Международный эндокринологический журнал 7 (63) 2014

Статья опубликована на с. 104-105

Цукровий діабет (ЦД) — це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, ЦД є однією із глобальних медико-соціальних проблем. В Україні та світі з кожним роком зростає рівень захворюваності на ЦД. Так, за останні 20 років вона зросла у світі втричі, за прогнозами експертів, її рівень у 2035 році досягне 592 млн осіб. Поширеність ЦД в Україні також зростає: у 2009 році кількість хворих становила 1,8 % від усього населення, у 2013 році цей показник виріс до 3,04 %. Як стверджують експерти, реальний показник захворюваності на ЦД є значно вищим в Україні та світі.

Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується ураженням, дисфункцією або недостатністю різних органів і систем: очей, нирок, нервової системи, серця та кровоносних судин. Ускладнення ЦД, гострі та хронічні, призводять до збільшення прямих та непрямих матеріальних затрат (лікування, інвалідність, смертність, соціальні витрати тощо). Державне забезпечення хворих на ЦД полягає у виділенні коштів та закупівлі цукрознижуючих препаратів, засобів самоконтролю, засобів введення інсуліну, реабілітації пацієнтів, плануванні сім’ї, профорієнтації тощо.

У лікуванні ЦД та його ускладнень необхідна тісна співпраця держави з лікарем та пацієнтом, а також взаєморозуміння між лікарем та пацієнтом.

Лікар при лікуванні людини з ЦД повинен дотримуватися певних стандартів, зокрема протоколів лікування ЦД, затверджених МОЗ України.

Грамотне поєднання дієтотерапії, самоконтролю, правильного режиму фізичних навантажень та праці, а також адекватної медикаментозної терапії, зокрема інсулінотерапії, дозволяє утримувати захворювання в стані компенсації та зменшує кількість ускладнень, показники інвалідності та смертності у хворих на ЦД.

Препарати інсуліну є основними для лікування ЦД 1-го типу та певної кількості пацієнтів із ЦД 2-го типу.

Аналоги інсуліну не так давно були впроваджені в клінічну практику для лікування ЦД та з кожним роком отримують все більшу популярність у лікарів-ендокринологів та пацієнтів. Це пов’язано з їх можливістю відповідати режиму фізіологічної секреції інсуліну, безпечністю та легкістю застосування.

Аналоги інсуліну ультракороткої дії дозволяють пацієнтам приймати їжу через 5–10 хвилин після ін’єкції або навіть відразу після неї. Аналоги інсуліну тривалої дії забезпечують стабільність рівня глюкози крові і не створюють причин гіпоглікемічних станів. Це допомагає пацієнту в повсякденному житті.

Пацієнт, у свою чергу, крім прав на якісну і безпечну медичну допомогу та інших, має також обов’язки, зокрема виконувати медичні призначення (ч. 2, 3 ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»), тобто усі рекомендації лікаря стосовно режиму, харчування, фізичних навантажень, медикаментозного лікування.

На виконання наказів МОЗ України № 618 від 18.07.2013 р. «Про затвердження методичних рекомендацій щодо призначення хворим на цукровий діабет препаратів інсуліну» та № 220 від 26.03.2014 р. «Про внесення змін до методичних рекомендацій щодо призначення препаратів інсуліну хворим на цукровий діабет у закладах охорони здоров’я» у Вінницькому обласному клінічному високоспеціалізованому ендокринологічному центрі створена комісія з призначення препаратів інсуліну.

Під час роботи комісії в її членів була можливість проаналізувати лікарські призначення, дотримання лікарями протоколів, а також стан виконання своїх обов’язків самими пацієнтами.

З квітня по жовтень 2014 року комісією з призначення препаратів інсуліну Вінницького обласного високоспеціалізованого ендокринологічного центру розглянуто 620 випадків, коли пацієнти отримують або потребують отримання лікування аналогами інсуліну. Пацієнтів, які згідно з вищезгаданими наказами МОЗ України мали показання до призначення аналогів інсуліну, попереджали про необхідність кращої компенсації ЦД та мотивації для дотримання рекомендацій лікарів.

Рішенням комісії з цього числа 30 пацієнтів було переведено на терапію генно-інженерними інсулінами у зв’язку з відсутністю показань до призначення аналогів інсуліну та декомпенсацією ЦД на тлі терапії аналогами інсуліну. Пацієнтам, які перебували в стані компенсації ЦД, але не мали показань до призначення аналогів інсуліну, комісія призначала подальшу терапію цими препаратами. При компенсації ЦД переведення пацієнта на інші види інсуліну є порушенням прав людини.

20 пацієнтів було переведено з терапії генно-інженерними інсулінами на аналоги інсуліну згідно з показаннями.

Під час роботи комісії поставали питання, які не враховані у вищезгаданих наказах та унеможливлюють призначення аналогів інсуліну деяким категоріям пацієнтів, які їх потребують. Це призводить до створення конфліктних ситуацій між лікарями та пацієнтами і напруження в суспільстві.

Існують певні категорії пацієнтів, яким показано призначення аналогів інсуліну ультракороткої дії.

По-перше, це діти наймолодшого віку, яких буває складно нагодувати і батькам проблематично прогнозувати кількість їжі, яку з’їсть дитина під час того чи іншого прийому. Багато таких дітей потребують введення інсуліну ультракороткої дії після їжі.

По-друге, це пацієнти, які мають інтенсивний режим навчання, часті відрядження та необхідність введення інсуліну безпосередньо перед їжею.

По-третє, це пацієнти, які використовують помпову інсулінотерапію, для якої потрібен виключно інсулін ультракороткої дії. Пацієнти і так витрачають багато власних коштів на обслуговування інсулінової помпи, при цьому ЦД у них в стадії компенсації.

Неможливість призначення аналогів інсуліну в таких ситуаціях може призвести до декомпенсації ЦД, збільшення ускладнень, підвищення показника первинного виходу на інвалідність внаслідок ЦД та збільшення прямих та непрямих матеріальних затрат.

Протягом декількох місяців роботи комісії часто поставало питання: яке рішення приймати для пацієнтів, які не мають показань до призначення аналогів інсуліну згідно з вищезгаданими наказами, але мають компенсований ЦД на тлі лікування препаратами аналогів інсуліну?

Згідно з міжнародними стандартами лікування ЦД, при компенсованому ЦД зміна виду інсуліну може призвести до декомпенсації захворювання, виникнення та більш тяжкого перебігу ускладнень.

У даній ситуації виникає конфлікт інтересів: згідно з наказами МОЗ за показаннями ми призначаємо аналоги інсуліну, хоча не завжди маємо компенсацію захворювання, а у випадках компенсації ЦД на тлі лікування аналогами інсуліну ми маємо переводити пацієнта на генно-інженерні інсуліни через відсутність медичних показань до аналогів.

У методичних рекомендаціях вказано, що переведення на інші види інсуліну слід здійснювати в умовах спеціалізованих відділень. Не всі пацієнти, які перебувають під наглядом у сімейного лікаря ЦПМСД, потребують первинного призначення інсуліну в умовах стаціонару ендокринологічного профілю. Велика частина пацієнтів не в змозі приїхати на стаціонарне лікування (причинами є, наприклад, похилий вік, тяжкий стан або нестача коштів на добирання до спеціалізованого закладу тощо), часто в цьому взагалі немає необхідності.

Також існує певна категорія пацієнтів, які є досить освіченими та мають матеріальну можливість (глюкометр, достатню кількість тест-смужок до нього) для того, щоб самостійно вдома під амбулаторним наглядом лікаря перейти на інший вид інсуліну. Переведення на інші види інсуліну в стаціонарних умовах слід здійснювати за показаннями: підібрати режим інсулінотерапії і харчування, прослухати курс лекцій у школі хворих на цукровий діабет тощо.

Тому доцільно дозволити первинне призначення інсулінотерапії пацієнтам, хворим на ЦД 2-го типу, на вторинному рівні в умовах терапевтичного відділення під наглядом лікаря-ендокринолога, а не тільки в спеціалізованому стаціонарі ендокринологічного профілю.

Отже, залишається багато питань до призначення препаратів інсуліну хворим на ЦД в Україні, особливо аналогів інсуліну за сучасних умов державного забезпечення.