Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 1 (65) 2015

Вернуться к номеру

Терапевтическая стратегия при диабетической нейропатии: реалии и перспективы

Авторы: Татьяна Чистик

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 69-70

На сегодняшний день сахарный диабет (СД) является важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире, что объясняется как его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, так и высокой стоимостью средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни. Современные возможности лекарственной компенсации СД достаточно высоки, в распоряжении специалистов имеется широкий ряд препаратов инсулина и таблетированных сахароснижающих средств. Однако наряду с основными проявлениями СД существуют его осложнения, появляющиеся до либо после манифестации заболевания, которые значительно утяжеляют его течение и требуют специфической лекарственной терапии.

Наиболее частым поражением периферической нервной системы на фоне СД является диабетическая нейропатия. По данным исследования Kissinger Diabetiker-Interventionsstudie выявлено, что частота появления нейропатии непрерывно возрастает с увеличением срока заболевания и спустя 25 лет после постановки диагноза две трети всех пациентов с СД подвержены данной патологии. Кроме этого, врачам хорошо известно, что диабетическая нейропатия не только наиболее часто встречающееся осложнение СД, но и серьезный фактор риска развития микро- и макрососудистых нарушений, диабетической ретинопатии и нефропатии, синдрома диабетической стопы. Риск инфаркта миокарда при наличии диабетической нейропатии увеличивается в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, а гангрены нижних конечностей — в 20 раз, что обусловливает чрезвычайную актуальность данной проблемы.

27–28 ноября 2014 г. в Харькове cостоялась XII научно-практическая конференция с международным участием «Эндокринная патология в возрастном аспекте». Организаторами мероприятия выступили ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук Украины» совместно с ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины» и Харьковским национальным медицинским университетом. В ходе конференции были рассмотрены вопросы влияния возрастного фактора на формирование и характер течения эндокринной патологии, усовершенствования эндокринологической помощи населению с учетом возрастных особенностей, структуры и течения заболевания, современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных разного возраста с эндокринопатиями. Особое внимание было уделено вопросу диабетической полинейропатии, ее клиническим проявлениям, диагностике и патогенетической терапии.

Подробно эту тему рассмотрела в своем докладе к.м.н. Кондрацкая Ирина Николаевна (кафедра диабетологии НМАПО им. П.Л. Шупика).

Наиболее часто встречаемым осложнением СД является диабетическая полинейропатия, объединяющая поражение центральной, периферической и вегетативной нервной системы.

Диабетическая автономная нейропатия относится к одному из видов диабетической полинейропатии. Даже при первично выявленном СД у 10 % пациентов определяется данная патология, при этом болевая форма нейропатии встречается у 1/5 больных.

Среди видов автономной диабетической нейропатии ведущее место принадлежит ее кардиоваскулярной форме, которая клинически проявляется тахикардией покоя, ригидным сердечным ритмом, аритмией и ортостатической гипотензией. Именно поэтому практикующим врачам не слудет забывать, что к обязательным исследованиям при этой патологии относится измерение артериального давления, определяющегося в положении как лежа, так и стоя. Также следует помнить о вероятности развития у таких пациентов безболевого инфаркта миокарда, что связано с денервацией сердца.

Гастроинтестинальная форма нарушения моторики желудка клинически проявляется тошнотой, рвотой, анорексией, чувством раннего насыщения и переполнения желудка, болями в животе и нередко снижением массы тела. Поражение автономной иннервации тонкой кишки характеризуется нарушением ее сократительной способности, возникновением задержки содержимого кишечника и ростом микрофлоры. Нарушение функции а2-адренергических рецепторов приводит к дефекту абсорбции жидкости и электролитов из кишки, что в сочетании с мальабсорбцией солей желчных кислот и недостаточной секрецией панкреатических ферментов приводит к диабетической диарее. Клинической картине свойственны внезапные эпизоды жидкого стула, как правило, не сопровождающиеся болями и регулярно повторяющиеся.

Для урогенитальной формы диабетической нейропатии характерна атония мочеточника и мочевого пузыря, что нередко влечет за собой инфицирование мочевыделительной системы и возникновение эректильной дисфункции.

Возможны нарушения со стороны дыхательной системы, сопровождающиеся затруднениями дыхания вплоть до апноэ и его остановки во сне; со стороны зрительного анализатора — ухудшение сумеречного зрения, нарушение функции зрачка; нарушение терморегуляции, возникновение гипо-, ан- и гипергидроза.

К наиболее опасной форме диабетической нейропатии относится нейропатия мозгового слоя надпочечников, вызывающая бессимптомную гипогликемию, развитие гипогликемической комы и гибель больного.

Диагноз диабетической нейропатии относится к диагнозу исключения. Поэтому необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики данной патологии с алкоголизмом, инфекциями, интоксикациями, онкопатологией, особенно после химиотерапии, гипотиреозом, сердечно-сосудистыми, профессиональными и соматическими заболеваниями.

Скрининг при СД 1-го типа целесообразно проводить через 5 лет от начала заболевания, при СД 2-го типа — при постановке диагноза.

К профилактическим мероприятиям, предупреждающим развитие диабетической полинейропатии, относятся компенсация СД, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, контроль артериального давления, гликемии и липидного спектра.

Лечение включает в себя этиотропную (препараты, поддерживающие нормогликемию), патогенетическую (альфа-липоевая кислота (Тиогамма®) и бенфотиамин (Бенфогамма® 300, Мильгамма® таблетки)) и симптоматическую (габапентин (Габагамма®), анальгетики) терапию.

Следует отметить, что у пациентов с СД наблюдается либо исходно низкий уровень тиамина вследствие недостаточного его поступления в организм, либо дефицит в результате снижения абсорбции тиамина в почечных канальцах (меньше нормы в 16–24 раза).

Накоплены обширные клинические знания о том, что нехватка витамина B1 (тиамина) является одной из основных причин периферических нейропатий. Известно, что витамин B1 (тиамин) — достоверно важный компонент для функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы, участвующий в проведении нервных импульсов, обеспечивающий аксональный транспорт и определяющий регенерацию нервной ткани. Пиридоксин (В6) способствует нормализации белкового обмена, цианокобаламин (В12) участвует в восстановлении структуры миелиновой оболочки и уменьшает болевые ощущения у пациентов.

Практика показала недостаточную эффективность лечения водорастворимой формой тиамина, что связано с его низкой биодоступностью. Водорастворимый тиамин всасывается медленно и, пока абсорбируется в кишечнике, успевает в значительной степени разрушиться ферментами.

Решение этой проблемы было достигнуто путем создания жирорастворимых форм тиамина, лучшей из которых является бенфотиамин, в наибольшей степени повышающий концентрацию витамина B1 в плазме, эритроцитах крови, спинномозговой жидкости, печени, периферических нервах, а значит, и обеспечивающий реальную помощь при диабетической нейропатии. Так, лечение бенфотиамином СД 2-го типа позволяет обратить вспять симптомы диабетической нейропатии, а при CД 1-го типа снизить риск раннего поражения почек. При этом возможно применение различных дозировок витамина B1 — от 100 до 300 мг, что определяется тяжестью состояния пациента при данной патологии. Так, при впервые выявленном СД, профилактике его осложнений, легкой форме диабетической полинейропатии целесообразно назначение 100 мг бенфотиамина; при средней и тяжелой степени, сопутствующих осложнениях (синдром диабетической стопы), патологии сердечно-сосудистой системы, перенесенном инфаркте миокарда необходимая доза бенфотиамина составляет 300 мг.

Следует отметить, что при диабетической нейропатии достаточно часто возникает болевой синдром, требующий адекватного лечения. При этом важная роль в его купировании отводится как витаминам группы В, так и габапентину. Габапентин по строению сходен с нейротрансмиттером гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), однако его механизм действия отличается от других препаратов, взаимодействующих с ГАМК-рецепторами. Предварительные исследования показали, что габапентин связывается с а2-субъединицей вольтаж-зависимых кальциевых каналов и снижает поток ионов кальция, играющий важную роль в возникновении нейропатической боли. Другими механизмами действия габапентина при нейропатической боли являются уменьшение глутамат-зависимой гибели нейронов, увеличение синтеза ГАМК, а также подавление высвобождения нейротрансмиттеров моноаминовой группы.

Подбор дозы габапентина (Габагамма®) у пациентов с диабетической полинейропатией осуществляется методом титрации. В первый день назначают 300 мг (вечером) препарата, во второй — 300 мг утром и 300 мг вечером, на третий — по 300 мг утром, днем и вечером. Допустимой суточной дозой габапентина считается 3600 мг, однако в текущей практике, как правило, достаточной является 900–1200 мг.

Таким образом, диабетическая нейропатия является распространенным осложнением сахарного диабета, требующим комплексного лечения. Использование средств патогенетической терапии, в том числе алипоевой кислоты и бенфотиамина, расширяет терапевтические возможности и позволяет оказывать более эффективную помощь пациентам с диабетической нейропатией.



Вернуться к номеру