Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (15) 2014

Статья опубликована на с. 66-69

Введение

Нарушения сна при ревматоидном артрите (РА) являются одними из наиболее распространенных и субъективно тяжело переживаемых расстройств [5, 11, 12]. Изначально считали, что в основе инсомний при РА лежат суставные боли и дискомфорт, однако в последние годы накапливаются данные о важной роли в патогенезе расстройств сна специфических иммунологических и нейроэндокринных нарушений [1, 8]. Актуальными факторами расстройств сна при РА, помимо интенсивности болей и активности воспалительного процесса, являются депрессивные и астенические расстройства, являющиеся самостоятельным фактором развития инсомний [9]. Нарушения сна существенно ухудшают качество жизни пациентов и осложняют течение болезни, поэтому поиск безопасных и эффективных методов их коррекции является одной из наиболее актуальных задач комплексного лечения РА [3]. В этом аспекте учеными обсуждается использование антидепрессантов в качестве вспомогательных средств для уменьшения боли и нормализации психоэмоциональной сферы [10]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют, по сравнению с другими антидепрессантами, более безопасный и благоприятный профиль переносимости [7]. В частности, пароксетин характеризуется низкой частотой побочных эффектов, хорошо переносится больными, оказывает незначительное седативное влияние, а также совместим с основными препаратами, используемыми в лечении РА.

С учетом этого целью работы было исследование особенностей нарушений сна у больных РА и оценка эффективности применения пароксетина для их коррекции.

Материалы и методы

Для анализа особенностей расстройств сна нами было обследовано 127 больных РА, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Винницкой областной клинической больницы им. Н.И. Пирогова с 2007 по 2012 год. Диагноз устанавливали в соответствии с классификационными критериями ACR (1987) и критериями EULAR/ACR (2010). Средний возраст обследованных составил 47,5 ± 11,7 года. Группа сравнения состояла из 71 практически здорового человека. Группы были сопоставимы по гендерным и возрастным характеристикам. Показатели клинического статуса больных РА представлены в табл. 1.

Исследование расстройств сна проводилось методом полуструктурированного клинического интервью с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) нарушений сна [12], анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна РАМН [2], индекса тяжести инсомнии (ИТИ) [6].

Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании и были проконсультированы психиатром. Для оценки эффективности предложенной схемы лечения пациенты были рандомизированы с использованием метода последовательных номеров в две группы: основную, численностью 63 человека, и контрольную, численностью 64 человека. Основу лечения пациентов обеих групп составляла схема, включающая прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов (эквивалент ≤ 10 мг преднизолона), базовую терапию (метотрексат, лефлуномид или сульфасалазин). Предложенная нами схема в основной группе была дополнена приемом пароксетина в дозе 20 мг один раз в сутки (утром) на протяжении 12 недель.

Сравнение показателей активности ревматоидного процесса, распространенности и характера расстройств сна и психологических особенностей в обеих группах до начала лечения выявило отсутствие значимых различий и подтвердило корректность рандомизации. Обследование пациентов основной и контрольной групп проводили по описанной выше схеме дважды: до начала лечения и спустя 12 недель после начала терапии.

Статистико-математический анализ данных проводили с использованием методов непараметрической статистики (точный критерий Фишера, тест х-квадрат Пирсона, тесты Манна — Уитни и Вилкоксона). Анализ степени сопряженности признаков проводился с помощью непараметрического метода ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

У больных РА выявлен широкий спектр расстройств сна. В структуре нарушений сна у больных РА преобладают плохое самочувствие после пробуждения (34,6 %) и ночные пробуждения (29,9 %), высока также распространенность нарушений засыпания (23,6 %) (рис. 1).

По данным самооценки нарушений сна, 51,2 % больных считают свой ночной сон недостаточным, тогда как среди здоровых таких 9,9 %.

Среднее значение по ВАШ сна у больных составило 47,5 ± 22,8 балла (медиана 50,0 балла, интерквартильный размах 28–64 балла), у здоровых — соответственно 9,7 ± 21,4 балла (медиана 0,0 балла, интерквартильный размах 0–3 балла) (р < 0,05).

Анализируя выраженность инсомнии с помощью шкалы субъективной оценки сна, установили, что у 83,5 % обследованных больных выявлены расстройства сна той или иной степени тяжести (у 57,5 % — незначительной степени, у 26 % — значительной). В противоположность этому у подавляющего большинства здоровых (80,3 %) не выявлено расстройств сна, у 15,5 % обнаружены незначительные расстройства, у 4,2 % — значительные. Среднее значение по шкале субъективных характеристик сна у больных составило 19,7 ± 1,6 балла, что достоверно ниже показателя здоровых лиц (22,2 ± 1,5 балла) (р < 0,05).

При анализе особенностей нарушений сна по шкале ИТИ обнаружено, что выраженные нарушения сна у больных РА встречаются в 6,8 раза чаще, чем у здоровых (48 против 7,1 %), умеренные и легкие нарушения — в 3,4 и 2,1 раза чаще, чем у здоровых (23,6 против 7 % и 11,8 против 5,6 % соответственно). Удельный вес пациентов с отсутствием нарушений сна составил 16,6 %, что в 4,8 раза меньше показателя контрольной группы. Среднее значение по шкале ИТИ у больных составило 2,3 ± 1,4 балла, что также достоверно ниже показателя здоровых лиц (4,4 ± 7,7 балла) (р < 0,05).

Установлены корреляционные связи между всеми показателями нарушений сна и клиническими особенностями РА. Высокая значимая корреляция (p < 0,01) установлена между показателями ВАШ нарушений сна и DAS₂₈ (r_S = 0,31), CDAI (r_S = 0,30), ЧБС (r_S = 0,25), ЧПС (r_S = 0,31), СОЭ (r_S = 0,31); между показателями шкалы субъективных характеристик сна РАМН и DAS₂₈ (r_S = –0,40), CDAI (r_S = –0,39), ВАШ боли (r_S = –0,31), ЧБС (r_S = –0,34), ЧПС (r_S = –0,35), СОЭ (r_S = –0,38); а также между показателями ИТИ и DAS₂₈ (r_S = 0,39), CDAI (r_S = 0,38), HAQ (r_S = 0,25), ВАШ боли (r_S = 0,30), ЧБС (r_S = 0,31), ЧПС (r_S = 0,34), СОЭ (r_S = 0,35). Значимая корреляция (р < 0,05) установлена между ВАШ нарушений сна и HAQ (r_S = 0,20), ВАШ боли (r_S = 0,19); между показателями шкалы субъективных характеристик сна РАМН и HAQ (r_S = –0,23).

Ранее нами было показано [4], что у больных РА в психоэмоциональной сфере происходят значительные изменения, характеризующиеся устойчивым состоянием психологического и соматического дискомфорта, тревожно-депрессивными расстройствами, ипохондрическими тенденциями, а также выраженными явлениями астенизации и невротизации.

Все вышесказанное указывает на необходимость выбора пути коррекции выявленных нарушений. Анализ результатов 12-недельной терапии больных РА в рамках контролируемого исследования показал наличие существенных отличий между группами с традиционным и предложенным лечением.

Динамика устранения расстройств сна с помощью схемы, включавшей пароксетин, была существенно лучше. При анализе эффективности лечения в плане оценки субъективных характеристик сна и ИТИ отмечено, что в группе больных, принимающих стандартное лечение, уменьшение удельного веса выраженной инсомнии оказалось статистически незначимым (р > 0,05). Однако предложенная нами схема с пароксетином показала высокую эффективность: частота выраженных нарушений сна сократилась в 6,5 раза, а количество пациентов с отсутствием инсомнии возросло в 5 раз и составило 71,4 % (р < 0,01). При сравнении выраженности нарушений сна после лечения в основной и контрольной группах была доказана эффективность включения в схемы лечения больных РА пароксетина (р < 0,01).

Высокая эффективность предложенной схемы лечения расстройств сна при РА была подтверждена и результатами исследования показателей ВАШ сна. Так, среднее значение оценки по ВАШ сна в процессе лечения по стандартной схеме уменьшилось несущественно: с 45,8 ± 22,3 балла до 44,2 ± 25,0 балла (р > 0,05). При этом среднее значение оценки по ВАШ сна в процессе лечения по схеме с пароксетином уменьшилось с 49,2 ± 23,5 балла до 26,4 ± 22,4 балла (р < 0,01).

Анализ динамики квартильных показателей по ВАШ сна в группах стандартной и предложенной терапии показал, что под влиянием пароксетина –25-й квартиль снизился с 29 до 13 мм, а 75-й — с 65 до 34 мм (рис. 2).

Приведенные данные указывают на показатель ВАШ сна в 64 мм (75-й квартиль) как на показатель, при достижении которого следует проводить коррекцию сна у больных РА.

Обсуждение

РА представляет собой тяжелую инвалидизирующую патологию, сопровождающуюся выраженными неприятными соматическими ощущениями боли и ограничениями подвижности в суставах. Психотравмирующий эффект болезненных соматических проявлений РА очевиден, и вполне закономерными в этой связи являются выявленные нами ранее глубокие нарушения психоэмоциональной сферы у больных, в частности, депрессивного и тревожно-депрессивного спектра [4].

Несмотря на появившиеся в последние годы единичные сообщения об эффективности применения психотропных средств в комплексном лечении РА, вопросы коррекции нарушений психоэмоционального состояния больных РА, в том числе и нормализации сна, остаются разработанными крайне недостаточно. Имеется положительный опыт использования мелатонина для коррекции сомнологических нарушений при РА [1]. Улучшение качества сна и облегчение тяжести инсомний под влиянием стандартной терапии, на наш взгляд, связано с уменьшением выраженности воспалительного процесса и ослаблением связанных с ним неприятных субъективных ощущений боли и соматического дискомфорта. Однако объем стандартных лечебных мероприятий при РА нельзя признать достаточным по отношению к устранению сомнологических нарушений, поскольку эффективность их невысока.

Введение в схему лечения пароксетина, обладающего выраженным анксиолитическим и мягким седативным действием, способно существенно улучшить психоэмоциональное состояние пациентов, способствовать уменьшению тревожности (в том числе и соматической) и значительной редукции частоты и тяжести инсомний. С учетом высокой ассоциированности с РА как расстройств сна, так и нарушений в психоэмоциональной сфере, которая была выявлена нами ранее, назначение пароксетина является патогенетически обоснованным и обеспечивает максимальную эффективность устранения сомнологических нарушений при РА.

В то же время считаем необходимым подчеркнуть, что назначению пароксетина, как и любого психотропного препарата, должно предшествовать тщательное клинико-психологическое и сомнологическое исследование с целью качественной и количественной оценки возможных нарушений и назначения соответствующего лечения.

Выводы

1. У 83,5 % больных РА выявлены нарушения сна той или иной степени выраженности; 51,2 % больных отмечают недостаточность ночного сна с преобладанием в структуре инсомнии плохого самочувствия после пробуждения (34,6 %), ночных пробуждений (29,9 %) и проблем с засыпанием (23,6 %).

2. Под влиянием лечения с пароксетином отмечается увеличение удельного веса больных РА с отсутствием нарушений сна в 5 раз (р < 0,01).

3. Больным с РА при выявлении у них нарушений сна по ВАШ на уровне 64 мм и выше в комплекс лечения следует включать пароксетин в суточной дозе 20 мг.