Международный эндокринологический журнал 8 (64) 2014

Статья опубликована на с. 18-24

Актуальним питанням в Україні в умовах реорганізації системи охорони здоров’я є оцінка якості медичної допомоги. Якість медичної допомоги полягає в здійсненні медичної допомоги та проведенні інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я. Оцінка якості медичної допомоги — визначення відповідності наданої медичної допомоги встановленим стандартам у сфері охорони здоров’я (наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 752) [1].

Згідно з концептуальною моделлю Донабедіана (Avedis Donabedian, 1980), що широко застосовується для опису якості медичної допомоги у світі, якість розглядається з позиції оцінки трьох компонентів — структури, процесу та результату. Структура — це людські та матеріально-технічні ресурси, що використовуються для надання медичної послуги. Процес — це фактично медична допомога, що пропонується хворому, виконання лікувально-діагностичних процедур відповідно до протоколів і стандартів. Результат — це те, що відбувається з хворим у процесі надання медичної допомоги, наприклад розвиток ускладнень, інвалідизація, летальність і тривалість перебування на ліжку, задоволеність лікуванням, якість життя. Отже, оцінка якості надання медичної допомоги при таких хронічних неінфекційних захворюваннях, як цукровий діабет (ЦД), є досить складним багатоступеневим і багатокомпонентним процесом [2].

З метою забезпечення якості медичної допомоги розробляються та впроваджуються медико-технологічні документи (клінічні настанови, уніфіковані клінічні протоколи, медичні стандарти). За нашою участю було розроблено клінічну настанову та уніфікований клінічний протокол із надання медичної допомоги при ЦД 2-го типу, затверджені наказом МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу», що вперше відокремили обсяги медичної допомоги лікарів первинної та вторинної ланки [3–5].

Згідно з цими документами оцінювання якості медичної допомоги здійснюватиметься за наступними чотирма індикаторами якості [4]:

1. Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з цукровим діабетом 2-го типу.

2. Відсоток пацієнтів, яким було визначено рівень глікованого гемоглобіну (НbА1с) протягом звітного періоду.

3. Відсоток пацієнтів, які були госпіталізовані до стаціонару з приводу діабетичних ускладнень протягом звітного періоду.

4. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Нами проведена оцінка якості діабетологічної допомоги пацієнтам Київської області за першими трьома індикаторами в попередніх публікаціях. Установлено, що на сьогодні закладами медичної допомоги Київської області впроваджуються розроблені за нашою участю локальні протоколи, що відповідає виконанню першого індикатора якості [7]. Другий індикатор — відсоток пацієнтів, яким було визначено рівень HbA1c протягом звітного періоду, цей показник у 2013 році серед всіх хворих на ЦД 2-го типу Київської області становив 12,2 %, що більше, ніж у 2012 році (приріст 8,84 %), але залишається низьким. Третій індикатор якості — відсоток пацієнтів, які були госпіталізовані до стаціонару з приводу ЦД і його ускладнень, становив у 2013 році 15,01 %, тоді як у 2012 році — 8,66 %. Якість медичної допомоги хворим на ЦД 2-го типу, що оцінена за даними трьома індикаторами на ранній стадії впровадження уніфікованого клінічного протоколу в Україні, є недостатньою, але отримані результати подібні до європейського досвіду впровадження нових керівництв із ведення ЦД 2-го типу [5–7].

Останній, четвертий індикатор — відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду, — потребує більш детального аналізу, оскільки може включати велику кількість складових і відображає саме клінічні аспекти якості медичної допомоги (якість процесу та результату). В уніфікованому клінічному протоколі (наказ МОЗ від 21.12.2012 р. № 1118) чітко не визначено, які складові входять до даного індикатора. Згідно з міжнародними даними та даними національних керівництв різних країн Європи клінічна якість (якість процесу та результату) може оцінюватись за 4–32 індикаторами, що включають, наприклад, відсоток хворих, яким здійснено обстеження на HbA1c, дисліпідемію, порушення функції зору, нирок тощо; відсоток пацієнтів із діагностованими порушеннями, яким призначено відповідне лікування статинами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (з метою нефропротекції) тощо; відсоток пацієнтів, які досягли в процесі лікування цільових рівнів рекомендованих показників; відсоток пацієнтів, в яких розвинулись ускладнення ЦД та інші [2, 4, 5, 7].

Особливу увагу при аналізі якості медичної допомоги в умовах реорганізації системи охорони здоров’я України на засадах сімейної медицини і залучення лікарів первинної медичної допомоги до ведення ЦД, на наш погляд, необхідно приділяти оцінці частоти розвитку діабетичних ускладнень і ефективності проведених заходів вторинної профілактики, скринінгу та моніторингу показників із метою раннього виявлення ускладнень, що є найбільш інвалідизуючими, — ретинопатії, нейропатії, нефропатії та серцево-судинних захворювань.

Мета нашого дослідження — оцінити стан пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу за вказаними в уніфікованому клінічному протоколі показниками для щорічного моніторингу в динаміці (2012–2013 рр.), а також провести додаткове комплексне обстеження пацієнтів (2014 р.) для визначення впливу їх медичного стану на розвиток мікро-– та макросудинних ускладнень цукрового діабету (як додаткового індикатора якості медичної допомоги).

Матеріали та методи дослідження

У зв’язку з тим, що вказані для щорічного моніторингу показники (відповідно до уніфікованого клінічного протоколу [4]) не підлягали статистичному обліку та не були включені у форми звітності закладів охорони здоров’я, нами було вирішено оцінити медичний стан окремої групи пацієнтів із ЦД 2-го типу серед мешканців Київської області, провести ретроспективний аналіз їх медичних даних щодо моніторингу зазначених показників у динаміці, а також додаткове комплексне обстеження цих пацієнтів для визначення медичного стану і його впливу на розвиток мікро- та макросудинних ускладнень ЦД. У дослідженні брали участь 92 хворі на ЦД 2-го типу віком 58,90 ± 1,17 року (55 жінок і 37 чоловіків, тривалість ЦД 6,2 ± 2,1 року), які підписали інформовану згоду на участь у дослідженні. З метою оцінки медичного стану пацієнтів аналізувались медичні дані амбулаторних карток пацієнтів за показниками щорічного моніторингу (відповідно до уніфікованого клінічного протоколу): рівень HbA1c, індекс маси тіла (ІМТ), рівень артеріального тиску (АТ), показники ліпідограми, дослідження функції нирок, результати оглядів спеціалістів у динаміці. З метою оцінки розвитку мікро- та макросудинних ускладнень визначали вищеперераховані показники та додатково проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження — визначення рівнів С-реактивного протеїну, сечової кислоти, співвідношення альбумін/креатинін сечі, оцінку оксиду вуглецю (СО) у видиху, проводили ЕхоКГ (показники маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ), ММЛШ/м², відносної товщини стінок ЛШ, Е/А, Е/Е, фракції викиду (ФВ)) та допплерографію сонних артерій (показники ІМК, PSV, EDV). Для порівняння за тими ж показниками було обстежено 30 відносно здорових осіб без ЦД відповідного віку — 49,43 ± 5,60 року (18 жінок і 12 чоловіків). Дані доповнювались опитуванням пацієнтів щодо факторів ризику, у тому числі серцево-судинних, дотримання дієтичних рекомендацій, статусу тютюнопаління, рівня фізичної активності (міжнародна анкета фізичної активності), оцінки психічного стану пацієнта (госпітальна шкала тривоги та депресії HADS) та прихильності пацієнтів до лікування. Статистичний аналіз включав визначення вірогідності результатів за тестом t Стьюдента та вірогідності коефіцієнта кореляції Пірсона за допомогою Excel 2007, SPSS.

Результати дослідження та їх обговорення

При аналізі даних медичної документації 92 хворих на ЦД 2-го типу було визначено, що найбільш повне обстеження хворих за обсягом, наближеним до рекомендованого уніфікованим клінічним протоколом [4], було здійснено в 73,9 % (n = 68) пацієнтів, з яких 89,7 % (n = 61) були обстежені під час планової госпіталізації з приводу переогляду на МСЕК, при цьому в 79 % (n = 54) пацієнтів госпіталізація відбувалася щорічно (2012–2013 рр.). Обстеження під час планової госпіталізації цих хворих в основному складалося з дослідження рівня глюкози крові, загального холестерину, загальноклінічних і біохімічних аналізів, ЕКГ, УЗД, консультацій спеціалістів — невропатолога, окуліста з оглядом очного дна, огляду в кабінеті діабетичної стопи. Дослідження функції нирок (мікроальбумінурія) проводилось у 18,5 % пацієнтів (n = 10) у 2012 р. та в 22,2 % (n = 12) — у 2013 р., серед яких мікроальбумінурія була наявна в 13,0 % (n = 7) і 14,8 % (n = 8) пацієнтів. Рівень HbA1c визначався в 47,5 % (n = 29) і 52,5 % (n = 32) пацієнтів, його показник становив у середньому 8,2 ± 1,3 % (2012 р.) і 9,1 ± 0,8 (2013 р.). Пояснити невеликий відсоток пацієнтів, яким проведено дослідження функції нирок і HbA1c, можна необхідністю оплати за обстеження пацієнтом і обмеженням можливостей місцевих лабораторій щодо їх визначення (віддалене розташування лабораторій, недостатні технічні можливості проведення даних досліджень).

Показники ліпідограми визначались у 21,3 % пацієнтів (n = 13) у 2012 р. і в 24,6 % (n = 15) — у 2013 р. за тими ж причинами, але більш широко проводилося визначення рівня загального холестерину (ЗХС) — у 40,9 % пацієнтів (n = 25) у 2012 р. і в 55,7 % (n = 34) — у 2013 р., що в середньому становив 5,4 ± 1,1 ммоль/л у 2012 р. і 5,2 ммоль/л — у 2013 р. У 37,7 % (n = 23) пацієнтів була наявна артеріальна гіпертензія (АГ). Установлено частоту мікросудинних діабетичних ускладнень: ретинопатії — у 24,5 % (n = 15) пацієнтів, нефропатії — у 11,5 % (n = 7) пацієнтів, нейропатії — у 18 % (n = 11) пацієнтів; макросудинні ускладнення (ішемічна хвороба серця, атеросклероз) були зафіксовані в 13,1 % (n = 8) пацієнтів. За даними медичної документації, з метою лікування ЦД 2-го типу 19,7 % (n = 12) пацієнтів отримували інсулінотерапію, інші — пероральні цукрознижуючі препарати в комбінації з дієтотерапією. Відповідно до встановлених змін за медичною документацією всім пацієнтам були призначені показані за протоколом препарати (статини, гіпотензивні тощо). У даних медичної документації пацієнтів не було зазначено проведення визначення ІМТ, оцінки психічного стану пацієнтів, серцево-судинного ризику, статусу тютюнопаління, фізичної активності чи надання з цього приводу рекомендацій лікаря, хоча необхідність цих заходів зазначена в щорічному моніторингу за протоколом [4]. У пацієнтів, які не мали виписного епікризу з історії хвороби стаціонарного хворого, за даними амбулаторних карток установлено, що щорічне їх обстеження було недостатнім за обсягом, в основному лікарі первинної медичної допомоги направляли хворих до ендокринолога з метою призначення обстеження та лікування і невеликому відсотку пацієнтів (переважно в сільській місцевості) самостійно призначали певний перелік обстежень і лікування цукрознижуючими препаратами.

Отже, рекомендований уніфікованим клінічним протоколом щорічний моніторинг показників та проведення профілактичних заходів здійснюється не в повному обсязі як на первинному, так і на вторинному рівнях, проводиться моніторинг не всіх рекомендованих показників і не всім хворим, до того ж рекомендовані профілактичні заходи з корекції медичного стану пацієнтів здійснюються в недостатньому обсязі та в результаті не всі пацієнти досягають цільових рівнів показників.

У зв’язку з недостатнім виконанням рекомендованих щорічних обстежень нами проведено додаткове комплексне обстеження 46 пацієнтів віком 57,61 ± 3,17 року з метою оцінки їх медичного стану та визначення його впливу на розвиток ускладнень ЦД. Дані обстеження пацієнтів надані в табл. 1.

Дані оцінки медичного стану показали, що в пацієнтів із ЦД 2-го типу спостерігаються надмірна маса тіла, дисліпідемія, підвищений рівень ЗХС, але аналогічні фактори ризику були визначені і в групі порівняння без ЦД. Рівень АТ вірогідно був вищим у групі порівняння. При цьому хворі на ЦД мали вірогідно вищий показник глікемії, HbA1c, рівень СО у видиху і низький рівень співвідношення альбумін/креатинін порівняно з пацієнтами без ЦД. У результаті за даними проведених обстежень було визначено наявність нефропатії в 10,9 % (n = 5) пацієнтів, ретинопатії — у 34,8 % (n = 16), нейропатії — у 23 % (n = 11) пацієнтів. За даними ехокардіографії патологію серця в обох групах не було визначено, але показник, що характеризує трансмітральний потік (Е/А), хоч і перебував у межах норми, однак корелював із рівнем СО у видиху та рівнем ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) (p < 0,05), що вказує на взаємозв’язок даних показників. У той же час за даними допплерографії сонних артерій визначено наявність вірогідного потовщення комплексу інтима-медіа у хворих на ЦД 2-го типу, що прямо пропорційно корелювало з рівнем діастолічного АТ (p < 0,05), ЗХС (p < 0,05), ЛПНЩ (p < 0,05), HbA1c (p < 0,05) і мало зворотний зв’язок зі співвідношенням альбумін/креатинін сечі (p < 0,01), рівнем ЛПВЩ (p < 0,01). У 21 % пацієнтів із діабетом були визначені атеросклеротичні бляшки з обмеженням швидкості кровотоку. Отримані нами дані підтверджують вагомий вплив порушення вуглеводного обміну на розвиток ендотеліальної дисфункції, мікро- та макросудинних ускладнень і атеросклерозу. Наявність виявлених змін стану пацієнтів із ЦД 2-го типу корелювала з виявленими змінами судин за даними допплерографії та підкреслює необхідність моніторингу даних показників із метою їх корекції задля запобігання прогресуванню діабетичних ускладнень.

Дані опитування пацієнтів показали, що 36,9 % (n = 17) пацієнтів знають про надмірну масу тіла, необхідність дотримання низьковуглеводної дієти та намагаються дотримуватися її. Щодо інших факторів ризику: АГ мають 34,8 % (n = 16) пацієнтів, однак 10,9 % (n = 5) із них не приймають призначені їм гіпотензивні препарати, до того ж обтяжену спадковість щодо серцево-судинної патології мають 36,9 % (n = 17) пацієнтів, низьку фізичну активність — 26,0 % (n = 12) пацієнтів, мають звичку тютюнопаління 15,2 % (n = 7) пацієнтів, які палять у середньому 10–20 цигарок на добу, та лише 2 із них замислювались кинути палити та змінити спосіб життя. Знають про підвищений рівень холестерину 26,0 % (n = 12) пацієнтів, і лише 15,2 % (n = 7) приймають гіполіпідемічні препарати. При оцінці прихильності до лікування 32,6 % (n = 15) пацієнтів указали, що пропускали прийом препаратів, і 28,3 % (n = 13) самостійно змінювали дози препаратів, лише 34,8 % (n = 16) виконували рекомендації медичних працівників із корекції способу життя та лікування діабету та його ускладнень. 30,4 % пацієнтів вказали, що з приводу ЦД звертались до лікаря первинної медичної допомоги в деяких випадках, але основним лікарем із лікування діабету вважають ендокринолога.

Отже, дослідження медичного стану пацієнта показало наявність недіагностованих мікро- та макросудинних діабетичних ускладнень, великої кількості факторів ризику їх розвитку та прогресування і недостатній рівень профілактичних заходів, недостатній комплайєнс пацієнтів до їх застосування, що потребує покращання та більш ретельного підходу з боку лікарів, забезпечення ними надання медичної допомоги за мультидисциплінарним принципом у структуризованій команді, координатором якої є лікар первинної медичної допомоги, який працює в тісній співпраці зі спеціалістами та повинен забезпечити якісну профілактичну допомогу та навчання пацієнтів самоконтролю.

З метою оптимізації якості медичної допомоги хворим на ЦД 2-го типу та забезпечення повного обсягу щорічного обстеження пацієнтів, а також для кращого підрахунку індикаторів якості відповідно до уніфікованого клінічного протоколу нами розроблено та впроваджено в закладах первинної медичної допомоги Київської області форму моніторингу якості діабетологічної допомоги пацієнтам [7], в якій зазначено всі необхідні для виконання медичні заходи і процедури, місце для відмітки щодо їх виконання та причини в разі їх невиконання для подальшого аналізу і оптимізації медичної допомоги.

Висновки

Рекомендований уніфікованим клінічним протоколом щорічний моніторинг показників і проведення профілактичних заходів пацієнтам з цукровим діабетом 2-го типу Київської області протягом 2012–2013 рр. здійснювався не в повному обсязі як на первинному, так і на вторинному рівнях. Проводився моніторинг не всіх рекомендованих показників і не всім хворим, до того ж профілактичні заходи з корекції медичного стану пацієнтів проводились не в повному обсязі, і в результаті не всі пацієнти досягали цільових рівнів показників. Комплексне обстеження пацієнтів у 2014 р. із метою дослідження їх стану показало наявність недіагностованих мікро- та макросудинних діабетичних ускладнень, великої кількості факторів ризику їх розвитку та прогресування, недостатній рівень профілактичних заходів, низький комплайєнс пацієнтів до їх застосування. Ситуація може бути покращена забезпеченням надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет за мультидисциплінарним принципом у структуризованій команді, координатором якої повинен виступати лікар первинної медичної допомоги, який працює в тісній співпраці зі спеціалістами і повинен забезпечити якісну профілактичну допомогу та навчання пацієнтів самоконтролю. З метою оптимізації якості медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2-го типу нами розроблено і впроваджено в закладах первинної медичної допомоги Київської області форму моніторингу якості діабетологічної допомоги пацієнтам.