Международный эндокринологический журнал 7 (63) 2014

Статья опубликована на с. 125-130

У зв’язку з великою поширеністю цукрового діабету (ЦД) 2-го типу у світі і в Україні та активною реорганізацією системи охорони здоров’я України на засадах сімейної медицини виникла необхідність у створенні медико-технологічних документів, які б регламентували обсяги надання медичної допомоги при ЦД 2-го типу лікарями первинної ланки. За нашою участю на підставі накопиченого власного досвіду, досвіду інших країн із надання допомоги хворим на ЦД на рівні первинної медичної допомоги, аналізу за допомогою шкали AGREE сучасних міжнародних рекомендацій із менеджменту ЦД 2-го типу та їх адаптації, а також на підставі вивчення законодавчих документів і наказів МОЗ України були розроблені адаптована клінічна настанова та уніфікований клінічний протокол (УКП) з надання медичної допомоги при ЦД 2-го типу, затверджені наказом МОЗ України від 21.12.2012 № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу», впровадження і застосування яких у широкій практиці сприятиме покращанню якості медичної допомоги та здоров’я населення [1–3].

Передбачено, що моніторинг виконання/дотримання УКП здійснюватиметься з використанням поданих в УКП індикаторів якості, що розроблені відповідно до спеціальної методики за принципами доказової медицини і віддзеркалюють вимоги до якості медичної допомоги (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28.09.2012 № 751) [4]. Індикатор у даному контексті є елементом, який можна виміряти і який дає змогу оцінити ступінь якості надання медичної допомоги.

В уніфікованому клінічному протоколі з надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу (наказ МОЗ України від 21.12.2012 № 1118) зазначені такі 4 індикатори якості [1]:

1. Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з цукровим діабетом 2-го типу.

2. Відсоток пацієнтів, яким було визначено рівень глікованого гемоглобіну (НbА1с) протягом звітного періоду.

3. Відсоток пацієнтів, які були госпіталізовані до стаціонару з приводу ускладнень діабету протягом звітного періоду.

4. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Згідно з наказом МОЗ України від 11.09.2013 № 795 «Про моніторинг клінічних індикаторів якості медичної допомоги» розроблені спеціальні форми, за якими будуть обчислюватися індикатори якості [5].

На сьогодні оприлюднено наказ МОЗ України від 19.06.2014 № 414 «Про затвердження Переліку клінічних індикаторів, що підлягають моніторингу, при лікуванні осіб з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом 2 типу», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 7 липня 2014 р. за № 737/25514, у якому зазначено про початок моніторингу індикаторів якості медичної допомоги при артеріальній гіпертензії та цукровому діабеті 2-го типу [6].

Мета дослідження — проаналізувати ситуацію в закладах Київської області щодо впровадження й застосування на практиці основних положень уніфікованого клінічного протоколу надання медичної допомоги при ЦД 2-го типу на підставі моніторингу індикаторів якості, зазначених у наказі МОЗ України від 21.12.2012 № 1118.

Матеріали і методи дослідження

Для забезпечення досягнення мети нами було розроблено методику оцінювання якості діабетологічної допомоги за умов упровадження уніфікованого клінічного протоколу з надання медичної допомоги при ЦД 2-го типу, одним з елементів якої є моніторинг зазначених в УКП індикаторів якості [7, 8]. Для забезпечення якісного збору інформації задля обчислення індикаторів якості нами була запропонована форма моніторингу якості діабетологічної допомоги, впровадження якої сприятиме покращанню збору даних для більш легкого і швидкого підрахунку індикаторів якості [8]. Аналізу підлягали дані амбулаторних карток пацієнтів із ЦД 2-го типу, які перебувають на диспансерному обліку та проживають на території Київської області (форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого» та № 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду») [9], та дані статистичних звітів медичних закладів Київської області (форма статистичної звітності № 12 і 20 відповідно до наказу МОЗ України від 10.07.2007 № 378) [10]. Статистичний аналіз проводився за допомогою програми Excel 2007, SPSS.

Результати дослідження та їх обговорення

Під час застосування запропонованої нами методики для аналізу ситуації щодо впровадження і застосування на практиці основних положень УКП із надання медичної допомоги при ЦД 2-го типу в новостворених у 2012–2013 рр. закладах первинної ланки Київської області — центрах первинної медичної допомоги (ЦПМСД) нами було визначено, що однією з проблем його впровадження є труднощі в розробці локальних протоколів на місцевому рівні. З метою надання методичної допомоги лікарям первинної ланки для полегшення процесу розробки та впровадження локальних медико-технологічних документів нами було розроблено типовий локальний протокол для закладів первинної медичної допомоги з ведення ЦД 2-го типу, який затверджений наказом директора департаменту охорони здоров’я Київської обласної держадміністрації (ДОЗ ОДА) і надісланий у заклади Київської області для доопрацювання й розробки локальних протоколів на місцевому рівні із зазначенням виконавців. Крім того, нами було розроблено і впроваджено методичні рекомендації «Розробка та впровадження уніфікованого та локального протоколів з надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу на етапі первинної медичної допомоги», які детально описують процес розробки локальних протоколів на прикладі створення типового локального протоколу з надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу [8]. На сьогодні закладами первинної медичної допомоги Київської області розроблені й узгоджені ДОЗ ОДА локальні протоколи, що свідчить про виконання першого індикатора якості — наявності у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого на ЦД 2-го типу відповідно до бажаного рівня значення індикатора за УКП.

Другий індикатор якості — відсоток пацієнтів, яким було визначено рівень глікованого гемоглобіну протягом звітного періоду. У Київській області станом на 2013 рік ЦД 2-го типу був зареєстрований у 46 962 дорослих людей (віком понад 18 років), що на 4,5 % більше, ніж у 2012 році (44 943). Вперше виявлено ЦД 2-го типу протягом 2013 року у 3801 дорослої людини, що відповідає рівню захворюваності 269,9 на 100 тис. населення. Кількість хворих на ЦД 2-го типу, які перебувають під диспансерним наглядом і потребують лікування інсуліном, станом на кінець 2013 року становила 4913 осіб. У 2013 році вперше в державній формі звітності № 12 були додані нові рядки: рядок 5.9 «Інсулінозалежний цукровий діабет», що відображає тільки кількість хворих на ЦД 1-го типу; рядок 5.10 «Інсулінонезалежний цукровий діабет» відображає число хворих на цукровий діабет 2-го типу, які перебувають на дієті, лікуванні цукрознижувальними препаратами та потребують лікування інсуліном; рядок 5.11 «З них інсулінонезалежний, із отриманням інсуліну» відображає кількість хворих на ЦД 2-го типу, які потребують лікування інсуліном. Тому провести порівняння даних показників із попередніми роками не представляється можливим.

З іншого боку, у зв’язку зі створенням ЦПМСД по Київській області у 2012–2013 рр. на даному етапі на місцевому рівні відбувається розподіл медичної документації пацієнтів із ЦД 2-го типу між первинним і вторинним рівнями, що утруднює аналіз об’ємів медичної допомоги, що надається безпосередньо лікарями первинної медичної допомоги чи ендокринологами. Тому даний індикатор наводимо відповідно до загальних даних про пацієнтів із ЦД 2-го типу та по кожному району окремо за результатами аналізу даних амбулаторних карток пацієнтів (табл. 1 і 2).

Так, було визначено, що у 2012 році відсоток хворих на ЦД 2-го типу, у яких щонайменше один раз протягом року вимірювався показник НbА1с, становив 8,84 %, у той час як у 2013 році цей показник збільшився до 12,2 %, але залишався достатньо низьким. При цьому залишився майже на одному рівні відсоток пацієнтів, які досягли цільових рівнів НbА1с < 6,5–7,0 %. Але серед пацієнтів, які приймали пероральні цукрознижуючі препарати (ПЦЗП), рівень НbА1с у 2012 році відповідав субкомпенсованому ЦД 2-го типу (НbА1с = 7,5–8,0 %) у 66,41 %, а у 2013 році — тільки у 37,53 % пацієнтів, та у 2013 році збільшився відсоток осіб до 32,87 %, у яких за рівнем НbА1с > 8,0 % визначався декомпенсований ЦД.

Невеликий відсоток пацієнтів, яким визначено НbА1с, може бути пов’язаний із необхідністю проведення аналізу за власні кошти пацієнтів, вартість аналізу обмежує широке його застосування на практиці. З іншого боку, поява необхідності проведення даного аналізу як індикатора якості діабетологічної допомоги сприяла більшій активності лікарів щодо його призначення. Найбільш активно фіксувались визначення в районах, територіально наближених до м. Києва: Києво–Святошинський (2012 р. — 40,8 %; 2013 р. — 24,6 %), м. Ірпінь (2012 р. — 54,2 %; 2013 р. — 51,8 %) і м. Буча (2012 р. — 38,0 %; 2013 р. — 57,6 %), жодної активності щодо визначення НbА1с не спостерігалось протягом двох років у Поліському районі (табл. 2). Погіршення показників НbА1с у 2013 році серед пацієнтів, які отримували ПЦЗП, можна пояснити недоліками організаційних аспектів при реорганізації системи охорони здоров’я, а також погіршенням якості харчування, частими стресовими ситуаціями за сучасної ситуації в країні.

За УКП цільовий рівень значення індикатора на етапі запровадження не визначено заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску. Але дані зарубіжних країн надають інформацію, що частка пацієнтів із ЦД 2-го типу, які проводять визначення HbA1c принаймні щорічно, становить 25–30 %. Дані дослідження GUIDANCE з оцінки впровадження оновлених керівництв із менеджменту ЦД 2-го типу протягом подальших 1,5 року, яке проводилось серед сімейних лікарів і ендокринологів восьми країн Європи, показали, що в середньому визначення HbA1c за останні 12 міс. було здійснено в первинній ланці у 97,6 % пацієнтів, тобто прихильність до виконання цих рекомендацій була високою, але рівень досягнення цільових показників у пацієнтів був низьким, тільки 53,6 % пацієнтів з ЦД 2-го типу досягли в процесі лікування цільового рівня HbA1c ≤ 7 % [11]. Такі результати можна пояснити існуванням попередніх клінічних керівництв із надання допомоги хворим на ЦД та попередньої тривалої практики лікарів первинної медичної допомоги у веденні ЦД серед країн-учасників до впровадження оновлених документів.

Третій індикатор якості, що підлягає моніторингу, — це відсоток пацієнтів, які були госпіталізовані до стаціонару з приводу ЦД і його ускладнень протягом звітного періоду. Частка госпіталізації хворих на ЦД 2-го типу від загальної кількості хворих на ЦД 2-го типу у Київській області у 2013 році становила 15,01 %, тоді як у 2012 році вона була 8,66 %. Для порівняння, даний показник 5 років тому, у 2007 році, дорівнював 9,37 %. Збільшення об’ємів госпіталізації можна пояснити збільшенням декомпенсованих форм ЦД 2-го типу, що призводить до розвитку ускладнень, втрати працездатності й необхідності стаціонарного лікування хворих.

Четвертий індикатор якості — відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду, — потребує окремого детального розгляду.

Висновки

Якість медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2-го типу, оцінена на ранній стадії впровадження уніфікованого клінічного протоколу в Україні, є недостатньою.

На сьогодні закладами первинної медичної допомоги Київської області розроблені й узгоджені департаментом локальні протоколи, що свідчить про виконання першого індикатора якості відповідно до бажаного рівня значення індикатора за УКП.

Другий індикатор — відсоток пацієнтів, яким було визначено рівень глікованого гемоглобіну протягом звітного періоду, становив 12,2 %, що більше, ніж у 2012 році (8,84 %), але залишається низьким.

Третій індикатор якості — відсоток пацієнтів, які були госпіталізовані до стаціонару з приводу цукрового діабету і його ускладнень протягом звітного періоду, становив 15,01 %, тоді як у 2012 році він дорівнював 8,66 %. Збільшення обсягів госпіталізації можна пояснити збільшенням декомпенсованих форм ЦД 2-го типу, що призводить до розвитку ускладнень, втрати працездатності й необхідності стаціонарного лікування хворих. Така ситуація частково пов’язана з недостатньою обізнаністю лікарів з основними положеннями протоколу, недостатнім оснащенням, необхідністю оплати зазначених у протоколі медичних послуг пацієнтом, нерозумінням лікарями особливостей різних видів медико-технологічних документів і труднощів із розробкою і впровадженням локальних протоколів зокрема.

Отримані результати відповідають європейському досвіду щодо відомостей із впровадження нових керівництв із менеджменту цукрового діабету. Ситуація в Україні потребує подальшого аналізу й пошуку шляхів оптимізації.