Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (15) 2014

Статья опубликована на с. 54-58

Остеоартрит (ОА) по праву считается наиболее распространенным хроническим ревматическим заболеванием. Его распространенность увеличивается в связи с постарением населения и высокой частотой ожирения в популяции. Предполагается, что количество больных ОА в ближайшие годы во много раз увеличится из-за общей тенденции к постарению населения, поэтому проблема оказания помощи больным ОА с целью предупреждения прогрессирования заболевания остается актуальной [5]. В последние годы ОА уделяется все более пристальное внимание из-за обнаружения сложных и разнообразных механизмов его развития, возрастания частоты встречаемости, высокой инвалидизации [3].

Сегодня специалисты все чаще уделяют внимание суставу не как совокупности костных суставных поверхностей, хрящевых структур, синовиальной жидкости, суставной капсулы и периартикулярного аппарата, а как единому органу с присущими ему воспалительными, нейротрофическими, иммунными, метаболическими и функциональными составляющими. Именно поэтому на современном этапе ОА рассматривается как органное заболевание, а с учетом поражения различных суставных групп — как полиорганное [7].

Изменения при ОА отмечаются в интра- и параартикулярных связках, сухожилиях в виде лигаментитов, теносиновитов, энтезитов; в виде гипо– и атрофий параартикулярных мышц; бурситов околосуставных сумок; в субхондральной костной ткани в виде остеосклероза, нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, формирования краевых остеофитов, хорошо видимых при рентгенологическом исследовании, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвуковом исследовании (УЗИ) суставов [4]. Параартикулярные мышечные структуры страдают как от реактивного воспаления, развивающегося в суставах, так и от нарушения кинематических функций больного сустава. При этом мышечный аппарат берет на себя повышенную механическую нагрузку, которая в конечном итоге приводит к дистрофическим и гипотрофическим процессам в мышцах. При ОА страдают структуры неиннервированного хряща, высокоиннервированные компоненты сустава в виде прилегающей к суставу надкостницы и многие другие. Многообразный характер боли при ОА позволяет заподозрить значимую роль нервной системы как в поддержании воспаления и дегенерации суставных тканей, так и в формировании болевого синдрома [3].

В то же время ОА не является уникальным заболеванием, но представляет собой гетерогенную группу с различными клинико-патогенетическими фенотипами, которые постоянно изменяются, гетерогенно и независимо прогрессируют, что в конечном итоге приводит к общим клиническим проявлениям [8]. Традиционно акцентируется, что остеоартрит — это группа патогенетически близких заболеваний, но таких, что имеют различную этиологию, однако приводят к однотипным биохимическим и клиническим последствиям, характеризуются прогрессирующей потерей гиалинового хряща и патологическим ремоделированием субхондральной кости. Сегодня выделены факторы риска возникновения и прогрессирования ОА, которые отличаются в зависимости от локализации патологического процесса. Эти факторы риска обобщены в табл. 1.

В то же время действующие факторы риска формируют определенные фенотипы течения ОА, которые отличаются патогенетическими процессами и клиническими проявлениями. Наиболее распространенными фенотипическими вариантами ОА являются возрастассоциированный вариант, эстрогензависимый, генетически детерминированный и посттравматический [7]. Выделяют также кристаллиндуцированный ОА (вследствие отложения кристаллов урата натрия, пирофосфата кальция дигидрата и вторичного повреждения структур сустава), метаболический (связанный с метаболическим синдромом и низкоуровневым воспалением), другие. Возрастассоциированный вариант связан с повреждением хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, уменьшением толщины и плотности субхондральной кости, саркопенией и снижением репаративной способности хряща, жесткостью сухожилий, повышением нестабильности суставов с возрастом.

Наличие генов предрасположенности к ОА, низкой костной массы и формы скелета лежит в основе генетически детерминированного варианта ОА. Кроме того, определенные гены детерминируют объем хряща и степень прогрессии ОА. Общеизвестно, что снижение уровня эстрогенов вследствие менопаузы обусловливает высокий костный обмен в субхондральной кости, снижение костной массы, уменьшение мышечной массы, силы и функциональных возможностей, повреждение хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса. Дефицит эстрогенов способствует повышению нестабильности суставов, а также увеличению массы тела, а повышенная жировая масса ассоциируется с высоким уровнем адипокинов.

Схематически фенотипические варианты ОА представлены на рис. 1.

Клиническое выражение определенного фенотипа зависит от основного базового патогенетического пути и преобладающего поражения определенной суставной ткани в данный момент, а также от варианта ОА (генерализованный или локализованный), степени прогрессирования, фенотипа болевого синдрома [7]. Кроме того, ОА необходимо рассматривать как коморбидное заболевание, наиболее часто сочетающееся с сердечно-сосудистой патологией, ожирением, сахарным диабетом, остеопорозом и др. Эти сопутствующие заболевания не являются исключительными и характерными только для ОА, однако они могут возникнуть у одного и того же пациента одновременно, значительно модулируя течение и прогрессирование ОА.

Определенные патологические процессы, поражение отдельных суставных тканей, обострение сопутствующих заболеваний могут доминировать на определенном этапе течения ОА, могут пересекаться, сочетаться, создавая индивидуальный фенотипический вариант течения ОА у конкретного пациента.

Гетерогенность ОА проявляется и в преимущественной локализации патологического процесса. При этом заболевании поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей, первые запястно-пястные, коленные, тазобедренные и межпозвоночные (фасеточные) суставы.

Главной целью попыток выделить фенотипические варианты течения ОА является прежде всего индивидуализация лечения ОА, так как различные патогенетически-клинические фенотипы ОА требуют различных терапевтических стратегий. Во многом они являются общими, однако на ранних стадиях возникновения и прогрессирования ОА они могут существенно отличаться друг от друга. Так, согласно другим исследованиям [11], было выделено еще несколько фенотипов ОА коленного сустава на основе 4 клинически значимых характеристик: рентгенографический ОА, мышечная сила, индекс массы тела, наличие и выраженность депрессии. Таким образом, выделено 5 клинических фенотипов:

1. Фенотип с минимальным поражением суставов.

2. Фенотип с сильными мышцами.

3. Фенотип без ожирения и со слабыми мышцами.

4. Фенотип с ожирением и слабыми мышцами.

5. Депрессивный фенотип.

Эта классификация пяти фенотипов уменьшает неоднородность ОА коленного сустава в популяции и позволяет персонифицировать немедикаментозное и медикаментозное воздействие. Общеизвестно, что именно состояние мышц, количество пораженных суставов, наличие структурных повреждений, повышенная масса тела и депрессия являются важными факторами, определяющими прогноз и эффективность лечения ОА. В данных фенотипах могут быть представлены различные патофизиологические и этиологические подтипы ОА. В минимальном фенотипе заболеваний суставов структурные изменения вряд ли присутствуют, симптомы обычно нерезко выражены и быстро регрессирует. Сильный мышечный фенотип может быть характерным для пациентов с посттравматическим ОА и тяжелыми рентгенологическими проявлениями, однако эти пациенты физически активны, так как сохраняется достаточная мышечная сила. Авторы подчеркивают, что именно при этом фенотипе чаще всего применялись артроскопические методы лечения (56 % пациентов по сравнению с другими фенотипами — 22–36 %; P < 0,05). Выделяют также два слабомышечных фенотипа — с ожирением и без ожирения. Фенотип без ожирения и со слабыми мышцами чаще всего свойственен пациентам старших возрастных групп и может представлять вариант возрастзависимого фенотипа ОА. Он ассоциируется с саркопенией, остеопорозом, высокой склонностью к падениям и требует совершенно других подходов к лечению, чем предыдущие фенотипы. В основе формирования фенотипа с ожирением и слабыми мышцами может лежать нарушение биомеханики сустава, вызванное постоянной перегрузкой сустава вследствие повышенной массы тела. Кроме того, метаболические нарушения, связанные с ожирением, способны формировать подтип с низкоуровневым воспалением и высокой коморбидностью. Пациенты депрессивного фенотипа демонстрируют высокий уровень болевого синдрома, высокий процент нейропатического компонента болевого синдрома, нередко извращенную нервную сенситизацию, что приводит к резкому ограничению физической активности и нередко — к низкой приверженности к лечению. Данный фенотип может представлять подтип ОА коленного сустава, при котором депрессия привела к более активному привлечению бользависимых стимулов, повышению сенсибилизации центральной нервной системы к болевым раздражителям и отсутствию физической активности.

Выделение дифференциальных отличий клинических фенотипов подчеркивает и возможно различные клинические исходы. Наличие только одного фактора риска обусловливает незначительную прогрессию и функциональные нарушения. Множественные факторы риска (ожирение, мышечная слабость, структурные нарушения) приводят к более выраженной клинической картине и значительным функциональным ограничениям. Психосоциальные факторы также оказывают значительное воздействие на клинический исход ОА коленного сустава (депрессивный фенотип). Каждый из представленных фенотипов поможет в выборе правильной тактики лечения ОА, учитывая значительную гетерогенность данного заболевания. Например, у пациентов с депрессивным фенотипом могут иметь эффект сочетание образовательной программы, когнитивно-поведенческой терапии, индивидуальные занятия лечебной физкультурой, а также применение антидепрессантов. У пациентов с ожирением и низкой мышечной силой, возможно, потребуется вмешательство, что фокусируется на программах снижения массы тела и укрепления мышц. Одновременно для лиц без ожирения и со слабомышечным фенотипом достаточно будет только упражнений для укрепления мышц. Большинство же лиц с сильным мышечным фенотипом вряд ли выиграют от лечебной физкультуры.

По мере развития научных знаний о сущности патогенетических процессов, происходящих в суставных тканях при ОА, существенно меняются взгляды на механизмы развития и прогрессирования болезни, рождаются новые гипотезы, а также происходит патоморфоз названий заболевания. Так, в последнее время все чаще звучат рекомендации относительно изменения названия болезни — остеоартроз или остеоартрит [2, 3, 4, 8, 13, 14]?

Согласно парадигме 80-х годов прошлого столетия, остеоартроз рассматривали как болезнь изнашивания тканей (wear and tear), то есть как дегенеративное заболевание, при котором происходит замедление репаративных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе [7]. Эта парадигма базировалась на наблюдениях и экспериментальных данных того времени, что хондроциты имеют низкую метаболическую активность и не способны восстановить поврежденный хрящ. Вследствие отсутствия васкуляризации хрящ также не может ответить на раздражающие или повреждающие стимулы обычной воспалительной реакцией. Поэтому ранее заболевание расценивалось как стигма старения организма в целом и сопутствующей этому процессу дегенерации суставных структур в частности. Эти воззрения легли в основу одного из определений остеоартроза: остеоартроз относится к группе первично невоспалительных заболеваний суставов различной этиологии и может рассматриваться как анатомо-клинический синдром, который характеризуется болью механического типа у лиц старше 45 лет с соответствующими рентгенологическими данными [1, 2]. Поэтому термин «остеоартроз» соответствовал старым представлениям об этом заболевании.

По мере изучения патогенеза заболевания, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что оно характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость. Открытие того факта, что многочисленные растворимые медиаторы (цитокины, хемокины, простагландины) способны увеличивать продукцию металлопротеиназ хондроцитами, обусловило первые шаги в создании воспалительной парадигмы ОА [9, 10].

Таким образом, результаты последних исследований свидетельствуют, что остеоартрит необходимо рассматривать скорее не как дегенеративный процесс, а как анормальное ремоделирование тканей сустава (костной, хрящевой, синовиальной, соединительнотканной), что определяется провоспалительными медиаторами, источником которых могут быть суставной хрящ, синовиальная оболочка и субхондральная кость [13]. Интересно, что источник и тип медиаторов воспаления могут отличаться при различных фенотипах ОА.

Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно–резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща. Синовиальные макрофаги продуцируют катаболические и провоспалительные медиаторы, в результате чего нарушается баланс репарации и деградации хряща с преобладанием последней. Два основных цитокина вовлечены в патологический процесс при ОА: интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли a, которые продуцируются активированными синовиоцитами, мононуклеарами. При ОА вырабатывается недостаточно антагониста ИЛ-1, чтобы купировать провоспалительный цитокин. Синовия также продуцирует повышенное количество ИЛ-6, ИЛ-10, гранулоцит-макрофаг-костимулирующего фактора, а также хемокины ИЛ-8, молекулы сосудистой и межклеточной адгезии. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом.

Исследования последних лет в области ОА позволили изменить отношение к этому заболеванию, которое долгое время считалось «Золушкой ревматологии» [4], так как не уделялось должного внимания этиопатогенетическим механизмам развития данного страдания, а следовательно, не разрабатывались новые методы лечения и диагностики. Недопонимание многих существенных моментов ОА сказывалось, в частности, на том, что в настоящее время одна и та же болезнь называется то остеоартрозом, то остеоартритом. Полученные доказательства достоверно указывают на роль воспаления и провоспалительных медиаторов в патологическом ремоделировании суставного хряща и субхондральной кости, что позволяет обоснованно употреблять термин «остеоартрит», а термин «остеоартроз» останется частным понятием, отражающим конечные морфологические дегенеративно-деструктивные итоги в суставе при ОА [3].