Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (15) 2014

Статья опубликована на с. 76-78

Вступ. За тяжкістю ураження суглобів ревматоїдний артрит (РА) не має собі рівних серед інших захворювань опорно-рухової системи. При цьому жінки хворіють у 2–4 рази частіше, ніж чоловіки. Поширеність ревматоїдного артриту серед жінок становить 0,2–0,4, а серед чоловіків — 0,1–0,2 випадку на 1000 населення на рік. Захворювання найбільш поширене в працездатному віці. Його пік припадає на 40–50 років. У чоловіків цей показник поступово збільшується, а після 70 років — зменшується. У жінок збільшення захворюваності на ревматоїдний артрит спостерігається після 30 років, досягаючи найбільших показників у 45–75 років [1].

У структурі ревматоїдного ураження суглобів на частку кульшових суглобів припадає від 29 до 50 % випадків, при цьому патологія, як правило, двобічна [2, 3]. Ураження колінних суглобів при ревматоїдному артриті відмічаються в 70 % випадках [4]. Ревматоїдне ураження суглобів має швидкий та агресивний перебіг, що спричиняє об’ємну деструкцію не тільки суглобових кінців, але й параартикулярних тканин внаслідок автоімунної агресії та запалення. Через 5–8 років понад 50 % хворих втрачають працездатність, а 10–12 % прикуті до ліжка та мають потребу в сторонньому догляді [3].

Близько 25 % хворих на ревматоїдний артрит мають одночасне ураження як кульшових, так і колінних суглобів, що має найгірший прогноз щодо подальшого розвитку захворювання та інвалідності хворих. Тому поки що немає чітких рішень, що робити з цими хворими, із яких суглобів починати ортопедичне лікування та яке саме ортопедичне лікування обрати при одночасному ураженні як кульшових, так і колінних суглобів на пізніх стадіях захворювання. Усе це обумовлює актуальність даного дослідження.

Мета дослідження — покращити результати ортопедичного лікування хворих на ревматоїдний артрит при одночасному ураженні кульшових та колінних суглобів на пізніх стадіях захворювання.

Матеріали та методи дослідження.  Під нашим спостереженням перебував 31 хворий на РА з ураженням кульшових та колінних суглобів, яким було виконано тотальне ендопротезування цих суглобів (у кожного хворого прооперовано щонайменше один кульшовий та один колінний суглоб). Вік хворих коливався від 18 до 72 років і в середньому становив 44 роки. Серед них було 5 чоловіків та 26 жінок. Цим хворим було виконано 85 оперативних втручань, 46 ендопротезувань кульшового суглоба та 39 — колінного суглоба. Було встановлено ендопротези кульшового суглоба із цементним типом фіксації — 18, безцементні — 25 та гібридний (комбінований) — 1. Колінні ендопротези у всіх випадках були із цементним типом фіксації.

В 11 випадках ендопротезувань хворі були з III стадією захворювання, тобто фіброзним або кістковим анкілозом суглоба. У всіх інших випадках — із II стадією, 3-ю фазою.

Результати та їх обговорення. Близько 20 років тому проф. С.І. Герасименко у своїх наукових дослідженнях біомеханічно визначив кульшовий суглоб як «ключ до нижньої кінцівки» у хворих на РА при одночасному ураженні великих суглобів нижньої кінцівки [5]. На сьогодні ми дотримуємося цього правила, тобто при одночасному ураженні кульшового та колінного суглоба у хворих на РА та при потребі їх хірургічного лікування на першому етапі лікування виконуємо ендопротезування кульшового суглоба. Другий етап лікування, тобто ендопротезування колінного суглоба, намагаємося виконати щонайшвидше, одразу після нормалізації лабораторних показників. У літературі зустрічається поняття «ефект ендопротезування». Тобто під час операції досягаються рекомендовані рухи в суглобі, й дуже важливо їх зберегти під час реабілітації в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. Але контрактура в суміжному суглобі обмежує рухи в оперованому суглобі та з часом призводить до рецидиву контрактури у ньому, що в цілому погіршує результати ортопедичного лікування.

Під час першого етапу лікування (ендопротезування кульшового суглоба) за наявністю згинальної контрактури в колінному суглобі понад 20° проводилась редресація та укладка кінцівки в етапних гіпсових пов’язках, за неможливості редресації накладали апарат Волкова — Оганесяна та розгинали колінний суглоб за його допомогою.

На думку зарубіжних практикуючих ортопедів, що займаються ендопротезуванням великих суглобів, анкілоз у суглобі є протипоказанням до ендопротезування. Це пов’язано з тим, що дуже рідко вдається досягти згинання понад 40–60° у суглобі та відновити силу м’язів. На нашу думку, з цим можна погодитись у випадку ураження одного суглоба, коли пересування в просторі можна компенсувати за рахунок рухів у інших суглобах. Але ревматоїдний артрит належить до системних захворювань, і ураження декількох суглобів та наявність анкілозу можуть призвести до переходу хворого в першу групу інвалідності, тобто він потребуватиме сторонньої допомоги в повсякденному житті. За нашими спостереженнями та на думку вже пролікованих нами хворих на РА, навіть при згинанні 40–60° в оперованому суглобі, що вважається в літературі незадовільним або умовно задовільним результатом ендопротезування якогось одного певного суглоба, за рахунок того, що хворий починає пересуватись самостійно, може ходити, вставати, сідати та лягати без сторонньої допомоги, що до цього він робити не міг, у цілому результати ортопедичного лікування можна вважати добрими, тобто оцінка результатів лікування одного суглоба та оцінка результатів лікування хворого в цілому за рахунок сумації об’єму рухів у кульшовому та колінному суглобах можуть значно відрізнятися.

Таким чином, як показали наші спостереження, щодо хворих на ревматоїдний артрит має існувати особливий підхід до ендопротезування кульшового та колінного суглоба при їх одночасному ураженні.

Вивчення віддалених результатів лікування в термін від 1 до 3 років показало, що у 25 хворих були добрі результати та в 6 — задовільні, незадовільних результатів не спостерігались. Задовільні результати були у хворих із III стадією захворювання.

Висновки

1. Наші спостереження показали, що при одночасному ураженні кульшового й колінного суглобів у хворих на ревматоїдний артрит ендопротезування слід розпочинати з кульшового суглоба.

2. При наявності згинальної контрактури в колінному суглобі необхідно одночасно розпочати заходи з її усунення шляхом редресації, накладання етапних гіпсових пов’язок чи апарата Волкова — Оганесяна, що є підготовкою до другого етапу лікування — тотального ендопротезування колінного суглоба.

3. Час між операціями кульшового та колінного суглоба має бути найкоротшим, але з урахуванням лабораторних показників, щоб не втратити «ефект ендопротезування».