Международный эндокринологический журнал 7 (63) 2014

Статья опубликована на с. 85-89

Сахарный диабет (CД) — важная медицинская и социальная проблема современного общества, что обусловлено значительным ростом распространенности этого заболевания. Значительный рост заболеваемости СД во всем мире стимулирует развитие современных медицинских технологий, способствующих увеличению продолжительности жизни пациентов с данной патологией. Другой стороной этого процесса является увеличение количества осложнений СД, ведущая роль которых принадлежит диабетической полинейропатии (ДПН).

Распространенность ДПН среди лиц, длительно страдающих сахарным диабетом, составляет около 50 % [1–3]. При этом примерно у половины пациентов с ДПН не отмечается явных симптомов, и только тщательное клиническое обследование позволяет установить диагноз. ДПН, особенно при наличии болевого синдрома, связана со значительным ухудшением качества жизни пациентов [3, 4].

ДПН определяется наличием симптомов поражения нервных волокон у лиц с СД при отсутствии других причин нейропатии. В настоящее время существует несколько видов классификаций ДПН. Одна из наиболее распространенных и часто применяемых — классификация, предложенная P.K. Thomas, которая включает три основные формы: острую, генерализованную симметричную полинейропатию и координационные, или мультифокальные, нейропатии [4].

Наиболее часто в клинической практике встречается дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия как один из вариантов генерализованной симметричной нейропатии.

Наиболее значимыми этиологическими факторами развития ДПН являются тяжесть и длительность СД, недостаточный гликемический контроль, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), возраст, курение, дислипидемия [5, 12].

Пусковым механизмом в развитии патогенеза ДПН считается поражение нервных волокон, возникающее вследствие токсического действия гипергликемии на метаболические процессы в них. Поражение миелиновой оболочки является причиной нарушения проведения возбуждения по нервному волокну [6, 7]. Все это приводит к снижению чувствительности дистальных отделов нижних конечностей, а также является одной из главных причин возникновения язвы стопы и последующей ампутации конечности [7, 8].

Доказано, что наличие диабетической нейропатии повышает риск ампутации в 1,7 раза, в сочетании с деформациями риск возрастает в 12 раз, а при наличии язв в анамнезе — в 36 раз [9, 10]. В целом диабетические язвы стоп в течение жизни развиваются у 15 % пациентов и наблюдаются у 6–20 % госпитализированных больных [13, 14].

Высокие цифры выявляемых осложнений ДПН связаны с недостаточным уровнем ранней диагностики и лечения таких пациентов. В клинической практике для выявления ДПН, наряду с оценкой жалоб и осмотром пациента, определяют следующие виды чувствительности: вибрационную, тактильную, температурную и болевую.

Ввиду того, что наиболее ранним и характерным проявлением ДПН является снижение порога вибрационной чувствительности (ПВЧ), целесообразно проводить его оценку ежегодно при помощи биотензиометра или градуированного камертона с частотой 128 Гц. Однако в отличие от камертона, который является качественным методом определения порога вибрационной чувствительности, биотензиометр относится к объективным количественным исследованиям чувствительности. Необходимо отметить, что существует возрастное увеличение порога вибрационной чувствительности, которое ни в коей мере не свидетельствует о развитии периферической нейропатии и не дает предпосылок к постановке диагноза ДПН у лиц с СД, однако является дополнительным фактором риска поражения стоп у данных пациентов [12].

D.V. Coppini и др. опубликовали данные о том, что такой диагностический параметр ДПН, как порог вибрационной чувствительности, может служить маркером повышения риска смертности у больных СД [9]. C.A. Abbott в своих работах показал, что повышенный порог вибрационной чувствительности (> 25 В) хотя бы на одной стопе в семь раз увеличивает риск развития язвы стопы по сравнению с теми пациентами, у которых ПВЧ < 15, что является одной из наиболее распространенных причин для госпитализаций и ампутаций ног у больных СД [10].

Исследование тактильной чувствительности проводят с помощью волосковых монофиламентов весом 10 г. При проведении исследования следует избегать зон гиперкератоза и изъязвлений. Снижение тактильной чувствительности выявляется на поздних стадиях ДПН и свидетельствует о довольно значимых расстройствах. Определение порога болевой и температурной чувствительности проводят с помощью укола иглой и термического наконечника Tipterm в области тыльной поверхности большого пальца стопы, тыла стопы, медиальной поверхности лодыжки и голени.

ДПН ухудшает течение СД, поэтому необходимо как можно раньше выявлять данное осложнение и начинать терапию, а также профилактические мероприятия. В качестве патогенетической терапии пациентов с ДПН, согласно рекомендациям МЗ Украины, используются лекарственные препараты, обладающие антиоксидантными, нейротропными, антигипоксическими свойствами, которые должны приводить к оптимизации деятельности нервной системы и увеличению энергетического потенциала нервных клеток [15].

В настоящее время большой интерес вызывает широкое применение Актовегина в патогенетическом лечении осложнений СД. Применение Актовегина является уже традиционным в современной медицине, а также накоплен достаточный опыт его использования при ДПН.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 200 пациентов с СД в возрасте от 19 до 88 лет (115 женщин и 85 мужчин). Все пациенты находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ОСП «Клиника медицинской академии» ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины». У 189 (94,5 %) обследуемых диагностирован СД 2-го типа, и у 11 (5,5 %) пациентов — СД 1-го типа. Средний возраст пациентов — 62,0 ± 3,4 года. Средний стаж заболевания СД — 8,00 ± 1,32 года. Средний уровень HbА1с — 7,9 ± 0,3 %. Всем пациентам было проведено определение ИМТ, рассчитанного по формуле:

ИМТ = m/h²,

где m — масса тела (в килограммах), h — рост человека (в метрах). Средний ИМТ составлял 32,5 ± 3,4 кг/м². Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Всем пациентам проводились тщательный осмотр нижних конечностей, а также оценка диабетической нейропатии: определение вибрационной, тактильной, температурной, болевой чувствительности.

Оценку клинического обследования пациентов проводили при помощи шкалы нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score — NDS) — для анализа изменений нарушения болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности [11] (табл. 2).

По результатам исследования, из 200 обследуемых у 148 (74 % от общего числа) определяется ДПН разной степени выраженности процесса: 111 (55,5 %) пациентов 2-й группы с умеренной ДПН и 37 (18,5 %) пациентов 3-й группы с выраженной ДПН (рис. 1).

У 52 (26 %) обследованных признаков ДПН не выявлено. Эти пациенты составили 1-ю группу. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 3.

Всем обследованным, у которых была выявлена ДПН (111 пациентов 2-й группы и 37 пациентов 3-й группы), было назначено лечение по следующей схеме: 10 внутривенных инфузий 2000 мг Актовегина ежедневно с последующим пероральным приемом препарата по 1200–1800 мг/сут в течение трех месяцев.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования показали, что ДПН развилась у 148 больных (74 % от общего числа) с разной степенью выраженности процесса: 111 пациентов с умеренной ДПН и 37 пациентов с выраженной ДПН, что соответствует данным литературы. Тяжесть ДПН коррелировала с длительностью СД: средний стаж диабета — 3,35 ± 0,64 года в 1-й группе, 7,4 ± 1,8 года — во 2-й группе, 14,2 ± 3,2 года — в 3-й группе (р < 0,05). У пациентов 1-й группы (с отсутствием ДПН) уровень HbA1c оказался значительно меньшим, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (с наличием ДПН): 6,8 % в 1-й группе, 7,5 % — во 2-й группе, 8,8 % — в 3-й группе. Таким образом, нами установлена прямая корреляционная связь ДПН и HbA1c (р < 0,05). Также выявлено, что в 1-й группе обследованных наблюдается повышенный уровень ИМТ (29,5 кг/м²), тогда как во 2-й и 3-й группах уже отмечается ожирение (ИМТ в 1-й группе — 32,8 кг/м², во 2-й — 36,7 кг/м²).

Особое внимание уделялось нами определению ПВЧ. Так, во 2-й и 3-й группах пациентов с наличием ДПН было отмечено значительное снижение порога вибрационной чувствительности (32 вольта во 2-й группе и 46 вольт в 3-й группе). Снижение тактильной, температурной и болевой чувствительности в этих группах выражено намного меньше.

После завершения патогенетической терапии пациентов с ДПН препаратом Актовегин мы провели контрольное повторное обследование. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 4.

После завершения патогенетической терапии (Актовегин) у пациентов с ДПН отмечено снижение выраженности ДПН как во 2-й, так и в 3-й группе (р < 0,05). Средний уровень ПВЧ (исследование биотензиометром) во 2-й группе снизился с 32 вольт до 21 вольта, в 3-й группе — с 46 вольт до 34 вольт (рис. 2).

На фоне проведенной патогенетической терапии 32 % обследованных 3-й группы, у которых до лечения была выявлена выраженная ДПН (согласно шкале NDS), перешли во 2-ю группу с умеренной степенью выраженности ДПН и, таким образом, у них изменились исходные показатели выраженности ДПН. Во 2-й группе отмечается улучшение тактильной чувствительности: до лечения — 2 балла, после лечения — 1 балл, температурной чувствительности: до лечения — 1 балл, после лечения — 0 баллов. В 3-й группе пациентов тактильная чувствительность до лечения составляла 3 балла, после лечения снизилась до 2 баллов. Также мы наблюдали улучшение показателей температурной и болевой чувствительности у пациентов 3-й группы: 3 и 2 балла — до проведения патогенетической терапии, 2 и 1 балл — после лечения (p < 0,001). Средний уровень HbA1c статистически достоверно снизился после лечения во 2-й группе пациентов с 7,5 до 7,3 %, в 3-й группе — до лечения 8,8 %, после лечения — 8,6 % (p < 0,005).

В ходе проведенного исследования нами не наблюдалось аллергических реакций и других побочных эффектов терапии, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности и удовлетворительной индивидуальной переносимости Актовегина у пациентов с СД.

Выводы

1. Порог вибрационной чувствительности является независимым фактором риска и ранним предиктором развития синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом.

2. Выявлено наличие диабетической полинейропатии у 74 % обследованных больных с СД, что соответствует данным литературы.

3. Выраженность диабетической нейропатии коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина, длительностью сахарного диабета и индексом массы тела пациентов.

4. Патогенетическое лечение пациентов с СД препаратом Актовегин позволяет уменьшить выраженность ДПН (32 % пациентов с выраженной диабетической полинейропатией перешли в группу пациентов с умеренной ДПН) и, как результат, позволяет снизить риск развития синдрома диабетической стопы.

5. Патогенетическая терапия Актовегином показала хороший профиль переносимости и безопасности, что позволяет рекомендовать этот препарат для лечения диабетической нейропатии у пациентов с сахарным диабетом.