с СД, что позволяло существенно снизить частоту острых осложнений заболевания. В 1917 г. Элиот Джослин даже выпустил первое «Руководство для врачей и пациентов». Однако предпринимаемые действия оказались, к сожалению, совершенно безрезультатными в отношении развития и прогрессирования хронических осложнений СД. Последние, определяя тяжесть заболевания, приводили к прогрессирующему ухудшению самочувствия больных и являлись ведущей причиной их инвалидизации и смерти.

В последние несколько десятилетий заболеваемость СД приняла масштабы эпидемии, в связи с чем борьба с данным недугом вышла на общемировой уровень. В 1989 г. был издан международный регламентирующий документ — Сент-Винсентская декларация, в которой были сформулированы общие цели и принципы социальной и медицинской защиты больных СД. В частности, в ней задекларировано, что чрезвычайно важным компонентом любой программы действий по ее реализации является создание систем подготовки специалистов по обучению больных и членов их семей методам самоконтроля. Согласно многолетним наблюдениям эндокринологов разных стран, надлежащим образом организованная система обучения и реабилитации больных СД обеспечивает долгосрочное достижение компенсации заболевания, уменьшение частоты острых осложнений, укорочение сроков госпитализации и временной нетрудоспособности, снижение числа ампутаций вследствие диабетической гангрены [2, 3].

При анализе данных за последнее десятилетие немецкими и австрийскими исследователями были показаны существенная оптимизация метаболического контроля у детей и подростков с СД 1-го типа и одновременное уменьшение количества эпизодов гипогликемий. При этом данную тенденцию исследователи не смогли объяснить только коррекцией инсулинового режима и значительно возросшим качеством препаратов инсулина. Отмеченную положительную динамику в состоянии больных исследователи связали с внедрением системы обучения в повседневную клиническую практику и воспитанием активной мотивации к самоконтролю лиц молодого возраста на протяжении изучаемого временного периода [4]. К похожим выводам пришли и другие исследователи [5–8], что позволяет говорить о несомненной важности самоконтроля в лечении СД как 1-го, так и 2-го типа.

Существует множество руководств по образу жизни для больных СД. В то же время далеко не все они могут быть использованы больными, т.к. содержат множество неточностей и ошибок. Избежать их позволяет обучение пациентов в группах и индивидуально на базе специализированных лечебных учреждений медицинским персоналом, имеющим специальную подготовку и опыт соответствующей работы.

В настоящее время во всем мире созданы и активно функционируют школы самоконтроля для больных СД. Целью обучения является не просто обеспечение больного необходимой информацией, но и постепенное изменение его представлений о собственном заболевании и способах лечения, воспитание у больного активной жизненной позиции. Максимально контролировать СД, своевременно и правильно решать различные жизненные проблемы можно только при хорошей осведомленности пациента обо всех аспектах своего заболевания. По словам Элиота Джослина, «обучение — это не просто компонент лечения сахарного диабета, это и есть само лечение». Девизом же работы многих школ самоконтроля стало: «Если мы лечим Вас, мы помогаем Вам сегодня. Если мы учим Вас, мы помогаем Вам навсегда».

Зачастую пациенты довольно упрощенно понимают суть и содержание медицинского самоконтроля. Многие больные полагают, что такой контроль может ограничиваться лишь периодическим самоопределением содержания сахара крови и поддержанием приближенной к нормальной массы тела, тогда как современное понимание самоконтроля при СД предполагает целый комплекс мероприятий, включающий контроль гликемии, ацетонурии, артериального давления (АД), уход за полостью рта, кожей тела и стоп, медицинский контроль за физической нагрузкой, самоконтроль массы тела и диетического питания, регулирование режима в особых ситуациях и т.д. [9, 10].

Процесс обучения больных может быть групповым и индивидуальным. Каждая из этих форм имеет как достоинства, так и недостатки. Преимуществом индивидуального подхода является работа с конкретным пациентом, с его особенностями заболевания и образа жизни. В то же время такая работа трудновыполнима в повседневной практике, поскольку отнимает много времени у врача и способствует со временем развитию синдрома выгорания. Преимуществами групповой формы (собственно школы самоконтроля) являются обмен опытом между больными, моральная поддержка пациентами друг друга, уменьшение чувства одиночества и ощущения собственной неполноценности. Оптимальным количеством слушателей при данной форме обучения считается 5–10 человек.

Существует два подхода к обучению — основанный на согласии и «уполномоченный». В основе первого подхода лежит согласие больного четко следовать назначениям врача. В то же время ряд врачей-специалистов придерживается мнения о преимуществах второго подхода, состоящего в том, что больной вынужден сам принимать первоначальные решения по оказанию помощи самому себе. «Уполномоченный» подход предполагает, что больной ответственен за принятие ежедневных решений по контролю диабета, поэтому в таком методе обучения главной целью является подготовка больного, способного принимать самостоятельные решения по оказанию самопомощи.

Наиболее трудными для обучения являются две категории больных. Первая — молодые люди с впервые возникшим СД или коротким анамнезом заболевания, не желающие принимать ту неизбежную систему ограничений, которую влечет за собой СД, и, следовательно, негативно воспринимающие любые рекомендации медицинского персонала. Вторая — диабетики со стажем, полагающие, что их длительный личный опыт достаточен и ничего нового для себя они на занятиях узнать не могут [11]. Работа с этими двумя группами пациентов требует особого такта, умения врача заинтересовать слушателей, иногда с использованием примеров из жизни, сравнений, коротких историй, демонстрирующих преимущества при выполнении всех рекомендаций и способствующих выработке внутренней мотивации.

Программа обучения в школе самоконтроля должна быть четко структурирована, т.е. необходимо регламентировать объем информации, последовательность изложения материала, определить перечень рассматриваемых тем. При проведении каждого занятия должны быть четко определены его цель и структура. Восприятие теоретического материала потенцируется за счет использования наглядного материала, а также наборов педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление соответствующих знаний и полученных навыков. Считается, что обучение эффективно в том случае, если занятия по структурированному плану суммарно длятся не менее 15 часов. Программа должна быть универсальной и быть рассчитана на средний уровень пациента. При этом при минимально необходимом перечне информации, которую содержат занятия, пациенты должны иметь возможность получить дополнительные сведения или навыки, если они им необходимы. В этом заключается принцип разумной достаточности.

Обучающие программы адресованы конкретной категории людей с диабетом, поэтому оптимальным является раздельное обучение пациентов с СД 1-го и 2-го типа, больных СД детей и их родителей, беременных женщин. В то же время такой идеальный (раздельный) вариант обучения возможен лишь в специально организованных, чаще на базе поликлиник, школах самоконтроля со специальным штатом сотрудников.

Обязательным дополнением к теоретическим знаниям является получение в школе диабета практических навыков (расчет хлебных единиц, самоконтроль глюкозы крови, техника инъекций инсулина, правила ухода за полостью рта и ногами, принципы физических нагрузок и образа жизни в целом, способ правильного ведения дневника самоконтроля). Владение практическими аспектами позволяет пациентам гибко подходить к изменению питания, физических нагрузок и т.п. с соответствующей коррекцией инсулинотерапии, что способствует сохранению компенсации углеводного обмена.

Замечено, что обучение эффективно только при проведении его «живым лицом», то есть персоналом. Аудиовизуальные средства обучения (брошюры, методические рекомендации, книги, фильмы и т.д.) являются только дополнением к основному курсу и служат средством повторения услышанного материала.

Оптимальным считается штат сотрудников школы самоконтроля, включающий врача-диабетолога, непосредственно проводящего занятия, врача- или медсестру-диетолога, а также специально подготовленную медсестру кабинета, призванную при необходимости оказывать консультативную помощь больным. Целесообразным представляется рекомендовать введение в штатное расписание школы диабета психолога или психотерапевта для психологической помощи больным, нуждающимся в коррекции психологического статуса. Данная рекомендация основана на результатах исследований клинико-психологических особенностей больных СД 1-го и 2-го типа, влияющих на эффективность обучения больных и приверженность терапии [12–14]. Так, было выявлено, что у пациентов с СД 1-го типа выражен ипохондрический синдром, они склонны к поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей. Ведущим типом отношения к болезни у них был эргопатический, для которого характерно отстранение больного от болезни и стремление пациента продолжать активную трудовую деятельность. Такое отношение к заболеванию может повлечь за собой неудовлетворительные результаты лечения. Полученные данные относительно больных СД 2-го типа отличаются от вышеуказанных для пациентов с СД 1-го типа. Так, эти больные отличаются высоким уровнем невротизации с выраженной тревогой, возникновением неприятных соматических ощущений и склонностью ухода в себя. У таких лиц ведущий тип отношения к болезни — гармоничный, при котором отмечается трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без радостных эмоций. Определение психологического статуса больных и выявление типа отношения к болезни у слушателей школы самоконтроля позволят оптимизировать занятия и достичь наиболее эффективных результатов обучения. В этом же исследовании показано, что для долговременной компенсации заболевания обучение в школе диабета необходимо повторять ежегодно [14]. Выявлена четкая взаимосвязь между уровнем знаний больного СД и показателем гликозилированного гемоглобина: чем выше уровень знаний, тем лучше показатель компенсации углеводного обмена [15].

В клинике ГУ ИПЭП с 2001 г. функционирует школа самоконтроля для больных СД. За последние 3 года обучение в ней прошли 844 человека (314 человек в 2012 г., 338 — в 2013 г., 192 — за 5 месяцев текущего года). Около четверти больных составляют мужчины, 3/4 — женщины, что приблизительно совпадает со структурой пациентов, проходящих лечение в клинике. Соотношение пациентов с СД 1-го и 2-го типа составляет приблизительно 1 : 2 соответственно.

В обучении больных используется преимущественно групповой метод. При этом пациенты с СД 1-го и 2-го типа проходят обучение совместно, что обусловлено установленными в настоящее время сроками пребывания больных в стационаре и невозможностью в отсутствие специального штата сотрудников обеспечить раздельное проведение занятий.

Наряду с лекционным материалом нами используются интерактивные карты (Healthy Interactions Inc.). Преимуществом последнего метода является то, что люди для эффективного обучения должны вовлекаться в процесс, не только прослушивая теоретическую информацию, но и видя, обсуждая и выполняя практические действия. Общение с другими людьми, находящимися в похожей ситуации, имеет огромное значение в восприятии себя как человека с СД и выработке мотивации к изменению образа жизни. Кроме того, при методе обучения посредством лекций пациенты слушают лекционный материал, задают вопросы персоналу, но в результате зачастую действуют в соответствии со своими собственными умозаключениями и представлениями. Использование интерактивных карт способствует вовлечению пациентов в диалог, позволяет обсудить различные жизненные ситуации, узнать мнение и опыт других людей, разрешить спорные моменты, неизбежно возникающие при обсуждении животрепещущих тем. Именно так проявляется и работает принцип обратной связи, необходимый для усвоения полученных знаний.

Результатом 13-летнего опыта явились разработка и внедрение системы структурированного обучения. Последняя включает цикл из 12 лекций, посвященных различным аспектам самоконтроля заболевания [11]. Наибольший интерес вызывают у слушателей школы занятия, посвященные питанию при СД, подсчету хлебных единиц. К сожалению, это имеет и отрицательную сторону: посетив занятие по данной теме, пациенты игнорируют другие.

Внедрена в систему обучения возможность посещения занятий больных совместно с родными. Указанное особо важно для молодых лиц и пациентов пожилого возраста с вновь установленным диагнозом.

При проведении занятий нами было отмечено, что у больных, уже посещавших ранее школу самоконтроля, выработана более активная мотивация к обучению, чем у больных, ранее не проходивших обучение. Присутствие в палате хотя бы одного такого пациента способствует увеличению количества слушателей школы самоконтроля, поскольку ранее обученный пациент мотивирует других людей на посещение занятий.

Выводы

1. Несмотря на общепринятую точку зрения на дифференцированное обучение больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, сегодняшние реалии (небольшой койко-день при стационарном лечении, отсутствие специального штата сотрудников школы самоконтроля в большинстве специализированных эндокринологических учреждений) позволяют вести занятия преимущественно в смешанных группах.

2. Программа обучения должна быть структурирована и включать основные вопросы самоконтроля. Нацеливание врачами-эндокринологами больных только на прослушивание определенных тем, в частности о питании, недопустимо.

3. Обучение должно проводиться в виде диалога с возможностью задать вопрос больным в любой момент изложения материала.

4. Больные должны принимать активное участие в процессе обучения. Усвоению теоретического материала способствует обсуждение больными ситуационных задач из личного опыта.

5. Пациенты, которые прошли обучение в школах самоконтроля, более привержены лечению, что способствует оптимизации компенсации сахарного диабета.

6. Для больных с впервые выявленным сахарным диабетом целесообразно посещение школы самоконтроля вместе с близкими.