Международный эндокринологический журнал 8 (64) 2014

Статья опубликована на с. 29-34

Ураження серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет (ЦД) порівняно із хворими без діабету виявляється набагато частіше і є основною причиною високої смертності та інвалідизації. Так, за даними Haffner та співавт., у популяційному дослідженні, що проводилося у Фінляндії, поширеність інфаркту міокарда (ІМ) серед осіб без ЦД становила 3,5 % без ІМ в анамнезі та 18,8 % з ІМ в анамнезі, на той час як в осіб із ЦД — 20,2 % без ІМ в анамнезі та 45 % з ІМ в анамнезі [1]. Також у хворих на ЦД порівняно з особами без діабету відзначається утричі більша захворюваність на інсульти внаслідок атеросклеротичного ураження мозкових артерій [2]. У цілому причиною смертності близько 65 % хворих на ЦД у США є саме захворювання серцево-судинної системи [3].

Асоціація між ожирінням, зокрема між абдомінальним відкладенням жиру, та розвитком артеріальної гіпертензії (АГ) є добре відомою й доведеною [4, 5]. Проте особливості перебігу гіпертонічної хвороби залежно від ступеня ожиріння та характеру розподілу жирової тканини у хворих на ЦД 2-го типу потребують подальшого вивчення.

Метою даного дослідження було оцінити зв’язок між масою жирової тканини з урахуванням її розподілу в абдомінальній і глютеофеморальній ділянках та показниками артеріального тиску (АТ), отриманими під час офісного вимірювання та за допомогою методу добового моніторування артеріального тиску, у хворих на цукровий діабет 2-го типу з ожирінням та артеріальною гіпертензією.

Матеріали і методи дослідження

У дослідження були включені 53 пацієнти (25 чоловіків і 28 жінок) віком 55,90 ± 2,15 року з ЦД 2-го типу, гіпертонічною хворобою (ГХ) І–ІІ стадії 2-го ступеня (140 ≤ САТ ≤ 179 мм рт.ст. і 90 ≤ ДАТ ≤ 109 мм рт.ст. або антигіпертензивна терапія на момент включення в дослідження) [1] та ожирінням І–ІІІ ступенів (30 ≤ ІМТ ≤ ≤ 45 кг/м²), які перебували на амбулаторному та/або стаціонарному лікуванні у відділі профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Діагноз ЦД 2-го типу встановлювався згідно з критеріями ВООЗ (2007). Діагноз АГ встановлювався згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2008). АГ у всіх досліджуваних хворих відповідала I і II ступеням (м’яка й помірна АГ) [1].

Визначення ступеня ожиріння проводилося відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997 р.) із розрахунком ІМТ за формулою: ІМТ = маса тіла/зріст² (кг/м²). Надлишкова вага визначалася при ІМТ від 25 до 29,9 кг/м², ожиріння I ступеня — при ІМТ від 30,0 до 34,9 кг/м², ожиріння II і III ступенів встановлювали при значеннях цього показника від 35,0 до 39,9 кг/м² та понад 40 кг/м² відповідно.

Визначення антропометричних показників — зросту й маси тіла пацієнта з подальшим розрахунком ІМТ здійснювали звичайним методом за допомогою ростоміру та вагів. Крім того, проводилося визначення структури тіла методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) на апараті Lunar Prodigy Primo фірми General Electric (США).

У своїй роботі ми визначали показники вмісту загального жиру в організмі (МЖТ_з), а також в окремих ділянках: абдомінальній (МЖТ_а) та глютеофеморальній (МЖТ_г) (рис. 1).

Вимірювання офісного АТ проводилося на апараті фірми Omron НЕМ-907 (Японія). Вимірювання проводилося тричі в положенні сидячи після п’ятнадцяти хвилин відпочинку на плечовій артерії на стороні, де показник АТ був вищим, із подальшим обчисленням середнього арифметичного з трьох показників.

Добовий моніторинг АТ (ДМАТ) проводився на апараті Cardiо Tens фірми Meditech (Угорщина). Під час ДМАТ визначали такі показники: середньодобовий систолічний АТ (САТ_сер, мм рт.ст.), середньодобовий діастолічний АТ (ДАТ_сер, мм рт.ст.), систолічний АТ максимальний (САТ_макс, мм рт.ст.), систолічний АТ мінімальний (САТ_мін, мм рт.ст.), діастолічний АТ максимальний (ДАТ_макс, мм рт.ст.), діастолічний АТ мінімальний (ДАТ_мін, мм рт.ст.), пульсовий АТ (ПАТ, мм рт.ст.), а також індекси гіпертензії (%) та гіпотензії (%). Аналізувався також показник добового індексу АТ.

Усі вимірювання проводилися з дотриманням усіх вимог виробників апаратури для отримання вірогідних результатів. Дослідження проводилося як відкрите, неінтервенційне. Усі пацієнти перед участю в дослідженні підписали інформовану згоду на участь в дослідженні з дотриманням принципів Гельсінської декларації.

При статистичному аналізі даних спочатку проводили перевірку розподілу кількісних ознак на відповідність закону Гауса. Порівняння незалежних вибірок здійснювали за допомогою дисперсійного аналізу. Залежно від типу розподілу даних використовували параметричний критерій Фішера або непараметричний критерій Крускала — Уолліса.

Статистичні характеристики АТ та показники вимірювань маси жирової тканини, що були отримані за допомогою методу ДРА, подані у вигляді середнього арифметичного (M) і стандартної похибки (± SE), а також 95% довірчого інтервалу (95% СІ).

Асоціація між залежними (САТ_сер, ДАТ_сер, САТ_макс, САТ_мін, ДАТ_макс, ДАТ_мін, ПАТ, індекс гіпертензії для середнього АТ (%), індекс гіпотензії для середнього АТ (%)) та незалежними змінними (МЖТ_з, МЖТ_а, МЖТ_г, МЖТ_а/МЖТ_г) аналізувалася методом регресійного аналізу. Результати регресійного аналізу подано у вигляді графіків, коeфіцієнтів регресії (r) та рівнів їх статистичної значущості (p).

Статистичний аналіз даних виконано за допомогою комп’ютерної програми SPSS 9.0.

Результати дослідження та їх обговорення

За результатами клінічного обстеження хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ I–II ступенів був проведений статистичний аналіз основних показників АТ, що характеризують загальну вибірку цих хворих, а також проведена перевірка неоднорідності цих показників. Двомодальний характер розподілу деяких показників АТ за даними всієї вибірки хворих був підґрунтям для перевірки гендерного впливу на ці показники.

Дисперсійний аналіз виявив деякі статистично значущі гендерні розбіжності показників АТ. Зокрема, у групі чоловіків порівняно з групою жінок відзначався вищий рівень офісного САТ (р = 0,05) та ДАТ (р = 0,02) (табл. 1). Крім того, чоловіки мали вищий порівняно з жінками рівень ДАТ_сер (р = 0,008) та індекс гіпертензії (р = 0,01). У той же час жінки мали вищий, ніж у чоловіків, індекс гіпотензії (р = 0,02).

За даними обстеження за допомогою ДРА було також виявлено низку статистично значущих відмінностей, пов’язаних зі статтю пацієнтів: більш високі середні значення загальної маси жирової тканини, а також жирової тканини, локалізованої в абдомінальній та глютеофеморальній ділянках тіла, у жінок порівняно із чоловіками (р < 0,001) (табл. 2). До того ж середній індекс відношення МЖТ_а до МЖТ_г у чоловіків виявився статистично значуще вищим (р < 0,001), ніж у жінок (1,31 ± 0,03 та 1,09 ± 0,03 відповідно). Андроїдний тип ожиріння (індекс МЖТ_а/МЖТ_г > 1) спостерігався в 92 % чоловіків (23 із 25) та 89 % жінок (25 із 28). Цей факт може свідчити про переважно андроїдний тип ожиріння в обстежених пацієнтів із ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ.

З метою з’ясування загальних та окремих закономірностей взаємозв’язку маси жирової тканини та її розподілу з рівнем АТ проводили регресійний аналіз як за загальною вибіркою, так і за групами окремо серед чоловіків та жінок.

За результатами аналізу всієї вибірки асоціація рівня офісного САТ і ДАТ із МЖТ_з, МЖТ_а і МЖТ_г була статистично не значущою (за загальноприйнятим рівнем статистичної значущості р < 0,05). На підставі цього було зроблено висновок про те, що в нашому дослідженні показники АТ, отримані у хворих на ЦД 2-го типу та АГ під час вимірювання в амбулаторних умовах, не залежали від впливу показників розподілу жирової тканини, що вимірювалися за допомогою ДРА.

Подальший аналіз довів, що показники, отримані під час ДМАТ, були значно інформативнішими для досягнення мети нашого дослідження. Так, була виявлена складна нелінійна (реципрокна по відношенню до Х) асоціація САТ_сер із МЖТ_з (r = 0,33; р < 0,01) та позитивна (експоненціальна) асоціація ДАТ_сер із МЖТ_з (r = 0,46; р < 0,001) (рис. 2). Подібний характер асоціації спостерігався й при розгляді взаємозв’язку ДАТ_сер із кількістю жирової тканини в абдомінальній (МЖТ_а) (r = 0,37; р < 0,05) та глютеофеморальній (МЖТ_г) (r = 0,31; р < 0,05) ділянках тіла.

Враховуючи той факт, що показники САТ_сер та ДАТ_сер є розрахунковими, які обчислюються як сума систолічного або діастолічного АТ, поділена на кількість вимірювань, було проведено розгляд можливої асоціації МЖТ_з із максимальними та мінімальними рівнями АТ. Регресійний аналіз не виявив статистично значущої асоціації між максимальним рівнем САТ та ДАТ та загальною масою жирової тканини, а також її кількістю в окремих ділянках (в абдомінальній та глютеофеморальній). У той же час аналіз усієї вибірки пацієнтів досліджуваної групи виявив нелінійну (реципрокну до Х) асоціацію МЖТ_з із мінімальними рівнями САТ_мін (r = 0,45; р < 0,001) та ДАТ_мін (r = 0,52; р < 0,001) (рис. 3). Отримані в ході аналізу асоціації САТ_мін із МЖТ_а (r = 0,31; р < 0,05) та ДАТ_мін із МЖТ_а (r = 0,42; р < 0,001) за характером залежності між змінними були подібні до наведених на рис. 3. У той же час асоціація між САТ_мін та МЖТ_г (r = –0,38; р < 0,01 ), а також ДАТ_мін та МЖТ_г (r = –0,34; р < 0,01) була негативною.

Була також знайдена позитивна асоціація САТ_мін з індексом МЖТ_а/МЖТ_г (r = 0,33; р = 0,01) (рис. 4), яка вказує на те, що при розвитку синдрому АГ у пацієнтів із ЦД 2-го типу переважна локалізація жирової тканини в абдомінальній ділянці сприяє встановленню більш високого рівня САТ_мін, а переважне відкладання жиру в глютеофеморальній ділянці може сприяти встановленню більш низького рівня САТ_мін.

Отже, результати детального обстеження хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ вказують на певні особливості перебігу АГ у пацієнтів, які характеризуються добовими коливаннями показників САТ і ДАТ. Показники офісного САТ та ДАТ не мають статистично значущого зв’язку як із МЖТ_з, так і з кількістю жирової тканини, локалізованої в окремих ділянках. Слід зазначити, що максимальний рівень АТ у цих хворих також був обумовлений ступенем ожиріння. Виявлена за допомогою регресійного аналізу позитивна за знаком асоціація середнього та мінімального рівня САТ та ДАТ (рис. 2, 3) із МЖТ_з вказує на те, що базальний рівень АТ в осіб з ожирінням може збільшуватись зі збільшенням маси жирової тканини. Виявлена нами позитивна асоціація САТ_мін з індексом МЖТ_а/МЖТ_г (рис. 4) вказує на переважний вплив абдомінального відкладення жиру у встановленні «базального рівня» САТ за розвитку синдрому АГ у пацієнтів із ЦД 2–го типу та ожирінням.

Підтвердженням вищенаведених закономірностей стала виявлена в процесі регресійного аналізу негативна асоціація МЖТ_з із індексом гіпотензії (r = –0,35; р < 0,01) та позитивна асоціація з індексом гіпертензії (r = 0,39; р < 0,05) (рис. 5). Вищенаведені факти також свідчать на користь висновку про те, що в пацієнтів із тяжкою формою ожиріння (загальна маса жирової тканини становить понад 45 % від маси тіла) перебіг АГ супроводжується збільшенням тривалості періодів гіпертензії впродовж доби.

Потрібно також підкреслити, що виявлені за допомогою регресійного аналізу закономірності були притаманні загальній вибірці пацієнтів і не мали гендерної специфіки.

Вважається, що синдром АГ виникає внаслідок реалізації багатьох механізмів та під впливом численних патологічних факторів [6, 7]. Встановлено, що АГ за абдомінального ожиріння як компонент так званого метаболічного синдрому є природним наслідком стану інсулінорезистентності й пов’язаної з нею гіперінсулінемії, а також підвищення вмісту лептину в плазмі крові (гіперлептинемії) внаслідок збільшення вмісту білої жирової тканини в організмі хворого [8, 9]. З одного боку, значне підвищення рівня інсуліну в плазмі крові пацієнта може призводити до активації еферентних ниркових нервів і констрикції ниркових артерій. З іншого боку, лептин через центральний меланокортиновий шлях регуляції балансу енергії в організмі також може активувати симпатичний відділ гіпоталамуса, посилюючи таким чином тонус симпатичних волокон, зокрема в нирках, що призводить до подальшого посилення реабсорбції натрію в ниркових канальцях [10].

Отже, отримані нами результати дозволяють встановити деякі закономірності, пов’язані з розвитком та перебігом АГ у пацієнтів з ожирінням на тлі ЦД 2-го типу. Вищезгадані дані можна брати до уваги для пояснення характеру перебігу АГ у пацієнтів із ЦД 2-го типу та ожирінням, проте вони потребують подальшого вивчення.

Висновки

1. У хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ середньодобовий та мінімальний рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску підвищується зі збільшенням загальної маси жирової тканини, а також зі збільшенням кількості жирової тканини в абдомінальній ділянці.

2. У хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ незалежно від статі мінімальний рівень систолічного та діастолічного тиску позитивно асоційований з індексом співвідношення маси жирової тканини в абдомінальній та глютеофеморальній ділянках.

3. У хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ загальна кількість гіпертензивних епізодів упродовж доби збільшується, а тривалість гіпотензивних епізодів зменшується зі збільшенням кількості загальної маси жирової тканини.