Международный эндокринологический журнал 6 (62) 2014

Статья опубликована на с. 46-48

Вступ

Одним з найважливіших критеріїв стосовно ймовірності загоєння виразок та ран у випадку синдрому діабетичної стопи (СДС) є ступінь кровопостачання нижніх кінцівок [1, 2]. Доведено, що покращення кровопостачання сприяє статистичному пришвидшенню загоєння. Тому за ішемічної або нейроішемічної форми СДС визначення ступеня ішемії має першочергове значення [1–3]. Проте добір схем лікування безпосередньо залежить насамперед від ступеня ішемії. Відомо, що класифікацією СДС за Фонтейном користуватися недоцільно через її суб’єктивний характер, а наявність діабетичної периферичної нейропатії призводить до гіпердіагностування (за больової форми нейропатії) або гіподіагностування (за безбольової форми). Відповідно до класифікації PEDIS [6], градація ішемії ґрунтується на класифікації TASK, розробленій судинними хірургами, в якій критична ішемія визначається за парціального тиску кисню (ТсРО₂), нижчого від 30 мм рт.ст. [7].

У той же час у практичній діяльності звертає на себе увагу той факт, що реальні цифри, за яких настає критична ішемія, нижчі за показники, які були виставлені згідно з класифікацією TASK пацiєнтам з обструктивними захворюваннями судин нижніх кінцівок.

Тому метою даного дослідження було визначення межі критичної ішемії у хворих на цукровий діабет.

Матеріал і методи

До дослідження був залучений 201 хворий. Серед них було 159 пацієнтів, які на момент госпіталізації або першого обстеження мали ТсРО₂, нижчий від 30 мм рт.ст. (дослідницька група), і перебували під спостереженням щонайменше три роки, та 42 пацієнти з ТсРО₂ понад 30 мм рт.ст. (група контролю). Спостереження тривало аналогічно — не менше трьох років. Алгоритм дослідження був таким. Хворих з дослідницької групи розподілили на підгрупи відповідно до ТсРО₂ на початок дослідження. Результат спостереження стратифікували за такими критеріями: 1) проведення хворому ампутації; 2) проведення високої ампутації; 3) смертність. Отримані результати порівнювали як між собою, так і з групою контролю.

Інформацію відстежували за записами в амбулаторних картах, картах стаціонарних хворих і за інформацією від хворих, їх родичів та/або лікарів за місцем проживання. Слід відзначити, що дані стосовно ампутацій були відносно повними, оскільки хворі і після них зверталися до клініки, а смерть пацієнта ми фіксували лише після підтвердження факту та дати.

Для аналізу використовували регресію Кокса. Цей аналіз відносять до статистики виживання, що застосовується для когортних досліджень. Принцип полягає у визначенні середнього періоду, коли відбудеться та чи інша подія. Результат отримується у вигляді графіка, який будується за допомогою таблиць Каплана — Мейєра. На відміну від регресійних методів цей результат не може враховувати вплив інших чинників і є чистою констатацією, наприклад «через 3 роки 72 % хворих живі». Ми не проводили стандартизації, тому графіки цілком відповідають ризикам [8].

Черезшкірне дослідження TcPO₂ у тканинах нижніх кінцівок ми розглядали як базове. TcPO₂ виступає як інтегральний показник стану судинної системи і характеризує прохідність як магістральних, так і дрібних судин. Дослідження виконували на триканальній модифікації апарата ТСМ-400 («Радіометер», Данія).

Результати та їх обговорення

На рис. 1 наведено кількість пацієнтів без ампутацій у динаміці спостереження.

Як видно з рис. 1, існує вірогідна різниця у виживанні пацієнтів між групами з ТсРО₂ < 14 мм рт.ст. та з ТсРО₂ 14–19 мм рт.ст. (р < 0,001), а також між групою з ТсРО₂ 14–19 мм рт.ст. та з ТсРО₂ 20–25 і 20–30 мм рт.ст. (р = 0,024 і р < 0,001 відповідно). Показники груп з ТсРО₂ 20–30 і 25–30 мм рт.ст. не різняться між собою (р = 0,323). Ризик ампутацій у групі ТсРО₂ у групі з ТсРО₂ < 14 мм рт.ст. виявився у 7,401 раза вищим, ніж у групі з ТсРО₂ 20–30 мм рт.ст. Різниця між групою контролю та групою, в якiй ТсРО₂ був у межах 20–30 мм рт ст., невірогідна (р = 0,873).

Статистична картина високих ампутацій є більш наочною порівняно з такою загальної кількості ампутацій, проте є суттєва відмінність — кількість пацієнтів без високих ампутацій у групі з ТсРО₂ > 30 мм рт.ст. статистично не відрізняється від такої у групі з ТсРО₂ 20–30 мм рт.ст. (р = 0,533) та у групі з ТсРО₂ 14–19 мм рт.ст. (р = 0,063), хоча в останньому випадку є виражена тенденція до різниці. Дані наведено на рис. 2.

Ризик високих ампутацій у групі з ТсРО₂ < 14 мм рт.ст. виявився у 18 разів вищим, у групі з ТсРО₂ 14–19 мм рт.ст. — у 6,51 раза вищим, у групі з ТсРО₂ 20–30 мм рт.ст. — у 1,41 раза вищим порівняно з таким у групі з ТсРО₂ > 30 мм рт.ст.

Дуже важливим показником є рівень смертності серед пацієнтів. Критична ішемія нижніх кінцівок є віддзеркаленням стану всіх судин хворого. Визначено статистично вірогідну різницю показника між групами з високим рівнем ТсРО₂ (20–30 і > 30 мм рт.ст.) та групами з меншим ТсРО₂ 14–19 і < 14 мм рт.ст. (р = 0,031 і р = 0,039 відповідно). Не виявлено статистичної різниці у показниках між двома групами з високим ТсРО₂ (р = 0,144) і двома групами з низьким ТсРО₂ (р = 0,759). Ці дані наведені на рис. 3.

Смертність хворих із ТсРО₂ < 14 мм рт.ст. була у 3,48 раза, а у групі з ТсРО₂ 14–19 мм рт.ст. — у 3,18 раза вищою, ніж у групах, в яких ТсРО₂ перевищував 20 мм рт.ст. Проте різниця у смертності насправді може бути значно більшою, адже до числа померлих пацієнтів не зараховували осіб, які не являлися на прийом протягом тривалого часу, попри регулярні попередні візити, але документального підтвердження факту їх смерті ми не мали.

Отримані дані однозначно свідчать про необхідність диференційованого підходу до лікування хворих із критичною ішемією. Пацієнти навіть із порівняно низькими показниками ТсРО₂ (у межах 30–20 мм рт.ст.) мають досить добрий прогноз як щодо ймовірності уникнення ампутації, так і щодо виживання, і дані в цій групі статистично не різняться з групою контролю, тобто з групою, де не було критичної ішемії. Це, можливо, пов’язано з тим, що ішемія у таких хворих розвивається протягом тривалого часу без гострої обтурації магістральних судин і тканини встигають адаптуватися. Для з’ясування цього припущення необхідно проведення спеціального дослідження (бажано багатоцентрового) з великою кількістю пацієнтів, із забезпеченням можливості розподілу хворих на групи з різницею в показниках ТсРО₂ у 2 мм рт.ст. для визначення точної, статистично обґрунтованої межі критичної ішемії.

Висновки

1. Нами виявлено чіткі критерії для визначення критичної ішемії, а саме загрозу для життя та ризик ампутацій, зокрема високих.

2. Умовною межею критичної ішемії стосовно ризику високих ампутацій можна вважати рівень ТсРО₂ 14 мм рт.ст. За такого рівня ризик ампутації є статистично вищим. Ризик низьких ампутацій у хворих зростає за ТсРО₂ < 20 мм рт.ст.

3. Встановлено, що смертність є статистично вищою серед хворих із ТсРО₂ < 20 мм рт.ст.

4. Вважаємо за доцільне переглянути межу критичної ішемії до рівня ТсРО₂ в 20 мм рт.ст.

5. Визначення агресивності та травматичності лікування необхідно зіставляти з самого початку з ризиками для пацієнта.