Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (15) 2014

Статья опубликована на с. 62-65

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки).

Медико-социальное значение

Остеоартроз — наиболее распространенная форма суставной патологии. Рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80 % — старше 75 лет. 11 % населения старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) остеоартроз коленных суставов. В США среди лиц старше 30 лет симптоматический остеоартроз коленных суставов встречается приблизительно у 6 %, а тазобедренного сустава — приблизительно у 3 %.

Остеоартроз обусловливает множество проблем, связанных с ходьбой и подъемом по лестнице. Это наиболее частая причина эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Распространенность заболевания изучена при проведении эпидемиологических исследований. Частота остеоартроза увеличивается с возрастом, при этом очевидны половые различия. До 50-летнего возраста распространенность остеоартроза в большинстве случаев выше у мужчин по сравнению с женщинами. После 50 лет остеоартроз коленных суставов, суставов кисти и стопы чаще наблюдается у женщин. В популяционных исследованиях частота и распространенность заболевания повышаются в 2–10 раз за период от 30 до 65 лет и продолжают увеличиваться с возрастом.

Остеоартроз встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, у молодых лиц может развиваться после травм суставов, воспалительных процессов, на фоне врожденной патологии опорно-двигательного аппарата. В большинстве исследований частота остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроз) более чем в 2 раза выше у мужчин, при этом женщины чаще страдают остеоартрозом коленного сустава (гонаpтроз). Остеоартроз не влияет на жизненный прогноз, однако является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов.

Механизмы развития остеоартроза

Остеоартроз может быть диагностирован на основании клинических симптомов или патологических проявлений заболевания. Патологический процесс при остеоартрозе включает фокальную и прогрессивную потерю гиалинового суставного хряща с сопутствующими изменениями в субхондральной кости, развитие краевых разрастаний (остеофитов) и утолщение замыкательной костной пластинки (субхондральный склероз). Поражаются также структуры мягких тканей в суставе и вокруг него. Они включают синовиальную оболочку, где могут наблюдаться умеренные воспалительные инфильтраты, часто — мышцы и связки, которые становятся слабыми. Часто лица с рентгенологическими признаками остеоартроза не имеют никаких клинических признаков заболевания.

Различают две основные формы остеоартроза: первичный, или идиопатический остеоартроз, этиология которого неизвестна, и вторичный, обусловленный нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалительные заболевания, травмы, врожденные или приобретенные анатомические деформации, метаболические сдвиги и др.).

В развитии остеоартроза принимают участие многие факторы, при этом одни играют ведущую роль (физические нагрузки, микротравмы, гипоксия и ишемия), а другие — предрасполагающую (гормональные, метаболические, инфекционно-аллергические факторы, возраст, гиподинамия).

Основу поражения при остеоартрозе составляют изменения в хрящевой ткани, важнейшая функция которой — адаптация сустава к механической нагрузке. При остеоартрозе происходит дегенерация и гибель хондроцитов, деполимеризация основного вещества, редуцируемого ими, снижается количество гликозаминогликанов. Потеря протеогликанов ведет к уменьшению прочности хряща и его дегенерации. Ответная реакция костной ткани выражается в ее разрастании и образовании остеофитов.

Клинические проявления остеоартроза

Основные клинические симптомы остеоартроза — боли и деформация суставов, приводящие к нарушению их функции. Боли возникают при нагрузке на больной сустав и при ходьбе, а уменьшаются в покое. Характерны вечерние и ночные боли после дневной нагрузки. Иногда боли в суставах усиливаются под влиянием метеорологических факторов (низкой температуры, высокой влажности и атмосферного давления и др.), вызывающих увеличение давления в полости сустава. Скованность при остеоартрозе длится до 30 мин в отличие от ревматоидного артрита (более 1 часа).

По течению остеоартроз подразделяют на медленно– и быстропрогрессирующий. Остеоартроз может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение остеоартроза характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией.

При осмотре пациента выясняют причины заболевания и наличие факторов риска развития и прогрессирования патологического процесса. Обследование позволяет выявить деформации сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушения походки, ее особенности, способность передвигаться самостоятельно или с использованием дополнительных средств (трость, костыли), а также сравнить передвижение пациента по ровной поверхности и по лестнице (вверх и вниз). При осмотре определяют локализацию боли, наличие синовита, свободных внутрисуставных тел, выявляют повреждения менисков, измеряют объем движения в суставе, величину сгибательной и разгибательной контрактур.

Характерно также образование узелков в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, однако могут возникать при развитии вторичного синовита.

Лечение остеоартроза

Согласно современной классификации препараты, используемые в лечении остеоартроза, подразделяют на следующие группы:

1. Симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы остеоартроза (боль, воспаление и др.).

2. Модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, Пиаскледин, диацереин, гиалуроновая кислота), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими препаратами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.

Новым для Украины структурно-модифицирующим препаратом, который входит как в европейские, так и в международные рекомендации по лечению ОА (EULAR, OARSI), является Пиаскледин 300 (ASU).

В состав этого препарата входит комплекс неомыляемых фитостеролов и жирных кислот, полученный методом молекулярной дистилляции из экстрактов масел авокадо и сои. Препарат выпускается только Laboratories Expanscience (Франция) и не имеет аналогов в мире. Одним из основных механизмов действия Пиаскледина 300 является его влияние на экспрессию цитокинов [1]. Пиаскледин ингибирует ИЛ-1, предотвращая его повреждающее действие на хондроциты и синовиоциты, стимулирует синтез коллагена и протеогликанов. Он угнетает ИЛ-1β-cтимулированный синтез металлопротеазы (МП) (коллагеназы и стромелизина) хондроцитами, экспрессию ИЛ-6 и ИЛ-8, а также простагландина Е₂, что обусловливает как антикатаболическое действие на матрикс хряща, так и ингибицию вторичного воспаления в тканях сустава, а именно: в синовиальной оболочке, энтезах, субхондральной кости и непосредственно в гиалиновом хряще.

Однако помимо влияния на синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, простагландинов и активных форм кислорода, что свойственно также некоторым другим структурно-модифицирующим препаратам, Пиаскледин 300 имеет характерные фармакологические особенности. В частности, он повышает экспрессию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1), трансформирующего фактора роста β2 (TGF-β2), а также ингибитора плазминогена-1 (PAI-1) [2, 3]. Трансформирующие факторы роста являются цитокинами, которые синтезируются хондроцитами и остеобластами. Они активно влияют на синтез макромолекул межклеточного вещества суставного хряща — протеогликанов и коллагена второго типа. С одной стороны, TGF-β обладает анаболическим эффектом и является одним из самых мощных стимуляторов синтеза матрикса суставного хряща, с другой — тормозит его деградацию, блокируя экспрессию тканевых и плазменных МП и угнетая экспрессию рецепторов, чувствительных к ИЛ-1. Что касается PAI-1, то он снижает продукцию плазминогена, который опосредованно принимает участие в повреждении хряща путем стимуляции металлопротеаз, а также путем прямого воздействия на хрящ посредством активации деградации протеогликанов.

Симптом- и структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина 300 подтвержден результатами многочисленных европейских плацебо–контролируемых исследований. Результаты некоторых из них представлены в данном обзоре.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном мультицентровом исследовании, включавшем 164 больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, назначалась стандартная доза препарата (300 мг/сут) [4]. Длительность терапии составляла 6 месяцев, затем больных наблюдали еще в течение двух месяцев. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение интенсивности боли в суставах более чем на 50 % от исходного уровня и функционального индекса Лекена (в 1,58 и 1,42 раза соответственно) даже после прекращения приема Пиаскледина, что свидетельствует о высоком уровне эффективности лечения (рис. 1). Отмечалось также достоверное улучшение общей оценки пациентами своего состояния.

57 % больных основной группы смогли отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи со значительным уменьшением интенсивности болей в суставах или их полным прекращением. Достигнутая положительная динамика основных клинических показателей заболевания сохранялась в течение изучаемого 2-месячного периода наблюдения, что подтверждает наличие у Пиаскледина 300 последействия и кумулятивных свойств.

Аналогичный симптом-модифицирующий эффект был получен и в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по оценке эффективности и безопасности приема Пиаскледина [5], включавшем 164 пациента с ОА коленных и тазобедренных суставов. В течение 3 месяцев больные с умеренными или сильными болями получали Пиаскледин 300 мг/сутки или плацебо. Основным критерием оценки эффективности препарата являлась потребность в НПВС: в интервале между 60-м и 90-м днями терапии она была достоверно меньше в группе Пиаскледина (43,4 % vs 69,7 % в группе плацебо; р < 0,001). Кроме этого, кумулятивная доза НПВС, используемая пациентами в интервале между 45-м и 90-м днями лечения, была также достоверно ниже в группе Пиаскледина (р < 0,01) (табл. 1).

Структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина 300 отчетливо продемонстрировали результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования [6], которое полностью соответствовало строгим требованиям, предъявляемым к таким работам. В исследование были включены 163 больных с одно- или двусторонним коксартрозом I–III cтадии по Kellgren-Lawrence. У всех больных была постоянная боль в тазобедренных суставах на протяжении минимум 6 месяцев и альгофункциональный индекс Лекена 1–4. Основным критерием включения являлось сужение щели тазобедренных суставов по данным рентгенографии. Все больные были разделены на две группы. Больные первой группы, которая включала 85 пациентов, принимали 300 мг/сутки Пиаскледина на протяжении всего периода исследования, а остальные 78 пациентов составили контрольную группу и принимали плацебо. Больные как основной, так и контрольной группы могли использовать НПВП по собственному усмотрению при наличии болей в суставах. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, весу, росту, стадии ОА, длительности заболевания, индексу Лекена, выраженности спонтанной боли. В обеих группах в целом не было выявлено существенного различия в динамике сужения суставной щели — наиболее важного показателя структурно-модифицирующей активности изучаемого препарата. Однако у больных с исходной шириной суставной щели менее 2,45 мм на фоне лечения Пиаскледином наблюдалось в 2 раза менее выраженное дальнейшее ее сужение по сравнению с группой контроля (0,24  и 0,47 мм соответственно) (рис. 2).

В 2009 г. проф. Maheu и соавт. представили результаты нового исследования по структурно-модифицирующему действию Пиаскледина у 345 больных коксартрозом [7]. Пациенты были стратифицированы по тяжести коксартроза (ширина суставной щели < 2,5 мм или > 2,5 мм) и рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала 300 мг Пиаскледина (166 больных), а другая — плацебо (179 больных) в течение 3 лет. И хотя различие в сужении суставной щели за 3 года между группами Пиаскледина и плацебо оказалось статистически недостоверным (–0,64 и –0,67 мм соответственно; р = 0,72), больных с прогрессированием ОА в группе Пиаскледина было на 20 % меньше, чем в группе плацебо (р = 0,039), что свидетельствует о наличии у препарата структурно-модифицирующих свойств.

В 2009 году был проведен метаанализ данных 4 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 664 пациента, где был продемонстрирован высокий уровень эффективности и безопасности применения Пиаскледина в течение 2 лет [8]. Частота нежелательных явлений колебалась от 9 до 15 %. Только 13 из 664 пациентов прекратили лечение в связи с нежелательными явлениями, что составляет всего 3 %, которые, скорее всего, были связаны с приемом НПВП.

Пиаскледин 300 представлен в 53 странах мира, более 20 лет не имеет аналогов и на данное время во Франции является наиболее назначаемым препаратом из группы SYSADOA.

Исходя из представленных данных, можно сделать следующие выводы.

Пиаскледин 300 — оригинальный европейский препарат с уникальным составом — комплекс неомыляемых фитостеролов и жирных кислот, который воздействует на механизмы, лежащие в основе нарушений метаболизма хряща при ОА: стимулирует синтез протеогликанов и коллагена, способствует восстановлению хрящевой ткани, уменьшает выработку металлопротеаз и коллагеназы.

Клинически Пиаскледин способствует значительному уменьшению болей в пораженных суставах, уменьшению синовита, снижению индекса тяжести гонартроза и коксартроза, а также уменьшению потребности в НПВП и сохранению функциональной активности пораженных суставов. Пиаскледин 300 замедляет прогрессирование остеоартроза, что значительно повышает качество жизни пациентов. Эти данные подтверждены многочисленными международными плацебо-контролированными исследованиями, полностью отвечающими современным требованиям, предъявляемым к лекарственным препаратам для лечения остеоартроза.

Особый механизм действия Пиаскледина 300, его высокая эффективность, удобство применения — 1 капсула в сутки — и хорошая переносимость позволяют рекомендовать этот препарат для лечения ОА как эффективное средство, обладающее симптом-модифицирующими и структурно-модифицирующими свойствами. Для получения максимального эффекта применяется в течение 3–6 месяцев по 1 капсуле в сутки до или во время еды.