Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (16) 2014

Статья опубликована на с. 23-33

Ми живемо в епоху, коли знання та інформація

є потужними ресурсами, що можуть бути використані

для покращення суспільного добробуту… Доказовий

підхід здатен допомогти ефективному управлінню цими

ресурсами.

E.J. Mullen et al., 2005 [29]

Стратегічне значення інформаційних ресурсів доказової медицини (ДМ). Інформаційне забезпечення полягає у збиранні й обробці інформації, потрібної для прийняття обґрунтованих рішень. Важливість його вдосконалення в охороні здоров’я відзначено в стратегічних і програмних документах міжнародного рівня [4]. Експертний аналіз інформації є вищою формою наукового дослідження та основою наукового супроводу галузевих реформ скрізь у світі [3]. ВООЗ визнала інформацію «системним елементом глобальної політики в охороні здоров’я», а пришвидшення створення систематичних оглядів дієвості та економічної прийнятності найважливіших заходів — «шляхом значного зміцнення бази наших знань» [38].

Розробка концепції ДМ наприкінці ХХ ст. (A.L. Cochrane, 1972; D.L. Sackett et al., 1986–2000; В.В. Власов, 2001) супроводжувалася її ототожненням з якісним інформаційним забезпеченням рішень у медичній практиці, насамперед із пошуком систематичних оглядів. Вже на початку 1990-х рр. відзначали сповільнене видання останніх [8]; довели клінічно значущу сильну негативну кореляцію між спеціальними знаннями та кількістю років, що минули після отримання медичної освіти [15]. Огляд 50 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) показав неефективність традиційних технологій післядипломної медичної освіти щодо результатів клінічної практики [21].

Обговорюючи здатність безперервної медичної освіти задовольняти потребу лікарів у «клінічно важливих знаннях», D.L. Sackett та W.M.C. Rosenberg (1995) запропонували 3 стратегії досягнення цієї мети: 1) опанування методології ДМ; 2) пошук і використання наявних «узагальнень медичних доказів»; 3) використання «вже створених медичних протоколів». Швидке збільшення кількості РКД (яких нараховували від 250 тис. до 1 млн) свідчило як про фундаментальні зрушення у практиці та економіці охорони здоров’я, так і про невелику частку обґрунтованих доказами рішень. Автори вказали на часте звернення медиків за порадами до колег, оскільки традиційні джерела інформації швидко втрачали актуальність і нерідко суперечили одне одному. Вони навели дані опитування D.G. Covell et al. (1985), згідно з якими лікарі первинної ланки зверталися до медичних журналів і підручників 1–2 рази на тиждень, хоча мали таку потребу двічі на день [33].

За даними J. Ely et al. (1999) [9], M. Green et al. (2000) [23], поза увагою залишалася значна частка запитань, що виникала в лікарів загальної практики (36 %, а в недосвідчених — 71 %), і в таких ситуаціях могли бути корисними саме комп’ютерні бази доказів [20].

З часів A.L. Cochrane (1909–1988) інформаційне навантаження на медиків невпинно зростає. 2001 року В.В. Власов писав, що «у світі щороку публікують близько 2 млн статей з біології та медицини» [1, с. 11]. М.П. Скакун (2005) указав на щорічне видання понад 40 тис. науково-медичних журналів, щоденне — понад 1 тис. статей. Особливостями медичної інформації він назвав її швидке оновлення, різну якість (і переважання такої, що базується на особистих думках) і доступність (адже понад 90 % статей в Інтернеті є англомовними) [7]. Дотепер залишаються актуальними проблеми видання неякісних статей [14, 18, 19, 40] та доступності медичних журналів, 75 % яких є платними [16].

Якісна інформація, вчасна та прийнятна для використання, є основою кожного правильного рішення. Саме надзвичайне збільшення джерел і потоків медичної інформації поряд з економічними факторами стало передумовою виникнення і ДМ, і проблеми відбору найбільш сучасних, якісних і корисних даних. Доказовий підхід у його сучасному розумінні передбачає використання первинних джерел епідеміологічних доказів, якими є клінічні дослідження, а також (і насамперед) вторинних (систематичних оглядів, настанов, аналізів рішень, економічних аналізів тощо). Визнано й такі інформаційні ресурси, як «думка експертів» (перш за все методи консенсусу) та описи серій випадків. Користь останніх полягає у швидкому інформуванні медичної спільноти про несприятливі події, побічні дії втручань, рідкісні клінічні ситуації тощо [4].

Основні підходи до отримання доказів. 2003 року P. Glasziou, C. Del Mar відзначили 2 підходи до отримання інформації — push та pull, що пропонували поєднувати в медичній науці та практиці [22, с. 13].

Метод push (англ. to push — просуватися, тиснути) передбачає отримання необхідних даних із численних опанованих джерел інформації. Його називають «навчанням про всяк випадок» (англ. just in case learning). Прикладами push-підходу є систематичне навчання й опрацювання спеціальної літератури, матеріалів медичних товариств тощо. За даними В.В. Власова (2001), «книги и журналы — виды изданий, которые до сегодняшнего дня являются основными источниками знаний и останутся таковыми еще на многие годы» [1, с. 15].

Ознакою сьогодення є звернення лікарів і науковців до рецензованих науково-медичних журналів. Статті, що до них надходять, оцінюють незалежні експерти на предмет актуальності, оригінальності, валідності та значимості дослідження. Необхідним є відображення конфліктів інтересів авторів або спонсорів, зрозумілість викладення матеріалу тощо [2, 16].

Так звану велику четвірку (або топ-4) рецензованих науково-медичних журналів становлять: British Medical Journal (BMJ; веб-сайт www.bmj.com), The Journal of the American Medical Association (JAMA; www.jama.ama-assn.org), Lancet (www.thelancet.com) та New England Journal of Medicine (NEJM; www.nejm.org). Суворість рецензування відображає факт видання не більше 6 % статей із тих, що надходять до них щороку [11]. За якістю відібраних статей до топ-4 наближається видання Американської колегії лікарів ACP Journal Club (веб-сайт www.acpjc.org). З 1991 року його стислий зміст представлено також у комп’ютерній базі Best Evidence [22, с. 100].

Важливими джерелами інформації для клініцистів традиційно є рецензовані журнали American Journal of Medicine (www.amjmed.com), Annals of Internal Medicine (веб-сайт www.annals.org), Archives of Internal Medicine (archinte.ama-assn.org) тощо.

Скрізь у світі звертаються до компендіумів ДМ Evidence-Based Medicine та Clinical evidence. Перший (www.evidence-basedmedicine.com) містить важливі для клінічної практики статті, відібрані з науково-медичних журналів різних країн. Періодичність видання — 6 разів на рік [17; 22, с. 13, 100]. З 1995 року стислий зміст Evidence-Based Medicine відображають у комп’ютерній базі Best Evidence [22, с. 100].

Clinical evidence (www.сlinicalevidence.com) видають як книгу і компакт-диск двічі на рік, а online оновлюють щомісяця. Його підрозділи відповідають медичним галузям і окремим проблемам; кожен із них містить найкращі докази ефективності та безпеки медичних втручань [22, с. 13]. Так, до підрозділу «М’язово-скелетні захворювання» в одному з видань включено такі теми: «Розтягнення зв’язок скакового суглоба», «Карпальний тунельний синдром», «Синдром хронічної втоми», «Профілактика переломів у постменопаузальних жінок», «Подагра», «Грижа міжхребетного диска поперекового відділу хребта», «Перелом стегна», «Судоми в гомілках», «Біль у нижній частині спини (гострий)», «Біль у нижній частині спини (хронічний)», «Біль у шиї», «Нестероїдні протизапальні засоби», «Остеоартрит», «Остеоартрит колінного суглоба», «Біль у п’ятці та плантарний фасціїт», «Феномен Рейно (первинний)», «Ревматоїдний артрит», «Біль у плечі», «Лікоть тенісиста» тощо [17]. У компендіумі вказують на відсутність доказів з окремих питань, але до нього не включають ні узгоджені думки експертів, ні настанови [22, с. 13].

Крім журналу ACP Journal Club, ACP розроблено компендіум доказів PIER, що за форматом нагадує Clinical evidence, та електронний ресурс EBOC (Evidence-Based On-Call, www.eboncall.org) з питань невідкладної медичної допомоги.

Експерти Кохрейнівського співробітництва складають і систематично переглядають списки журналів, що «присвячені доказовій охороні здоров’я», та оприлюднюють їх на веб-сайті організації [35]. 2013 року до такого переліку ввійшли 10 видань (перегляд у лютому та у грудні), і їх наведено в табл. 1.

З 1996 року у Росії видають «Международный журнал медицинской практики» (www.mediasphera.aha.ru/mjmp/mjmp-mn.htm), що містить дані клінічних досліджень та систематичних оглядів, створених російськими й іншими експертами, методичні настанови з проведення досліджень, їх критичного оцінювання і статистичної обробки одержаних результатів, оформлення статей, структурованих рефератів тощо.

В Україні 1997 року заснували журнал «Український медичний часопис» (як спеціальне видання з ДМ), а за 2 роки вийшла його електронна версія (www.umj.com.ua). Списки комп’ютерних ресурсів ДМ із різних галузей клінічної медицини та проблем охорони здоров’я постійно оприлюднює газета «Здоров’я України» (www.health-ua.com) та багато інших.

Згідно з вимогами наказу МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» розроблено 28 наказів МОЗ України, якими затверджено 55 уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, 5 стандартів медичної допомоги та 35 адаптованих клінічних настанов «як джерел найкращої клінічної практики». Реєстр зазначених медико-технологічних документів наведено на веб-сайті Державного експертного центру МОЗ України [6].

Прикладом рush-підходу до отримання доказів можна вважати систематичне користування спеціальними комп’ютерними базами ДМ, у тому числі веб-сайтами міжнародних фахових та проблемних лікарських товариств.

Метод pull (англ. to pull — тягнути) має переваги за необхідності термінового отримання інформації, точної відповіді на певне запитання, що часто трапляється у клінічній практиці. Це так зване «вчасне навчання» (англ. just in time learning) [22, с. 13]. Підхід засновано на формулюванні структурованого за принципом PI(Е)CO запитання (що є 1-м кроком ДМ) і швидкому «витягуванні» відповіді з комп’ютерної бази доказів. Пошук в останніх ґрунтується саме на запитаннях, а не на знаннях і припущеннях. Це збільшує шанс прийняття правильного рішення, навіть якщо лікар ніколи раніше не стикався з певною проблемою. Низка експертів вважає особливо корисним опанування рull-підходу студентами-медиками, недосвідченими лікарями й працівниками первинної ланки охорони здоров’я.

Рull-підхід і більшість комп’ютерних баз ДМ доступні для всіх користувачів Інтернету, у тому числі для споживачів медичних послуг. Ознакою часу є створення спеціальних електронних ресурсів ДМ для пацієнтів. 

Відома відповідність між типами запитань і різновидами клінічних досліджень, що є для них найкращими первинними джерелами доказів. Стосовно дієвості втручань такими є РКД. Для доведення етіології та факторів ризику (ФР) захворювань ідеальними є РКД, але з етичних і практичних міркувань зазвичай обмежуються когортними й дослідженнями типу «випадок — контроль». Поширеність хвороби чи ФР визначають у когортних або в перехресних дослідженнях, для прогнозування здійснюють когортні та дослідження виживання, для оцінювання точності діагностичних тестів — перехресні. Первинними джерелами доказів із питань феноменів є якісні дослідження (розповідні аналізи тощо). У кожному випадку клінічне запитання структурують за принципом PI(E)CO, знаходячи у вихідному варіанті 4 складові — «Population», «Intervention (Exposure)», «Comparison», «Outcome». У разі якісних досліджень явищ можна обмежитись 1-м та 4-м компонентами.

Поєднання підходів push та pull теоретично дозволяє отримати необхідну якісну інформацію з будь-якої галузі чи проблеми охорони здоров’я. При цьому метод pull можна опанувати і за відсутності медичної освіти на відміну від методу push, суцільно доступного лише лікарям.

В останні роки оприлюднено низку Кохрейнівських оглядів щодо доцільності тренінгів, присвячених формуванню в клініцистів навичок формулювання структурованих запитань. У них доведено, що такі навчання покращують якість запитань, які медики здатні самостійно формулювати в подальшому, але тривалість цього ефекту не визначено, й доцільність тренінгів пропонують підтвердити в нових спеціальних дослідженнях [26].

Методики пошуку доказів. Аналіз літератури свідчить про достатнє опрацювання методик пошуку інформації в основних комп’ютерних базах ДМ, якими є Кохрейнівська бібліотека (Cochrane Library) та Національна медична бібліотека США MEDLINE (National Library of Medicine, NLM) [1, 2, 5, 22]. Особливу увагу приділяють методикам пошуку систематичних оглядів [11, 16, 25] і первинних досліджень високої якості, що в подальшому відбирають для створення вторинних джерел доказів [14, 24].

Навчальну програму з пошуку доказів у MEDLINE пропонує сервер NLM PubMed — PubMed Tutorials. Саме при роботі з цією комп’ютерною базою розробили 2 основних підходи до пошуку статей: 1) за будь-яким словом у назві статті чи реферату або за іменами авторів і назвами установ, у яких вони працюють; 2) за системою медичних предметних покажчиків MeSH (від англ. medical subjects heading). Остання дозволяє охопити всі статті, назви чи тексти яких містять синоніми ключових слів — компонентів відповідних структурованих за принципом PI(Е)CO запитань, тобто пошукових термінів.

Доступ до MEDLINE за допомогою систем програмного забезпечення PubMed, OVID або WinSPIRS передбачає використання операторів «AND» («ТА»), «OR» («АБО»), «NO» («НІ») для з’єднання пошукових термінів. Структуровані запитання представляють у такий спосіб:

(P (цільова група), АБО синонім 1, АБО синонім 2…) ТА

(I (втручання), АБО синонім 1, АБО синонім 2…) ТА

(C (порівняння), АБО синонім 1, АБО синонім 2…) ТА

(O (результат), АБО синонім 1, АБО синонім 2…).

Для пришвидшення пошуку в MEDLINE використовують або систему програмного забезпечення Knowledge Finder (www.kfinder.com/newweb; вона не передбачає використання операторів для з’єднання пошукових термінів), або систему індексування статей за підрубриками. Абревіатури основних підрубрик, що використовує сервер OVID, наведено в табл. 2 [2, c. 60].

Так звані комп’ютерні метабази ДМ (Cochrane Library, MEDLINE/PubMed, TRIP тощо) містять пошукові фільтри, що визначають тип досліджень або показники точності діагностичних тестів, і через це забезпечують користувачів доказами високої якості. Так, пошукові фільтри, що встановлені у PubMed у секції Clinical Queries, дозволяють спочатку отримати доступ до досліджень певної категорії, потім обрати тип пошуку («scope»: чутливий «broad» або специфічний «narrow»), потім увести пошукові терміни [2; 22]; проте цей підхід критикують експерти [28; 34].

Низка експертів із ДМ зазначає, що в реальних умовах залишаються актуальними: 1) ручний пошук у рецензованих науково-медичних журналах і так званій «сірій» літературі [1, 2, 24]; 2) електронний пошук за методикою поступового «витягування» доказів або «посилань на посилання» (англ. snowballing, citation tracking тощо), особливо в разі пошуку емпіричних і комплексних доказів із питань менеджменту в охороні здоров’я; 3) вплив суб’єктивних факторів на вибір джерел доказів [24].

Класифікації комп’ютерних ресурсів ДМ. Інтернет-ресурси ДМ представлені сотнями веб-сайтів; 5 років тому їх нараховували понад 200 [4, 5]. «Найкращі зовнішні докази» (англ. best external evidence) містять насамперед Cochrane Library та MEDLINE [1, 2, 7, 22]. Пошук розпочинають із першої, якщо йдеться про втручання, і з MEDLINE — в інших випадках [2, 22].

Кохрейнівську бібліотеку [36] протягом останніх 20 років розробляє Кохрейнівське співробітництво, до якого входить 31 тис. експертів із понад 120 країн світу. Принципами його діяльності є колективний дух та ентузіазм, відсутність дублювання, постійне оновлення та підвищення якості даних, мінімізація упереджень і зміщень, актуальність і доступність розробок [35]. Основним інформаційним продуктом Співробітництва є систематичні огляди, що називають Кохрейнівськими та не піддають подальшому критичному оцінюванню [2, 22]. Діяльність організації визнана еталоном роботи з якісною інформацією, що стосується ефективності охорони здоров’я, адже вона «допомагає розробникам галузевої політики приймати зважені рішення… основою яких є найкращі доступні зовнішні докази, шляхом створення, оновлення та просування доступності Кохрейнівських систематичних оглядів». З 2011 року Кохрейнівське співробітництво є офіційним партнером ВООЗ [35].

До Cochrane Library входять 6 баз даних, які наведено в табл. 3. Сьома — About the Cochrane Collaboration — містить інформацію про групи Співробітництва [36].

Систематичні огляди з основних проблем клінічної практики та охорони здоров’я розробляють експерти 53 Кохрейнівских груп оглядів (Cochrane Review Groups). Їх експерти регулярно оновлюють еталонну метабазу ДМ — Cochrane Database of Systematic Reviews (CDRS), що нараховує понад 4600 статей і визнана «основним ресурсом систематичних оглядів для охорони здоров’я» [36]. Інформаційні продукти CDRS уперше видали у жовтні 1994 року, і на початку 2001 року було оприлюднено 1000 Кохрейнівських оглядів. 2008-го уперше розрахували імпакт-фактор цієї бази даних за попередній рік — він становив 4,654, і серед 100 журналів категорії «Медицина загальна та внутрішня» база CDRS посіла 14-те місце. Стабільно високий імпакт-фактор підтверджує визнання CDRS потужним інформаційним ресурсом сучасної охорони здоров’я: 2012 року він становив 5,785, і серед 155 науково-медичних журналів (рейтинг Journal Citation Reports, оприлюднений 30.09.2013) ця база доказів посіла 12-те місце. 2011 року імпакт-фактор CDRS становив 5,912, 2010-го — 6,186, 2009-го — 5,653 [36, 37].

Кохрейнівська база DARE містить резюме систематичних оглядів дієвості, створених британським Центром з оцінювання та поширення оглядів CRD [13].

Кохрейнівський реєстр CENTRAL також є метабазою доказів, адже містить РКД високої якості. Вже 1985 року розробники цієї бази даних оприлюднили результати 3,5 тис. клінічних досліджень із питань перинатальної допомоги, що були здійснені впродовж 1940–1984 рр. [36].

Як відомо, найперший Кохрейнівський огляд був присвячений питанню акушерської практики. В останні роки спільним проектом Кохрейнівського співробітництва і ВООЗ є створення Бібліотеки репродуктивного здоров’я (WHO Reproductive Health Library, RHL; веб-сайт apps.who.int/rhl) — електронного ресурсу Відділу репродуктивного здоров’я та досліджень ВООЗ, присвяченого вивченню питань статевого й репродуктивного здоров’я з використанням Кохрейнівських оглядів. Основні напрями, висвітлені у ньому: «Статеве та репродуктивне здоров’я підлітків», «Регуляція фертильності», «Гінекологія, безпліддя та рак», «ВІЛ-інфекція», «Удосконалення клінічної практики», «Здоров’я новонароджених», «Вагітність і пологи», «Захворювання, що передаються статевим шляхом». Зусилля експертів Кохрейнівського співробітництва і ВООЗ спрямовані також на створення Бібліотеки доказів щодо втручань у галузі харчування (WHO Library of Evidence for Nutrition Actions, eLENA) [35].

CDRS, CENTRAL та підбазу About the Cochrane Collaboration оновлюють щомісяця, а ресурси DARE, CMR, HTA та EED — щоквартально [36].

Інтенсивність створення Кохрейнівських оглядів і звернення користувачів Інтернету до бази CDRS невпинно зростає. Протягом квітня 2010 р. — березня 2011 р. було розроблено 550 нових протоколів для таких оглядів, створено 389 і оновлено 449 систематичних оглядів. 2010 року повнотекстові Кохрейнівські огляди завантажували 3 957 567 разів (тобто на 14 % більше, ніж 2009–го), а топ-5 їх — понад 40 тис. разів [10].

CDRS визнано золотим стандартом метабаз ДМ [2, 22], і саме з неї рекомендують починати пошук доказів, якщо запитання стосується втручань (рис. 1). Якщо Кохрейнівський огляд не знайдено у CDRS, переходять до пошуку резюме некохрейнівського огляду в базі DARE. Виявлення систематичного огляду означає успішність пошуку та його припинення. За неефективності пошуку переходять до реєстру CENTRAL, а якщо і в ньому доказів не знайдено, пошук РКД продовжують у MEDLINE (PubMed) — за описаною вище методикою. На відміну від систематичних оглядів РКД підлягають критичному оцінюванню, що є 3-м кроком ДМ.

Способи критичного оцінювання та узагальнення знайдених досліджень розробляють робочі групи з методології оглядів. Для вивчення окремих аспектів і проблем охорони здоров’я (таких як умови надання медичної допомоги, надання її певним категоріям пацієнтів, на різних рівнях, за певним типом втручань) створені спеціалізовані групи. Їх експерти здійснюють ручний пошук статей у журналах і контролюють урахування його результатів при створенні Кохрейнівських оглядів [36].

Визначеними є також функції поширених у світі Кохрейнівських центрів і Кохрейнівської мережі споживачів. Завдання Кохрейнівських центрів — це облік, налагодження контактів і організація нарад учасників Кохрейнівського співробітництва, організація семінарів і конференцій для підтримки його діяльності; у відповідних регіонах — координація ручного пошуку статей для створення систематичних оглядів, поповнення міжнародного реєстру РКД; розповсюдження Кохрейнівських оглядів, настанов і програмного забезпечення. Кохрейнівська мережа споживачів здійснює нагляд за діяльністю Співробітництва та сприяє імплементації Кохрейнівських оглядів у практику охорони здоров’я. Членство в мережі є добровільним [35, 36].

Розпочинати пошук доказів не в Кохрейнівській, а в Національній медичній бібліотеці США (тобто у MEDLINE) слід у випадках, коли запитання стосуються етіології, ФР, точності діагностичних тестів або сили прогностичних маркерів. Індексування медичної літератури у NLM здійснюють з 1865 року, і з того часу кількість посилань зросла з 1600 до близько 10 млн (2006) [11]. У червні 2014 року база даних MEDLINE містила близько 22 млн статей, відібраних із понад 5600 науково-медичних журналів, виданих 40 мовами — у більше ніж 70 країнах (і переважно в США) [30]. У MEDLINE наведено результати досліджень, здійснених з 1966 року і дотепер. Дані, отримані впродовж 1946–1965 рр., включено до так званого старого MEDLINE, нові та ще не опрацьовані — до PreMEDLINE [2].

Безкоштовний доступ до MEDLINE зазвичай здійснюють через сервер PubMed [30] — ресурс Національного центру біотехнологічної інформації (National Center for Biotechnology Information, NCBI) при NLM. PubMed містить понад 23 млн повних текстів і резюме статей із клінічної медицини та охорони здоров’я, стоматології, сестринської практики та ветеринарії. Цей сервер забезпечує доступ і до статей у рецензованих журналах, не включених до MEDLINE. Станом на 2008 рік понад 3 тис. статей у PubMed були присвячені обґрунтуванню дієвості традиційної китайської медицини [27].

2000 року створено базу PubMed Central (PMC), що надає безкоштовний доступ до архіву статей, виданих у наукових медичних і біологічних журналах. Як указано на веб-сайті www.ncbi.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/dif_med_pub.html, PubMed Central є «цифровою копією збірки друкованих статей NLM»; отже, він є більш повним ресурсом Національної медичної бібліотеки США, ніж PubMed.

Опрацювання веб-сайтів Кохрейнівської бібліотеки та Кохрейнівського співробітництва, кохрейнівських груп оглядів та MEDLINE/PubMed свідчить про те, що їх інформаційні продукти з питань профілактики у пріоритетній ланці охорони здоров’я, якою є первинна, спеціально не відокремлюють.

У літературі знайдено низку переліків і класифікацій джерел біомедичної інформації [1, с. 15–19], у тому числі інформаційних ресурсів ДМ [2, 7, 22, 30–32]. Найвідомішою є «традиційна ієрархія доказів» дієвості втручань [2, 12]. Протягом останніх років експерти з ДМ часто використовують для класифікацій принцип «пірамід», причому розрізняють «піраміди пошуку», «піраміди ресурсів» та «піраміди рівнів доказів» (на кшталт представлених на веб-сайтах laikaspoetnik.worldpress.com і www.ebmpyramid.org). На рис. 2 наведено розробку науковців Yale University (доступ: www.ebmpyramid.org/images/pyramid.gif), що демонструє зв’язок кількості та якості знайдених доказів із пошуком у комп’ютерній метабазі TRIP (Turning Research Into Practice — «Поворот дослідження до практики»).

2003 року у навчальному посібнику з ДМ «Evidence-based Medicine Workbook. Finding and applying the best evidence to improve patient care» були описані так звані «корисні ресурси доказів» [22, с. 99–101]. Їх узагальнено в табл. 4. Ресурси розділено авторами на ті, що «містять дослідження», та ті, що «містять критично оцінені дослідження».

Описані класифікації P. Glasziou, C. Del Mar (2003) та J. Clover, D. Izzo, K. Odato, L. Wang (2006) містять такі вторинні джерела (тобто узагальнення) доказів, як «синтези» та «синопси». Зазначені терміни використовують у базі даних TRIP [39] та в наведеній на рис. 3 піраміді доказів B. Haynes (доступ: /laikaspoetnik.worldpress.com/2010/03/20/an-evidence-pyramid-that-facilitates-the-finding-of-evidence/). 2010 року H. Bastian et al. зарахували до синтезів у медичній літературі і систематичні, і розповідні огляди [11].

У піраміді доказів B. Haynes синтезами є систематичні огляди, насамперед Кохрейнівські, синопсами — резюме статей — джерел доказів (у тому числі систематичних оглядів). Наступний рівень узагальнень доказів відображено в посібниках і компендіумах, написаних із використанням методології ДМ. Прикладом є градація ефектів втручань, якої дотримуються розробники ресурсів Clinical evidence, National Guidelines Clearinghouse тощо (табл. 5). Її прототипом стала розробка Кохрейнівського співробітництва щодо аналізу рішень із ведення вагітності й пологів (1998) [17].

Експерти Кохрейнівського співробітництва також періодично складають списки комп’ютерних баз медичних доказів. У лютому 2013 року такий перелік нараховував 35 ресурсів, наведених у табл. 6. Його опрацювання свідчить, що більшість схвалених баз ДМ створено американськими дослідниками — принаймні 13 (37,1 % у переліку); до них належать інформаційні ресурси № 1, 9, 10, 13, 15, 18–20, 28–29, 32, 35, а також № 26 (розроблений спільно з австралійськими експертами). У Великій Британії розроблено бази доказів № 2–8, 11, 14, 21, 30 — загалом 11 (31,4 % у переліку). Канадськими експертами створено 6 баз ДМ (17,1 %): № 16, 17, 22, 23, 31, 33; австралійськими — інформаційні ресурси № 24, 26, 27 (8,6 % у переліку).

Бази даних NHS Evidence (№ 21) і TRIP (№ 34) заявлені у переліку як метапортали.

Як видно з табл. 6, саме для спеціалістів первинної ланки призначений ресурс Essential Evidence Plus (№ 13). Вивчення змісту довело корисність у цьому аспекті комп’ютерної бази TRIP (№ 34), адже докази з питань первинної допомоги в ній відокремлено.

Узагальнення доказів ефективності управлінських, фінансових і виконавчих розробок систем охорони здоров’я містить ресурс Health Systems Evidence (№ 17).

Важлива наявність у списку мультилінгвальних баз, створених на основі співпраці груп експертів. Такими є Epistemonicos (№ 12), PDQ-Evidence for Informed Health Policymaking (№ 25) і TRIP (№ 34). Їхня частка становить 8,6 %.

Більшість ресурсів ДМ, схвалених Кохрейнівським співробітництвом, містить саме вторинні докази. Загалом таких 23, що становить 65,7 % у списку. У табл. 6 це ресурси № 1, 2, 6–10, 14, 16, 18–21, 23–28, 30, 31, 34, 35. База HEED (№ 18) присвячена економічним аналізам, ще одна (EBM Guidelines, № 10) — аналізам рішень, і їхні частки в загальній структурі схвалених ресурсів становлять по 2,9 %. Майже в третині випадків (31,4 %) описи баз даних містять уточнення про наявність систематичних оглядів: це ресурси № 2, 7, 8, 14, 16, 23–26, 31, 34 (загалом їх 11). В описах 6 баз (17,1 %) наголошено на наявності настанов (№ 1, 20, 21, 26, 27, 34).

Доступ до більшості схвалених баз є безкоштовним. Платними є 6 ресурсів (17,1 % у переліку): Best Health (№ 3), Best Practice (№ 4), Clinical Evidence (№ 5), DynaMed (№ 9), EBM Guidelines (№ 10), Essential Evidence Plus (№ 13).

До списку увійшли 3 «розробки для пацієнтів» (8,6 % у загальній структурі): Best Health (№ 3), Physiotherapy Choices (№ 27) і Clinical Knowledge Summaries (№ 6, призначений також для медичних працівників). Крім того, на веб-сайті Кохрейнівського співробітництва відокремлено ресурси для пацієнтів, що надають доступ до узагальнень доказів, допомогу у прийнятті рішень тощо: у лютому 2013 року до них зарахували 23 комп’ютерні бази ДМ (табл. 7).