Международный эндокринологический журнал 1 (65) 2015

Статья опубликована на с. 23-26

В настоящее время жировая ткань рассматривается как активный метаболический и эндокринный орган, который играет ключевую роль в формировании ожирения (Ож), метаболического синдрома и сахарного диабета (СД) 2-го типа [1]. Установлено, что даже небольшое увеличение объема висцерального жира играет значительную роль в нарушениях метаболизма и повышении риска сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Жировая ткань способна секретировать большое количество факторов с различными эффектами — адипокинов [1]. Повышенный научный интерес к установлению механизмов влияния каждого из них на развитие Ож, инсулинорезистентности (ИР) и кардиоваскулярной патологии обусловлен необходимостью получения новых данных, которые могут лечь в основу диагностических и терапевтических технологий.

В последнее время значительное внимание привлекает адипонектин (АН) — адипокин, открытый в 1995 г. [3]. Этот протеин секретируется в белой жировой ткани и участвует в регуляции энергетического гомеостаза организма. Выявлено, что плазменная концентрация АН обратно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) при Ож [4]. Уровень этого гормона значительно повышается при голодании и снижении массы тела на фоне гипокалорийной диеты у больных Ож [5]. Показатели АН имеют положительную корреляцию с чувствительностью к инсулину, а его низкий уровень в крови предшествует развитию ИР [6]. В эксперименте показано, что адипонектин уменьшает ИР, активизируя действие инсулина в скелетной мышце и печеночной ткани [7]. Тормозят секрецию АН медиаторы ИР — ФНО-aльфа и глюкокортикоиды [8]. Не исключают наличия обратной связи между уровнями АН и факторами кардиального риска, такими как дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ) [9, 10]. Выдвинута гипотеза, согласно которой пусковым механизмом развития АГ у детей с Ож является сочетание ИР и гипоадипонектинемии [11].

Следует констатировать, что основной массив публикаций относительно влияния адипокинов, в т.ч. АН, на прогрессирование Ож и формирование сердечно-сосудистой патологии основывается на изучении лиц с избыточной массой тела (ИзбМТ) либо с Ож. В то же время контингент лиц с метаболическим ОЖ на фоне нормальной массы тела (НормМТ) практически не представлен в научной литературе, а эта когорта, как оказалось, имеет негативный прогноз относительно смертности, в т.ч. от кардиопатологии, что и определило цель данного исследования — установить уровни адипонектина в плазме крови больных с клиническим фенотипом СД 2-го типа на фоне нормальной массы тела.

Материалы и методы исследования

В группу исследования были отобраны 33 больных СД 2-го типа с НормМТ, у которых и на момент диагностирования диабета ИМТ был ниже 25,0 кг/м² и не были повышены титры антител к островкам поджелудочной железы (ICA) и декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), что характерно для латентного аутоиммунного диабета у взрослых (LADA). Группы сравнения составили 15 больных СД 2-го типа с ИзбМТ и 11 — с Ож, достоверно не отличающихся по возрасту (56,01 ± 1,69; 54,23 ± 2,01; 55,64 ± 1,87 года) и длительности СД (8,69 ± 1,08; 7,87 ± 1,22 и 7,18 ± 1,58 года). У больных иммуноферментным методом исследован уровень адипонектина в плазме крови с помощью набора EA2500-1, Human Adiponectin ELISA (лабораторная норма 4–16 нг/мл), проведено исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) с использованием набора Inculin DRG ELISA, REF EIL-2935 (лабораторные нормы по набору были 2–25 мкЕд/мл) с помощью иммуноферментного анализатора Stat Fax 4700. Был также определен уровень глюкозы в плазме крови глюкозооксидазным методом на аппарате BIOSENC-LINE ECF Diagnostic (лабораторная норма 3,8–6,2 ммоль/л). Рассчитан индекс HOMA-IR по формуле: уровень глюкозы крови натощак (ммоль/л), умноженный на уровень инсулина натощак (мкЕд/мл) и деленный на 22,5. В норме показатель не должен превышать 2,77.

Пациентам была измерена окружность талии (ОТ) сантиметровой лентой из гибко-твердого материала. Показатель ОТ оценивали с учетом критерия IDF: норма для мужчин < 94 см, норма для женщин < 80 см.

Холестерин крови определяли колориметрическим методом на наборе СпЛ, Харьков. Аппарат Solar PM 2111 (норма < 4,5 ммоль/л). Уровень триглицеридов определен с помощью набора СпЛ, Харьков (норма < 1,7 ммоль/л). Уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) рассчитан по формуле: ЛПОНП = триглицериды • 0,45 (норма < 0,76 ммоль/л).

Количественные признаки проверялись на нормальность распределения методом Шапиро — Уилка. Статистический анализ нормально распределяющихся количественных данных проводился методом Стьюдента. Рассчитаны среднеарифметические значения Х, среднеквадратическое отклонение S, статистическая ошибка среднеарифметического значения S_Х. Достоверность различия средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Для установления связи между показателями адипонектина и других исследованных величин проведен корреляционный анализ по методу Пирсона.

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что средние уровни концентрации АН в крови у больных СД на фоне ИзбМТ и Ож были снижены (2,97 ± 0,49 и 2,83 ± 0,46 нг/мл соответственно). В то же время в группе больных с НормМТ они находились в пределах нормы — 4,36 ± 0,52 нг/мл и были достоверно (р < 0,05) выше, чем при ИзбМТ и при Ож. Это подтверждает данные литературы о том, что концентрация циркулирующего АН снижается по мере нарастания массы тела пациентов при СД 2-го типа [6]. В то же время у 18 из 33 больных с НормМТ (54,5 %) уровень АН в крови был снижен. Учитывая, что данный фактор рассматривается как неблагоприятный в плане прогноза кардиальной патологии, было проанализировано, по каким параметрам отличаются подгруппы с нормальным и пониженным уровнем АН (табл. 1).

Оказалось, что в группе со сниженным уровнем циркулирующего АН возраст больных и длительность диабета были достоверно большими (р < 0,05). Эта группа также достоверно отличалась по уровню ТГ и ЛПОНП, причем значения этих двух показателей превышали референтные нормы в отличие от группы с нормальной концентрацией плазменного АН. В группе с гипоадипонектинемией недостоверно (р > 0,05) выше на 30,8 % была частота увеличения ОТ, а также на 8,9 % выше уровень общего ХС.

Что касается характеристик углеводного обмена, то они показали противоположную тенденцию: на фоне гипоадипонектинемии уровень ИРИ был в пределах нормы и на 17,4 % ниже, а уровень НОМА-IR — на 14,7 % ниже, чем в группе с АН > 4,0 нг/мл, однако различия не были достоверными (р > 0,05). Следует отметить, что при этом индекс НОМА-IR превышал норму в обеих группах, а уровень ИРИ — только в группе с нормальным уровнем АН.

Нами прослежены ассоциативные связи между АН и рядом характеристик больных СД 2-го типа с НормМТ (табл. 2).

Установлено, что у лиц с НормМТ концентрация циркулирующего АН достоверно отрицательно коррелировала с длительностью СД 2-го типа, уровнем ЛПОНП и ТГ. При этом достоверной корреляции с показателями углеводного обмена не выявлено.

Одним из методологических подходов в исследовании механизмов формирования той или иной патологии признано выявление взаимосвязи между различными «участниками процесса» в группах, отличающихся по какому-то признаку. Принципиальной особенностью нашого исследования является подбор группы больных СД 2-го типа в возрасте IV–VI декады жизни с НормМТ (ИМТ < 25,0 кг/м²), и в этой группе установлена достоверная отрицательная корреляция между циркулирующим АН и длительностью СД 2-го типа, уровнями ЛПОНП и ТГ. По данным литературы, у подростков с Ож имеет место отрицательная корреляция АН с возрастом ребенка, повышением ОТ, ИРИ, индексом НОМА-IR, ИМТ и с ЛПВП [12]. У мужчин с абдоминальным Ож [5] обнаружена отрицательная корреляция между АН и ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, ИРИ. T. Lindstrom и соавт. [13] у женщин с СД 1-го типа установили отрицательную корреляцию между АН и длительностью диабета и положительную — с ЛПВП, а при СД 2-го типа — отрицательную корреляцию АН с ИМТ и НОМА-IR, ТГ и положительную — с ЛПВП. Учеными из Санкт-Петербургского НИИ экспериментальной медицины [14] детально изучены ассоциативные связи между концентрацией АН и метаболическими показателями у пациентов с ИМТ < 28 кг/м² (с нормальной и умеренно повышенной массой тела) и с Ож (ИМТ ≥ 28 кг/м²) и установлено, что в первой из этих групп АН коррелировал отрицательно с ИРИ и НОМА-IR, а при Ож — с частотой развития СД 2-го типа. При этом корреляция с ТГ не достигала статистически достоверного уровня. Следует отметить, что в данном исследовании группа пациентов с ИМТ < 28 кг/м² включала лиц и с НормМТ, и частично с ИзбМТ, поэтому сравнивать результаты данной группы с показателями больных, имеющих НормМТ, не представляется вполне корректным. Тем не менее обращает на себя внимание, что у лиц разных возрастных групп, как правило, на фоне Ож выявляется корреляция АН не только с метаболическими характеристиками — ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, проявлениями дислипидемии, но и с показателями углеводного обмена. В нашем исследовании, касающемся больных СД 2-го типа с НормМТ, на первый план выходит корреляция между АН, ТГ и ЛПОНП.

Выводы

1. Примерно у половины больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне нормальной массы тела имеется гипоадипонектинемия.

2. Длительность диабета и возраст больных являются факторами, способствующими снижению уровня адипонектина у больных с нормальной массой тела.

3. Уровень циркулирующего адипонектина у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне нормальной массы тела отрицательно коррелирует с уровнем триглицеридов и липопротеинами очень низкой плотности.