Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (16) 2014

Статья опубликована на с. 51-55

Вступ

Протрузія, або випинання, міжхребетного диска являє собою зсув пульпозного ядра через вузький або широкий дефекти внутрішніх пластин фіброзного кільця при збереженні цілісності зовнішніх пластин фіброзного кільця й задньої поздовжньої зв’язки. Грижа міжхребетного диска — це коли відбувається розрив фіброзного кільця й невелика частина пульпозного ядра виштовхується назовні, стискаючи спинний мозок або нервовий корінець.

Кілька факторів відіграють важливу роль у прояві клінічної симптоматики:

1. Запальна реакція як автоімунна відповідь на біологічні активні продукти дегенерації пульпозного ядра.

2. Дисциркуляторні порушення, пов’язані з механічною компресією, що супроводжуються набряком та ішемією нервових структур.

3. Механічне напруження або компресія спинномозкового нерва.

Якісна відмінність між протрузією та грижею диска: при останній автоімунне запалення локалізується не тільки в межах диска, а і в епідуральному й периневральному просторах.

Для виникнення як протрузії, так і грижі диска необхідно дві умови:

а) гіпергідратація пульпозного ядра й позамежно високий внутрішньодисковий тиск;

б) зменшення механічної міцності фіброзного кільця й задньої поздовжньої зв’язки.

Протрузії та грижі диска завжди призводять до порушення опорної функції хребта. Менший дефект фіброзного кільця і втрата пульпозного ядра створює менше порушення опорної функції. Сегмент може залишитися стабільним, хоча при цьому збільшується його дефування при навантаженнях. Ці зміщення найчастіше не настільки великі, щоб кваліфікувати цю деформацію як нестабільність сегмента. Однак при певному порозі деструкції елементів диска порушується опоростабільність не тільки диска, але й усього сегмента. Виникає дискогенна нестабільність сегмента. Збільшується деформування сегмента, зміщення хребців при русі призводить до появи типового симптомокомплексу нестабільності. У даному випадку ці прояви усуваються за рахунок міотонічної реакції сегментарних м’язів. Сегмент замикається, його опороспроможність доповнюється за рахунок функціональної блокади, його знерухомлення, тобто на шкоду руховій функції.

Також порушення опорної функції хребетно-рухового сегмента компенсується іншими елементами хребта, найчастіше дуговідростчатими суглобами. Подальше прогресування структурно-функціональних змін при остеохондрозі призводить до спондилоартрозу, виникнення неоартрозів і їх остеоартрозів, дегенеративного спондилолістезу, а так само стенозу хребетного каналу і/або каналів спинномозкових нервів.

Консервативне лікування застосовується на ранніх стадіях при невираженому больовому синдромі й незначних порушеннях хребетно-рухового сегмента (на магнітно-резонансних томограмах протрузії міжхребетного диска до 3–4 мм, а функція хребта в ураженому сегменті компенсована).

А.І. Продан зі співавторами виділив чотири етапи патогенетичного лікування:

1. Невідкладна допомога (усунення основних механізмів продукції болю, інших клінічних проявів).

2. Активне консервативне лікування (усунення або зменшення основних структурних порушень хребетно-рухового сегмента, повне або часткове відновлення опорної, рухової та захисної функції).

3. Реабілітація пацієнта (цілеспрямоване відновлення надійності функціонування хребта в умовах фізіологічних, побутових і виробничих навантажень).

4. Профілактика рецидивів захворювання [28].

Неефективність консервативної терапії протягом 2–3 місяців або наростання клінічних проявів та неврологічних розладів є показаннями до хірургічного лікування.

Мета роботи

Навести результати консервативного лікування хворих у найближчі та віддалені строки з протрузіями та грижами дисків у поєднанні з різними видами нестабільності попереково-крижового відділу хребта.

Матеріал та методи досліджень

Матеріалом послужили протоколи обстеження 40 пацієнтів, які проходили лікування з 2010 по 2012 рік у клініці хірургії хребта з нейрохірургічним спінальним центром. Серед обстежених було 20 жінок та 20 чоловіків. Середній вік пацієнтів — 47,5 року (від 35 до 74 років) (табл. 1).

Критерії включення в дослідження — хворі з протрузіями або грижами міжхребетних дисків у поєднанні з нестабільністю хребетно-рухового сегмента (дискогенна, дискартрогенна, дискартроостеогенна) (табл. 2).

Методи дослідження включали клінічні, рентгенологічні з використанням обов’язкової функціональної профільної спондилограми, комп’ютерної, магнітно-резонансної томограми. Крім того, до лікування і в різні строки після лікування визначали інтенсивність болю за міжнародною шкалою болю (Pain Score), якість життя за шкалою Oswestry (Oswestry low back pain disability questionnaire, ODI).

Клінічні дані та результати консервативного лікування у хворих були оцінені за допомогою прогресивної методики опитувальника NASSа (North American spine society lumbar spine outcome assessment instrument), яка найбільш повно відображає як неврологічну симптоматику, так і функціональний стан хворих [35]. Ця методика фактично є вдосконаленим варіантом опитувальника Oswestry, але на відміну від нього в неї включені питання, що дозволяють оцінити вираженість неврологічної симптоматики самими хворими. Опитувальник заповнювався хворими до лікування, одразу після лікування, через 1–12 місяців та 1,5 року. Також для оцінки больового синдрому нами використовувалася десятибальна візуально-аналогова шкала, де «0» позначає відсутність болю, «10» — нестерпний біль [34, 37].

Всі хворі були поділені на групи залежно від виду консервативного лікування. Особлива увага приділялась таким видам консервативного лікування, як мануальна терапія, тракція, фіксація в корсеті, епідуральні та артикулярні блокади. Дані за результатами консервативного лікування наведені в табл. 3.

Для вибору тактики лікування ми використовували п’ять критеріїв:

1. Зниження внутрішньодискового тиску, усунення чи зменшення випинання диска й пов’язана з цим іритація рецепторного поля, синовертебрального нерва, компресії або натягу елементів спинного мозку.

2. Зменшення нестабільності хребетно-рухового сегмента.

3. Зниження ексудативної фази запальної реакції, так званого «хімічного» впливу на елементи спинного мозку.

4. Усунення дисциркуляторних розладів.

5. Реабілітація та профілактика рецидивів захворювання.

Результати та обговорення

Одна з головних проблем при виборі тактики лікування — діагностика джерела й механізму болю. Джерелом вертеброгенного й/або корінцевого болю можуть бути міжхребетний диск, дуговідростчаті суглоби, спинномозковий нерв і його корінці, м’язи, зв’язки. Крім того, часто наявність функціональної блокади хребетно-рухового сегмента ускладнює діагностику. У багатьох випадках єдиним способом ідентифікації джерела болю, а також єдиною можливістю провести функціональне рентгенологічне обстеження служить діагностична блокада (епідуральна й селективна блокади спинномозкових нервів).

Розподіл хворих за основними клінічними проявами наведений у табл. 4.

При аналізі розвитку клінічних проявів, розладів при нестабільності хребта виявлено, що серед обстежених хворих переважають хворі з радикулопатією — 28 осіб (70 %), з радикулопатією з люмбалгією — 12 хворих (30 %).

Проведено аналіз консервативного лікування строком від 2 тижнів після лікування до 1,5 року. Результати спостереження наведені в табл. 5.

На підставі результатів двох опитувальників виділені три групи результатів лікування згідно з Macnab, доповнені нашими спостереженнями:

— добрий результат (група I): відсутність рухових і чутливих розладів, повне або майже повне повернення до початкового (до початку хвороби або до останнього загострення) рівня соціальної та фізичної активності, можливе обмеження значних фізичних навантажень за наявності рідкісних неінтенсивних розладів, відновлення порушеної функції. Відсутність необхідності в постійному прийомі анальгетиків, нормальна активність пацієнта. Відсутність об’єктивних ознак компресії корінців;

— задовільний результат (група II): минущі епізоди помірних корінцевих болів або болів у нижній частині спини, побутова та соціальна активність відновлені не повністю, можливі тільки невеликі фізичні навантаження, наявність рецидивів больового синдрому, що вимагає проведення консервативного лікування або непостійного прийому анальгетиків. Відсутність об’єктивних ознак компресії корінців;

— незадовільний результат (група III): суб’єктивно відзначається відсутність продуктивних змін і ефекту від оперативного лікування. Пацієнта турбує постійний триваючий больовий синдром, існує необхідність у прийомі анальгетиків і значно знижена його активність. Об’єктивно виявляють ознаки триваючої радикулопатії або погіршення стану.

Як видно з табл. 5, найближчі результати консервативного лікування, яке ми розглядали, мають позитивний ефект, але вже через місяць ми спостерігали повернення неврологічної симптоматики при деяких видах консервативного лікування, а через 1,5 року в усіх хворих відзначалося повернення неврологічної симптоматики до вихідного рівня (табл. 5). Також нами відмічено, що застосування поєднання мануальної терапії та тракції неприпустимо як метод консервативного лікування грижі диска, поєднаної з нестабільністю. Більш задовільні результати дає поєднання НПЗП з фіксацією в корсеті, що пояснюється патогенезом даного захворювання.

Висновки

1. Застосування разом мануальної терапії та тракції неприпустимо як метод консервативного лікування грижі диска в поєднанні з нестабільністю хребетно-рухового сегмента.

2. Поєднання застосування НПЗП із фіксацією в корсеті дає позитивний ефект, але не більше ніж на 6 місяців.

3. Дистрофічні ураження міжхребетного диска та інших елементів хребетно-рухового сегмента на ранніх етапах патологічного процесу можуть бути оборотними.

4. При грубій деструкції тканин одужання пов’язане не з регенерацією тканин, а з репаративними процесами та адаптивно-компенсаторними механізмами.

5. Консервативне усунення епізоду загострення не означає одужання.