Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (16) 2014

Статья опубликована на с. 34-37

Актуальність

Остеопоротичні переломи є серйозною проблемою охорони здоров’я в усьому світі. Майже в кожної третьої жінки віком понад 65 років спостерігається як мінімум один остеопоротичний перелом кісток. Остеопоротичні переломи істотно впливають на захворюваність і летальність. Дослідження FIT (Fracture Intervention Trial) встановило, що не тільки переломи стегнової кістки, а й симптоматичні переломи тіл хребців пов’язані зі значним збільшенням летальності. Переломи тіл хребців клінічно проявляються приблизно в 30 % жінок у постменопаузальному періоді [1]. Наявність одного перелому тіла хребця збільшує ризик подальших переломів тіл хребців, а кожний наступний ускладнює перебіг захворювання, призводить до погіршення якості життя й збільшення летальності, тому життєво важливими є своєчасна діагностика й лікування остеопорозу та його ускладнень.

Відомо, що біль у спині, викликаний остеопоротичним переломом тіла одного хребця, менш виражений, ніж при переломах декількох хребців або переломах інших локалізацій. Один клиноподібний перелом у ділянці хребця Th7 або сусідніх хребців може призводити до посилення грудного кіфозу й викликати гострий біль у середньогрудному відділі хребта або хронічний — у поперековому. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), зокрема при остеопорозі, супроводжується виникненням низькоенергетичних вертебральних та невертебральних переломів.

Проведений цілий ряд досліджень, що доводять відсутність клінічних проявів вертебральних переломів у багатьох випадках [4]. Зокрема, у недавньому дослідженні серед 2450 італійських жінок без болю в спині віком 60 років і старше за допомогою рентгеноморфометричного методу (MorphoXpress) визначали поширеність і тяжкість переломів тіл хребців. Дослідники встановили, що приблизно в однієї з чотирьох жінок були ознаки недіагностованих переломів тіл хребців [10].

Інші дослідження повідомляють, що клінічні прояви переломів тіл хребців, зокрема вертебральний больовий синдром, не корелюють із морфометричними змінами тіл хребців [11, 12], проте наявність вертебральних переломів суттєво погіршує якість життя пацієнтів навіть за відсутності болю в спині [7]. Погіршення якості життя пов’язують зі ступенем тяжкості вертебральних переломів, причому більшою мірою, ніж з їх кількістю [10].

Повідомляється, що інтенсивність больового синдрому в грудному відділі хребта пов’язана зі збільшенням грудного кіфозу на 15 градусів (відносний ризик (ВР) = 1,24; 95% ДІ = 1,12–1,36) [2] та виникненням нових переломів [9].

S. Kawaguchi et al. висловлюють думку, що хронічний біль у спині у пацієнтів з остеопоротичними переломами тіл хребців із тривалістю постпереломного періоду до 3 місяців може бути пов’язаний із нестабільністю хребтоворухового сегмента, а у випадках гострого перелому — із нестабільністю та трабекулярним набряком. Отримані за допомогою МРТ показники ступеня нестабільності хребтоворухового сегмента та трабекулярного набряку вірогідно корелювали з інтенсивністю больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) [8].

На сьогодні золотим стандартом у виявленні переломів та деформацій тіл хребців вважається візуальний напівкількісний метод оцінки рентгенограм [6]. Рентгеноморфометричний метод оцінки розмірів тіл хребців є кількісним методом діагностики вертебральних переломів, основаним на вимірі висот тіл хребців із подальшим визначенням індексів тіл хребців. Морфометричний аналіз може бути виконаний на звичайних рентгенограмах або на зображеннях, отриманих за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (Vertebral Fracture Assessment — VFA). VFA, виконана під час планової денситометрії, дозволяє ідентифікувати візуальними або морфометричними методами більшість остеопоротичних переломів хребців, навіть ті, що є безсимптомними [3].

Незважаючи на те, що вертебральні переломи суттєво впливають на якість життя та призводять до довгострокової нерухомості й інвалідності, більшість із них залишаються непоміченими. Крім того, більшість досліджень із використанням морфометричних методів проводять із метою вивчення поширеності різних типів вертебральних переломів, і тільки в поодиноких випадках розглядаються зв’язки між морфометричними змінами тіл хребців та інтенсивністю вертебрального больового синдрому.

Метою нашого дослідження стало вивчення частоти вертебрального больового синдрому залежно від наявності низькоенергетичних переломів, а також встановлення зв’язків між інтенсивністю болю в грудному та поперековому відділах хребта та рентгеноморфометричними показниками в жінок у постменопаузальному періоді.

Об’єкт дослідження

Частота вертебрального больового синдрому вивчалася у 493 жінок віком 50–89 років у постменопаузальному періоді. У дослідження не включали пацієнток із супутньою патологією з боку ендокринної системи, що може впливати на стан кісткової тканини та розвиток її порушень, із тяжкою серцево-судинною патологією (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу в гострій та підгострій стадії, субкомпенсована та декомпенсована серцева недостатність тощо), захворюваннями сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія, анкілозивний спондиліт тощо), порушеннями метаболізму сечової кислоти, злоякісними новоутвореннями в анамнезі, зловживанням алкоголю, а також із високоенергетичними переломами та травмами будь-якої локалізації незалежно від часу й обставин їх виникнення. Не включали також пацієнток, спосіб життя або вид професійної діяльності яких могли б сприяти розвитку та посиленню вираженості болю в спині.

Методи дослідження

Наявність та інтенсивність больового синдрому в грудному та поперековому відділах хребта оцінювали за допомогою візуально-аналогової шкали.

Морфометричний аналіз розмірів тіл хребців проводили за допомогою програмного забезпечення VFA двохенергетичного рентгенівського денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743, 2005). Використовували відносні показники (індекси) розмірів тіл хребців, оскільки їх застосування дає можливість уникнути помилки, пов’язаної з віком та зростом: передньозадній індекс (А/Р) — відношення передньої (А) до задньої (Р) висоти тіла хребця, середньозадній індекс (М/Р) — відношення середньої (М) до задньої (Р) висоти тіла хребця. Мінеральна щільність кісткової тканини на рівні поперекового відділу хребта (МЩКТ L1-L4) визначалася з використанням двохенергетичного рентгенівського денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743, 2005).

Обстежені особи були розподілені на групи за станом МЩКТ за критеріями ВООЗ: норма (Т-критерій > –1,0 SD), остеопенія (Т-критерій від ≤ –1,0 до ≤ –2,5 SD), остеопороз (Т-критерій ≤ 2,5 SD).

Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів програм Statistiсa 6.0 Copyright^© StatSoft, Inc. 1984–2001, Serial number 31415926535897. Відносний ризик обчислювався на основі таблиць кростабуляції за формулою: ВР = (а/А)/(с/В). Для оцінки зв’язків між змінними використовували кореляційний аналіз Пірсона (r) і непараметричний кореляційний аналіз Спірмена (R). Критичним рівнем значущості при перевірці статистичних гіпотез вважали р < 0,05.

Результати дослідження

Серед обстежених жінок із вертебральними переломами 14 % осіб не мали болю у спині, 26 % мали слабкий біль (1–3 бали за ВАШ), 35 % — помірний (4–6 балів). Серед пацієнток із вираженим болем за ВАШ (7–9 балів) частка осіб із вертебральними переломами та без них була однаковою (рис. 1).

Ризик розвитку больового синдрому в грудному відділі хребта у випадку наявності вертебральних переломів вірогідно збільшувався (ВР = 1,32; 95% ДІ 1,09–1,60, р = 0,004), а в поперековому відділі вірогідно не змінювався (ВР = 1,03; 95% ДІ 0,98–1,09, р = 0,19).

За результатами вивчення кореляційних зв’язків між рівнем болю в грудному та поперековому відділах та індексами розмірів тіл хребців залежно від стану МЩКТ у жінок без вертебральних переломів встановлено, що інтенсивність болю в поперековому відділі вірогідно корелює з індексами хребця L1 — А/Р (r = –0,37, р = 0,01) та М/Р (r = –0,29, р = 0,03) — у жінок із нормальною МЩКТ. Інтенсивність болю в грудному відділі — з індексами хребця Тh10 — А/Р (r = –0,45, р = 0,0004) та М/Р (r = –0,35, р = 0,01) — у жінок з остеопенією. У жінок з остеопорозом без вертебральних переломів не виявлено вірогідних зв’язків між інтенсивністю болю в спині та індексами розмірів тіл хребців.

У жінок із вертебральними переломами встановлено вірогідні кореляційні зв’язки між рівнем болю тільки в грудному відділі на тлі знижених показників МЩКТ (остеопенія та остеопороз). Причому в жінок з остеопенією інтенсивність болю в грудному відділі вірогідно негативно корелювала з індексами А/Р та А/М хребця Th11 (відповідно r = –0,50, р = 0,03 та r = –0,51, р = 0,03), а в жінок з остеопорозом — позитивно з індексом А/Р хребця Th12 (r = 0,30, р = 0,04).

У жінок із переломами тіл хребців, локалізованими в грудному відділі, інтенсивність болю в грудному відділі вірогідно негативно корелювала з індексом А/Р тіл хребців Th11 та L4 (відповідно r = –0,49, р = 0,03 та r = –0,54, р = 0,01). У жінок із переломами тіл хребців, локалізованими в поперековому відділі, не виявлено вірогідних зв’язків між індексами та рівнем болю як у грудному, так і в поперековому відділах. У жінок із переломами тіл хребців, локалізованими у грудному та поперековому відділах, встановлено вірогідний негативний кореляційний зв’язок між рівнем болю в поперековому відділі та індексом М/Р хребця Th8 (r = –0,39, р = 0,04), також позитивний з індексом А/Р хребця L3 (r = 0,52, р = 0,005).

При наявності перелому одного тіла хребця ІІ–ІІІ ступеня за даними VFA незалежно від локалізації перелому рівень болю в грудному відділі позитивно корелює з індексами хребця Th12 (А/Р: r = 0,46, р = 0,03; М/Р: r = 0,43, р = 0,04) та негативно з індексом А/Р поперекових хребців L2 (r = –0,35, р = 0,05) та L3 (r = –0,45, р = 0,03).

За наявності переломів 2 тіл хребців інтенсивність болю в грудному відділі негативно корелює з індексом М/Р Th11 (r = –0,42, р = 0,04) та А/Р L1 (r = –0,51, р = 0,01). Зв’язку між інтенсивністю болю в поперековому відділі та індексами розмірів тіл хребців залежно від наявності перелому 1 чи 2 хребців навіть при переломі в поперековому відділі не виявлено.

У випадках множинних переломів тіл хребців (3 та більше) інтенсивність болю як у грудному, так і в поперековому відділі вірогідно не корелювала з індексами розмірів тіл хребців.

Висновок

Таким чином, у жінок у постменопаузальному періоді без вертебральних переломів інтенсивність болю в грудному та поперековому відділах хребта може бути пов’язана з початковими деформаційними змінами тіл хребців, які обмежують перехідну зону хребта (Тh10-L1), а саме зі зменшенням передньо- та середньозаднього індексів. Причому встановлений зв’язок стосується жінок без остеопорозу. Визначений зв’язок між інтенсивністю болю та морфометричними індексами може бути раннім маркером втрати кісткової маси та прогресування вертебрального больового синдрому.

Наявність вертебральних переломів у жінок у постменопаузальному періоді вірогідно збільшує ризик болю в грудному відділі хребта. В осіб із вертебральними переломами на тлі знижених показників МЩКТ (остеопенія та остеопороз) із тривалістю постпереломного періоду більше ніж 6 місяців інтенсивність болю в грудному відділі вірогідно корелює з індексами розмірів тіл хребців Тh11-Тh12. Крім того, рівень болю в грудному відділі пов’язаний з кількістю та локалізацією переломів тіл хребців. Навпаки, рівень болю в поперековому відділі не залежить від стану МЩКТ, локалізації та кількості пошкоджених хребців, що, на нашу думку, може бути пов’язане з перерозподілом статико-динамічного навантаження на різні відділи хребта та/або іншими факторами, які сприяють розвитку болю в поперековому відділі.