Международный эндокринологический журнал 1 (65) 2015

Статья опубликована на с. 102-108

Из обширного международного опыта медицинских наблюдений за больными сахарным диабетом (СД) хорошо известно, что доминирующими факторами риска усугубления течения и исхода этого заболевания являются осложняющие его патологические нарушения со стороны сердечно–сосудистой системы, функций почек, зрения и периферические нейроангиопатические расстройства. Однако в значительной части случаев достижение полноценного гликемического контроля и обеспечение приближенного к нормальному образа жизни больного диабетом существенно затруднено также из–за ряда других сопутствующих заболеваний. В последние годы все большее внимание специалистов привлекают когнитивные расстройства психических функций у больных обоими типами СД, возникающие у них преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Такие расстройства в этом возрасте могут возникать как в патогенетической связи с присущими диабету метаболическими нарушениями, так и вне зависимости от них. На сочетание диабетических и когнитивных поражений (с преобладанием нейродинамических и регуляторных нарушений, выявляемых в тестах на внимание, скорость психомоторных реакций, речевую активность, способность к переключению, концептуальному мышлению и т.д.) у лиц старшего возраста внимание клиницистов было обращено еще более 90 лет тому назад (Miles W.R., Root H.F., 1922). У больных СД 2–го типа умеренные когнитивные нарушения (КН) встречаются в 2–3 раза чаще, чем у лиц аналогичной возрастной группы, не страдающих этим заболеванием.

Под когнитивным дефицитом (от лат. cognitio — познание, узнавание, ознакомление) понимают различные степени снижения функций головного мозга, ответственных за умственную работоспособность. Проявлениями когнитивного дефицита являются ослабление восприятия информации о внешнем мире, обмен ею, снижение оперативной и долго–временной памяти, затруднения в осмыслении различных житейских ситуаций и ответных логических действий на них, ориентация в месте и времени, ухудшение сообразительности, восприятия, речи, резко ослабляется психомоторная координация, планирование и контроль высшей психической деятельности, способность к усвоению и сохранению двигательных навыков. Многочисленные публикации свидетельствуют, что при СД отмечаются также снижение скорости психомоторных реакций, нарушение функции лобной доли, снижение вербальной памяти, комплексные моторные нарушения, визуальные задержки, снижение внимания и др.

Различают три степени когнитивных нарушений — легкие, умеренные и тяжелые. К легким и умеренным относятся слабо выраженные нарушения памяти и некоторых других психических функций, присущие значительной части пожилых и старых людей и не вызывающие манифестных проявлений снижения интеллектуальной активности в условиях повседневной жизни и деятельности человека. Однако при отсутствии своевременной диагностики и надлежащего лечения такие нарушения имеют тенденцию к усугублению, вплоть до развития манифестной деменции. Для объективного суждения о состоянии когнитивных функций используются специальные нейропсихологические тесты типа хорошо известной в неврологии шкалы общего ухудшения, включающей 7 позиций. При первой не отмечается никаких нарушений когнитивных функций. При второй наблюдаются незначительные когнитивные нарушения, не влияющие на общее самочувствие и самостоятельное поведение в быту (забывание имен сотрудников и знакомых, мест нахождения и хранения отельных предметов и т.п.). Окружающие обычно не замечают подобных нарушений памяти. При третьей позиции усугубляются забывчивость имен, запоминание недавних событий и знакомств, места расположения и хранения отдельных предметов и другие, не всегда осознаваемые когнитивные нарушения, способные сказываться на общем поведении и ослаблении способности к выполнению бытовых и служебных обязанностей. При четвертой и пятой позициях манифестно возрастают нарушения памяти, затруднен серийный счет, утрачивается способность выполнения финансовых операций. Больной неадекватно воспринимает и оценивает ослабление своих когнитивных возможностей, зачастую вообще отрицает их. При шестой и седьмой позициях очевидны тяжелые нарушения когнитивных функций и поведения больного. Он дезориентирован во времени и пространстве, плохо узнает близких и знакомых, затруднен в выполнении простейших тестовых заданий, нередко сочетаются утрата способностей к выполнению той или иной целенаправленной деятельности и стремления к ней (возникает так называемая когнитивная абулия). Постепенно когнитивный дефицит становится критическим, у больного проявляются тяжелые нарушения психики, утрачиваются базовые психомоторные навыки (в том числе навыки ходьбы), возможна полная утрата речи, контроля за естественными отправлениями и др., развивается клиническая картина деменции.

С диагностической целью и в процессе динамического наблюдения в неврологической практике широко применяются различные варианты шкал оценки психического статуса, базовой для которых является предложенная в 1975 г. M.F. Folstein, S.E. Folstein и P.R. McHugh Mini–Mental State Examination (MMSE). В ее основе лежит следующий набор тестов, с оценкой их от 0 до 5 баллов. За каждый правильный ответ начисляется 1 балл. Ориентировка во времени — больной должен назвать сегодняшнее число, месяц, год, день недели и время года (0–5 баллов). Ориентировка в пространстве — назвать страну, область, город, учреждение, помещение (0–5 баллов). Восприятие и запоминание — повторить и запомнить три слова (например, комната, слива, улица или др.). Правильное повторение слова больным оценивается в 1 балл для каждого из слов (0–3 балла). Концентрация внимания. Задание обследуемому — 5 раз отнять от 100 по 7 (до результата 65). За каждый правильный ответ начисляется 1 балл, всего до 5 баллов. Память. Задание обследуемому — вспомнить слова, которые назывались ранее в позиции 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл. Речь. Называние. Назвать показываемый предмет (часы, ручку или иной). Показывают предмет и спрашивают: «Что это?» Оценка — 1 балл за правильный ответ. Повторение фразы. Задание — повторить простую фразу из двух–трех слов, произнесенную один раз. Правильный ответ — 1 балл. Выполнение трех последовательных действий. Задание обследуемому — «возьмите левой рукой этот лист, сложите его вдвое и положите в правом нижнем углу стола». Каждое правильное выполненное действие оценивается в 1 балл. Чтение. Дать обследуемому лист бумаги, на котором четко крупными буквами написано: «Закройте веко левого глаза». После прочтения текста вслух обследуемый должен осуществить указанное. Оценка за правильное выполнение — 1 балл. Письмо. Задание — написать осмысленное предложение из 3–5 слов. Оценка за осмысленное и грамматически правильное предложение — 1 балл. Рисунок. Перерисовать два пересекающихся пятиугольника с равными углами (показать рисунок). За правильную перерисовку начисляется 1 балл. Оценка результатов теста: 28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций или они выражены очень слабо; 25–27 баллов — умеренные когнитивные нарушения; 20–24 балла — выраженные когнитивные нарушения; 11–19 баллов — умеренно выраженная деменция; 0–10 баллов — деменция.

Ряд авторов предлагают дополнения к базовой мини–схеме исследования сохранности когнитивных функций по шкале ММSE. Так, Т.С. Мищенко, Л.Ф. Шестопалова и М.А. Трещинская (2009) предлагают дополнить ММSE вопросами–заданиями, позволяющими проверить память на отдаленные и недавние события, оценку адекватности жестов, некоторые детали абстрактного мышления (например, «Чем похожи между собой несколько предметов одной функцио–нальной группы?»), правильность восприятия («Для чего используются предметы на рисунке или фото?») и др. Разумеется, что подобные дополнения и изменения требуют коррекции методики подсчета баллов для оценки степени сохранения когнитивных функций. Кроме приведенных выше, для диагностики и конт–роля течения когнитивного дефицита применяются и другие нейропсихологические тесты. Из числа востребуемых наиболее часто упоминаются тест А.Р. Лурия (позволяет осуществить топическую диагностику наличия очага поражения в головном мозге), 133–балль–ная шкала интеллекта Векслера (позволяет оценить скорость обработки информации, скорость зрительно–моторной реакции, внимание и рабочую память). Использование более сложных тестов (батарей тестов) требует наличия вспомогательного оборудования и компетенции невропатолога. Описания таких тестов приводятся в специальной литературе (например, Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. — М., 2005; Слободин Т.А., Горева А.В. Когнитивный резерв: причины снижения и защитные механизмы // Международный неврологический журнал. — 2012. — № 3(49) и др.).

Этиология и патогенез когнитивных нарушений

КН могут быть обусловлены как функциональными, так и органическими нарушениями и их сочетанием. К функциональным причинам КН относятся длительные отрицательные эмоции, нервно–психические стрессы и перегрузки, длительное умственное переутомление. Органическими причинами КН обычно являются нейродегенеративные поражения головного мозга в результате его сосудистых и иных заболеваний, травм, гипертоническая болезнь, инсульты, недостаточность кровообращения мозга, диабетическая энцефалопатия, гипер– и гипогликемические состояния, возрастная атрофия головного мозга и др. Доказанным отрицательным фактором риска возникновения КН является заболевание СД с присущими ему ангио– и нейропатиями различной локализации.

Сочетание КН с СД взаимно усугубляет оба эти патологические процесса. Основным метаболическим отклонением, обусловливающим возникновение и развитие КН при СД, является гипергликемия с присущими ей образованием конечных продуктов гликирования, ускорением цереброваскулярной и нейродегенеративной патологии. По данным аутопсий было в частности показано J.A. Sonnen и соавт. (2009), что в однотипных возрастных группах количество мозговых микроинфарктов у больных СД в 2 раза превышало этот показатель у лиц, не имевших СД. В развитии когнитивного дефицита у пожилых больных СД очевидна этиопатогенетическая роль гипогликемических состояний. Многие исследователи придают им даже большее значение, нежели гипергликемии. В основе этой роли лежит отрицательное влияние дефицита глюкозы на питание мозговых клеток, способствующее гибели нейронов в различных зонах мозга. Роль гипогликемических состояний как причины ослабления психических функций у больных СД особо подчеркивал (в том числе и в личной беседе с автором данной статьи) известный харьковский патофизиолог–эндокринолог профессор С.Г. Генес.

Доказано, что острые и повторные гипогликемии снижают уровень гликогена в коре и гипоталамусе на 50 % по сравнению с нормальными значениями. Есть мнение, что гипогликемия инициирует программированную гибель или повреждение нейронов за счет био–энергетической дисфункции мозга. Таким образом, констатируя этиопатогенетическую роль присущих плохо компенсированному СД колебаний гликемии, следует иметь в виду, что отрицательное влияние на психические функции больного диабетом могут иметь как хроническая гипергликемия, так и часто повторяющиеся гипогликемические состояния.

Хотя нейропсихологические изменения при СД 1–го и 2–го типов имеют общую патогенетическую основу, при втором типе они более выражены и стойки. Во многом это обусловлено возрастными ослаблениями кровоснабжения мозговой ткани. По данным И.И. Дедова и М.В. Шестаковой (2005), метаболические нарушения, ведущие к развитию СД 2–го типа, могут развиваться за 5–6 лет до манифестного проявления признаков и клинического дебюта заболевания. Такие нарушения (диабетическая ретинопатия, нарушение функции почек вследствие диабетической нефропатии, поражение сосудов сердца, мозга, сосудов нижних конечностей и др.) нередко обнаруживаются уже при первом обращении к врачу с «диабетическими» жалобами.

Ряд авторов (Barzilay J.I., Lovato J.F., Murray A.M. et al., 2013 и др.) обращают внимание на то, что повреждение мозга и нарушение функции почек являются параллельными звеньями патогенеза микрососудистых заболеваний. Они отмечают, что альбуминурия у больных СД является показательным маркером ранних когнитивных нарушений, в том числе уменьшения скорости обработки информации.

Неблагоприятно сказывается на когнитивных функ–циях больных диабетом развитие депрессивных состояний. Как показало исследование, выполненное в США (Sullivan B.S., Katon W.J., Lovato L.C. et al., 2013), депрессия является фактором риска нарушений когнитивной сферы, которые возникают за сравнительно короткое время.

Диапазон манифестных проявлений когнитивного дефицита при СД весьма широк — от относительно слабо выраженных нарушений психических функций (снижение скорости психических реакций, умеренные нарушения памяти и др.) до манифестного синдрома деменции и болезни Альцгеймера. Большинство исследователей согласны с тем, что улучшение когнитивного статуса позитивно влияет на течение СД и снижает риск последующего развития деменции. Хотя нет прямых доказательств снижения когнитивного дефицита вследствие приема сахароснижающих препаратов, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у пожилых больных с хорошо компенсированным диабетом такие нарушения выражены в значительно меньшей мере, нежели при неудовлетворительной компенсации.

Лечение больных пожилого возраста с сочетанием СД с когнитивным дефицитом представляет собой достаточно сложную проблему. Сложность ее обу–словлена, в частности, различиями действия на эти процессы лекарственных средств, применяемых для лечения только одного вида патологии. Лекарственная терапия на ранних стадиях направлена на улучшение состояния памяти и внимания, замедление прогрессирования заболевания, профилактику и лечение расстройств в эмоциональной сфере, улучшение возможностей пациента к общению и повышению общего жизненного тонуса, нормализацию поведения в быту, восстановление навыков профессиональной деятельности. В лечении когнитивных расстройств широкое применение находят нейропротективные препараты, необходимые для нормального взаимодействия нервных клеток между собой. К таким препаратам относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил и др.). Их применение способствует стабилизации или улучшению состояния пациента. Важное значение имеют сохранение двигательной активности на свежем воздухе, поддержание интеллектуальной деятельности (чтение, ознакомление с телевизионными и другими новостями, активное общение с близкими знакомыми, родственниками, пользование Интернетом для переписки).

Отмечено (Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 2001 и др.), что ранняя диагностика и адекватное лечение когнитивных нарушений у больных СД в ряде случаев позволяют достигнуть их частичной или полной регрессии.

В последние годы появились предварительные данные о возможной роли инсулина и некоторых пероральных сахароснижающих средств как факторов риска развития КН при СД. Данные эти противоречивы, что не удивительно, учитывая разнонаправленное действие этих веществ на метаболические процессы при СД. Известно, что в физиологических дозах инсулин, проникающий через гематоэнцефалический барьер, воздействуя на рецепторы в коре и лимбических структурах, оказывает положительное действие в качестве белкового нейромодулятора. Но в то же время отмечено, что избыточное количество инсулина (а такая гиперинсулинемия возможна при неудовлетворительном медицинском контроле и передозировке вводимого экзогенного инсулина) повышает риск микроваскулярных осложнений и появления когнитивных нарушений. Не исключено, что, вступая в конкурентные отношения с бета–амилоидом, инсулин способствует увеличению его концентрации в мозге, косвенно усиливая ишемию мозговой ткани и дегенеративные процессы в нем.

Суждения о патогенетической роли инсулина в развитии когнитивного дефицита неоднозначны. И.И. Шоломов, Е.А. Салина и А.Н. Дудко (2012) показали, что хотя степень выраженности когнитивного дефицита с увеличением возраста больного и длительности течения СД возрастает, на фоне приема инсулина определялась сохранность когнитивных функций по сравнению с пациентами, которые использовали пероральные сахароснижающие препараты. Можно предположить, что проведение инсулинотерапии на более ранних этапах лечения СД у пациентов с хронической ишемией головного мозга позитивно сказывается на состоянии когнитивных функций. У пациентов старше 70 лет баллы, определенные по шкале ММSE у лиц, получавших инсулин, на 10–20 % выше, нежели у принимавших пероральные сахароснижающие препараты. Как показали отдаленные наблюдения, инсулинотерапия не только не нарушает когнитивные функции, но и предотвращает развитие ретино–, нефро–, нейропатии и кардиоваскулярных осложнений. Столь же сдержанно следует относиться и к появляющимся сообщениям (www.saphris.ru/metformin) относительно повышения риска когнитивных нарушений при приеме метформина. Обращавшиеся к этой проблеме исследователи из Австралийского университета в Мельбурне отмечают, что вероятность КН у больных СД, принимавших метформин, вдвое выше в сравнении с другими больными СД. Однако вопрос этот требует дополнительных исследований с учетом возрастного фактора.

Отрицательное влияние СД на развитие КН в значительной мере обусловлено присущей диабету системной микроангиопатией, ухудшающей микроциркуляцию в мозговой ткани. По мере развития когнитивных нарушений больные постепенно теряют ориентировку в пространстве и времени, забывают имена близких людей и даже не узнают их, не способны самостоятельно одеваться, соблюдать правила личной гигиены (вплоть до недержания мочи и кала), им зачастую присуще нелепое поведение (например, действия, как бы демонстрирующие их прежнюю трудовую деятельность), бесцельное хождение и др. При этом больные зачастую не осознают нелепостей своего поведения и не способны правильно оценивать происходящее вокруг них, проявления заболевания постепенно усиливаются, общее состояние ухудшается, в конечном периоде больные оказываются беспомощными и полностью зависимыми от окружающих. В этих случаях огромное значение в поддержании нормальной и достойной жизни больного и предотвращении ее ухудшения приобретает полноценный уход за ним.

Основными общими задачами общения и ухода за пожилыми больными диабетом с выраженными когнитивными расстройствами являются:

а) обеспечение их личной физической безопасности;

б) рациональное питание;

в) соблюдение правил личной гигиены;

г) содействие достойному образу жизни и социальным контактам больного.

Все предметы, которые могут представлять опасность для больного, не должны быть доступны ему в отсутствии опекающего его лица (это касается также лекарств). Если у больного еще сохранен самоконтроль и он в состоянии сам принимать лекарства, лучше разложить их в отдельные небольшие коробочки с четким указанием на каждой времени приема находящихся в ней лекарств (лекарства). Предпочтительнее, однако (а по мере ослабления дееспособности больного — только так), чтобы ухаживающий лично контролировал время и правильность приема лекарств, выполнения других назначений. Следите за тем, чтобы сохраняющий двигательную активность больной самостоятельно не выходил на балкон, сопровождайте его при выходах за пределы дома. Внутри дома надо стараться не менять привычные больному места расположения мебели и особенно предметов, которыми больной в состоянии сам пользоваться (телевизор, одежда, обувь, предметы личной гигиены, телефон, журнальный столик, кресло для отдыха и т.п.). На полу не должны находиться предметы, споткнувшись о которые больной может упасть (детские игрушки, неаккуратно лежащие ковры, не на своем обычном месте стоящие стулья и др.).

Помните, что частично или полностью психологически больной с тяжелым когнитивным дефицитом живет как бы в своем изолированном мире и подчас с недовольством, иногда даже агрессивно, воспринимает «вторжение» в этот мир других людей, нередко и близких родственников. При входе и нахождении в комнате с больным следует располагаться так, чтобы все время находиться в поле его зрения. Если у больного сильно ослаблена память и он уже с трудом –узнает своих близких, плохо помнит их имена, не напрягайте излишне его внимание. В подобных случаях лучше обращаться к больному не в вопросительной, а в констатирующе–утвердительной форме. Например, не надо добиваться ответа на вопрос: «Кто к тебе пришел?», «Как ее зовут?» и т.п. Лучше сказать: «К тебе пришла твоя внучка Лена» или «Здравствуй, я твоя сестра Оля», «Я твой сын Алексей» и т.п. Подобная форма обращения предпочтительнее и в случаях, когда необходимо, чтобы больной с сильно ослабленной памятью узнавал, называл и показывал какие–либо предметы.

Для контактов с больным, пояснения своих вопросов и получения ответов на них чаще используйте «изобразительные» и демонстрационные формы общения — показывать и пояснять рисунки, изображения предметов, фотографии и др., демонстрировать действия, которые он должен (может) выполнять самостоятельно (например, демонстрировать чистку зубов, расчесывание волос, включение–выключение телевизора, радиоприемника, компьютера, настольной лампы, набор номера телефона и т.п.).

Чаще называйте больного по имени, это облегчает ему контакт с вами, фиксирует внимание. Повторяя свои вопросы, указания, старайтесь повторно формулировать их спокойно, не проявляя раздражения, и в тех же выражениях, как первоначально (больному сложно переосмысливать вопрос или задание, если они сформулированы иначе, чем в первый раз). Не торопите старого и больного человека с ответом. Если дать ему больше времени на осмысление вопроса и ответа, то повысится вероятность получения последнего. Старайтесь задавать вопросы, на которые возможен однозначный ответ типа «да», «нет».

Если пациент в состоянии читать газеты, журналы, играть в настольные игры — используйте это, читайте ему вслух, показывайте и поясняйте семейные фотоальбомы, различные иллюстрации. Можно делать фотоснимки, а при очередных посещениях показывать их, напомнить о лицах и событиях, изображенных на снимках. Избегайте посещения больного большой группой визитеров одновременно. Целесообразный максимум — 2–3 человека. Старому человеку трудно одномоментно удерживать в поле зрения и в своем внимании несколько предметов и лиц, он быстро устает. Потому внимательно следите за выражением его лица, поведением. При появлении признаков усталости или по другой причине, прекращая визит, мотивируйте свой уход простой, понятной и убедительной причиной — например, необходимостью забрать внука из садика, быть на приеме у врача и т.п.

Одним из наиболее тяжких проявлений старческих изменений психики является более или менее выраженная утрата ориентировки во времени и пространстве. Искаженно воспринимается окружающая обстановка, зачастую сам человек не в состоянии правильно оценить свои действия, опасные для него последствия контакта с некоторыми предметами. Такая дезориентация нередко приводит к ожогам горячей водой при купании, контакте с открытым огнем (горящий камин, пламя горящей ячейки газовой плиты и др.), отравлениям при ошибочном использовании лекарств, средств бытовой химии; падениям внутри и вне помещения; травмам при пользовании электробытовыми приборами, садовыми и другими инструментами; забыванию примет местности, расположения и дороги к дому, магазинам, почте, кафе, остановкам транспорта; уличным травмам при неосознанном нарушении правил пешеходного и транспортного движения и т.п.

При выраженном уменьшении объема подкожно–жировой клетчатки нарушается теплообмен, пожилые люди легко отдают тепло и поэтому часто мерзнут и зябнут, нуждаются в теплой одежде, обогреве постели. Оптимальная температура воздуха в помещениях должна быть около 21 °С. Для обогрева постели использовать электрические грелки можно только в том случае, если вы уверены, что пожилой не заснет рядом с грелкой. Иначе, если во время сна произойдет невольное мочеиспускание, грелка может промокнуть, что приведет к электротравме.

Старый человек, выходящий на улицу, обязательно должен иметь при себе личные и идентификационные данные и контактные сведения о близких. Имя, фамилия, домашний адрес, краткое обращение–пояснение к пришедшим ему на помощь всегда должны находиться в легко доступном и видном месте (можно использовать нашивки, прочно прикрепленную визитную карточку, идентификационный медальон, браслет и др.). При сохранении навыков пользования телефоном неплохо, чтобы при больном всегда был мобильный телефон, запрограммированный так, чтобы нажатием одной–двух хорошо различимых (с яркой наклейкой) кнопок больной, при необходимости, мог бы быстро связаться с кем–либо из близких, скорой помощью. При больном должна быть также информация о лицах, которым надо сообщить о его местонахождении и состоянии при неотложных ситуациях.

Неплохо, если у него будет при себе небольшая, простая и красочная схема местности в радиусе 1–3 км вокруг дома. На ранних стадиях заболевания, для облегчения ориентировки, такой схемой сможет воспользоваться сам больной, в иных случаях — пришедшие ему на помощь люди.

Дома всегда должны быть недавние фотографии подопечного, сведения об одежде, в которой он вышел на улицу. Они могут потребоваться в случае розысков пропавшего. В этих случаях полезной может оказаться и информация живущих вблизи, служащих близко расположенных магазинов, журнально–газетных киосков, кафе, аптек и др., которые могут знать больного и его близких.

Объем и «строгость» мер по обеспечению безо–пасности больного не являются стандартными. Они определяются степенью сохранения его памяти, знаний и практических умений, способности к самостоятельным правильным действиям. При совместных передвижениях держите вашего спутника за руку, лучше всего за предплечье. Рассказывайте ему о том, что встретится вам на пути: «Сейчас мы сойдем с тротуара» или «Сейчас мы начнем подниматься по лестнице на второй этаж». В общении с больным диабетом необходимо контролировать исключение из повседневного рациона сахара и кондитерских изделий на сахаре.

По мере возрастания когнитивного дефицита больной постепенно теряет навыки пользования столовыми приборами, посудой, забывает их названия, назначение, правила поведения за столом и т.п. При уходе за таким больным необходимо напоминать (показывать) порядок еды, пользования столовыми приборами. Надо поощрять стремление больного самостоятельно принимать пищу, если даже при этом он совершает ошибки, проявляет небрежность, которые деликатно следует исправлять и предотвращать.

Нельзя, чтобы пожилые люди быстро поднимались с постели, кресла (возможно резкое снижение артериального давления, головокружение). У телефонного аппарата, на видном месте, должен быть список основных номеров телефонов родственников, соседей, медицинских и социальных организаций, оказывающих данному человеку помощь, с обязательным указанием фамилий, имен, отчеств, занимаемых должностей.

При мытье в ванной, пробуя на ощупь температуру воды, пожилой человек не всегда в состоянии правильно ее определить и, погрузившись в очень горячую воду, может получить ожоги. Поэтому важно измерять температуру воды в ванной не на ощупь, а с помощью специального водного термометра. Душ лучше всего принимать сидя на специальной подставке. Дверь в душевое (ванное) помещение нельзя запирать изнутри. Желательно, чтобы во время купания пожилого человека кто–то из опекающих его людей находился поблизости.

Много хлопот ухаживающему доставляют проблемы соблюдения пациентом правил личной гигиены. Прежде очень чистоплотный, аккуратный, увлекавшийся физической культурой человек становится неряшливым, апатичным, забывает, как пользоваться зубной щеткой, умывальными принадлежностями, туалетом, где они находятся. Больной начинает путать логичный порядок одевания (например, носков и обуви, верхней и нижней одежды). Желательно (а в ряде случаев просто необходимо) сопровождать больного в ванную, туалет, подсказывать словами и жестами, как пользоваться зубной щеткой, душем, электробритвой (опасные лезвия вообще должны быть убраны), туалетными принадлежностями, регулировать горячую и холодную воду, помогать мыть волосы, одеваться. При наличии съемных зубных протезов следить, чтобы они регулярно чистились и дезинфицировались, ночью хранились в специальной емкости.

Уход за пожилым больным человеком для близких людей — сложное и обременительное дело, физически и психологически усложняющее их жизнь. Но оно является их родственной обязанностью, традиционно передающейся из поколения в поколение, и служит примером для потомков. Перечисленные выше рекомендации в полной мере относятся и к пожилым больным СД, страдающим нарушениями памяти и поведения. Однако уход за такими больными более сложен, так как содержит и ряд специфических элементов, присущих только этой категории больных. При СД у пожилых, находящихся (подчас длительное время) на лечении сахароснижающими таблетками, могут возникать медицинские показания для замены таблеток или дополнительного применения вместе с ними инсулина. При сочетании когнитивных нарушений с заболеванием СД возникают сложности, связанные с инъекциями инсулина. Больной, многие годы самостоятельно и правильно вводивший себе инсулин, в силу изменений психики, о которых шла речь выше, начинает допускать ошибки при выполнении этой процедуры, забывает о времени инъекции и, что гораздо более опасно, может ввести неправильную дозу инсулина. Поэтому первое и незыблемое правило — если по каким–либо причинам больной полностью или даже частично утратил способность самостоятельного контроля времени и правильного введения инсулина, инъекции ему должен делать только хорошо подготовленный член семьи или специальный медицинский работник. Если по каким–либо причинам нельзя обеспечить необходимый уход и наблюдение при введении инсулина, по возможности следует постараться использовать для этой цели индивидуальные инсулиновые помпы с системой постоянного мониторирования глюкозы, позволяющие определять содержание глюкозы в крови и в зависимости от него автоматически вводить нужную дозу инсулина. Однако использование такого устройства имеет смысл только при уверенности, что больной не нарушит его целостности и режима работы.

Вторая важная задача — обеспечение правильного и безопасного питания. Поскольку ранее весьма дисциплинированный в этом отношении больной утрачивает самоконтроль, он забывает об ограничениях в потреблении сахара и сахаросодержащих продуктов, может начать злоупотреблять ими (тем более что нередко возникает тяга к ним). Поэтому такие продукты не должны быть в поле зрения больного и находиться вне его досягаемости. Не следует забывать, что даже если обеспечен необходимый уход и контроль, у больного диабетом могут возникать гипогликемические состояния (нередко — атипичные). Поэтому в комнате, в которой находится больной, всегда должен быть сладкий сахарный раствор. Его же следует иметь с собой во время прогулок с больным. Ухаживающие за больным члены семьи или персонал должны пройти соответствующее «диабетическое» обучение и инструктаж. В частности, эти лица должны уметь определять уровень глюкозы в крови с помощью индивидуальных портативных глюкометров. При неудовлетворительном контроле лабильного СД нередко возникает снижение уровня сахара в крови до 4–3 ммоль/л и ниже. В пожилом возрасте подобные гипогликемические состояния особенно опасны. Они, в частности, могут быть одним из факторов риска возникновения мозгового инсульта. Коварность гипогликемических состояний у пожилых диабетиков еще и в том, что их причины и клинические проявления подчас не столь демонстративны, как в молодом возрасте.

В наших совместных с проф. А.С. Ефимовым (Киев, 1997) наблюдениях было отмечено несколько случаев подобных гипогликемических состояний у больных в возрасте старше 65 лет, возникших при уровне сахара в крови 6–7 ммоль/л, после того как предшествовавший уровень был высоким (более 15 ммоль/л), но резко снизился до указанного за краткий промежуток времени (1–1,5 часа). Важной клинической особенностью СД 2–го типа в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. У этой категории больных нарушено проявление классических симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, потливость, спутанное сознание, отключение, сон, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация этих гормонов, но при этом она может привести к тяжелым нарушениям со стороны сердечно–сосудистой системы, вплоть до мозговых инсультов, инфарктов и даже внезапной смерти. Учитывая это, и самим больным в пожилом возрасте, и наблюдающим их медикам следует более терпимо относиться к несколько более высокой, чем у молодых людей, тощаковой и постпрандиальной гликемии.

Завершая рассмотрение проблемы сочетания СД в пожилом возрасте с когнитивными нарушениями у больных, отметим, что такое сочетание возникает преимущественно вследствие церебральной микроангиопатии, хотя определенное значение может иметь и связь с нейродегенеративной патологией. В любом случае необходим нейропсихологический скрининг больных диабетом в пожилом возрасте. Поскольку первоначально слабо выраженные возрастные когнитивные нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, для объективизации этого процесса больным СД следует назначать динамическое наблюдение (один раз в 6 месяцев) невропатолога с применением соответствующих нейропсихологических тестов.