Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (17) 2015

Статья опубликована на с. 21-30

Щодня хтось звертається до Кохрейнівської

бібліотеки щосекунди, читає резюме що дві секунди

та завантажує повнотекстові статті

що три секунди.

The Cochrane Library usage data, 2009 [52]

Систематичні огляди як інформаційні ресурси доказової охорони здоров’я

Посилення уваги до систематичних оглядів як джерел доказів відображено в доповіді ВООЗ 2008 р. «Первинна медико–санітарна допомога: актуальніше, ніж будь-коли» [55], на веб-сайтах метабаз доказової медицини (ДМ) [22, 52], у 5-му виданні найвідомішої монографії з клінічної епідеміології «Clinical еpidemiology: the essentials» (2012) [20], у настановах Американської колегії лікарів ACP «How to report statistics in medicine» (2006) [33] та в низці досліджень [3–7, 10, 15–17, 21, 25, 27, 28, 38, 41, 45, 46, 49, 54, 57, 58, 60].

Користувачами систематичних оглядів є: 1) працівники охорони здоров’я, які потребують швидких обґрунтованих відповідей на конкретні запитання чи беруть участь у дослідженнях; 2) розробники настанов і аналізів рішень; 3) експерти, які забезпечують науковий супровід клінічних досліджень [28].

Систематичний огляд (англ. systematic review) — це науково–аналітичне дослідження оприлюднених джерел доказів, що присвячені певному питанню. Основні запропоновані протягом останніх 25 років визначення систематичного огляду належать С. Mulrow (1987) [41], D. Cook et al. (1997) [15], АСР (2006) [33, с. 434]; у них наголошено на мінімізації зміщень, що дозволяє збільшити точність висновків. У словнику JAMA (2012) запропоновано визначати систематичний огляд не лише як джерело доказів і документ, а і як процес обробки інформації: 1) це «об’єднання доказів, отриманих у дослідженнях, що включає їх критичне оцінювання, присвячене певному клінічному питанню та здійснене за допомогою методів, спрямованих на зменшення ймовірності систематичних помилок»; 2) це «ідентифікація, відбирання, оцінювання й узагальнення первинних досліджень з певного клінічного питання, що здійснюють за допомогою методів, спрямованих на зменшення ймовірності систематичних помилок» [32]. Останнє положення підтримане низкою науковців [51, 57].

1997 року D. Cook et al. запропонували розрізняти «якісні» та «кількісні» систематичні огляди. До перших вони віднесли узагальнення первинних досліджень, що не зазнали статистичної обробки; другі — узагальнення даних принаймні 2 первинних досліджень — визначили як метааналізи. Для об’єднання якісних і кількісних оглядів автори використали термін overview. Саме D. Cook et al. уперше вказали на особливе місце систематичних оглядів серед вторинних доказів (адже саме вони зазвичай є основою настанов, аналізів рішень тощо) та порівняли систематичні огляди з несистематичними [15].

Несистематичним (англ. non-systematic review), або описовим (англ. narrative review), літературним, рідше — журналістським називають огляд джерел науково-медичної інформації, що не відповідає критеріям систематичного [2, 10, 15, 33, c. 255]. Згідно з ACP (2006), саме розробка на основі «точної, суворої, прозорої методології» відрізняє систематичні огляди від традиційних описових, етапи створення яких повністю визначають автори [33, с. 434]. Британський професор Т. Greenhalgh (2009) вважає основною ознакою систематичного огляду надання відповіді на конкретне запитання [2].

Чітка структура є характерною ознакою систематичних оглядів: кожен з них містить розділи «Цілі», «Матеріали», «Методи» тощо. До їх назв зазвичай входять компоненти сформульованих за принципом PI(Е)CO запитань, на які надані відповіді. Прикладами є кохрейнівські огляди «Втручання, спрямовані на профілактику падінь у літніх осіб, які мешкають у спільнотах» (Gillespie L., 2010), «Фізичні вправи для покращення рівноваги в пацієнтів літнього віку» (Howe T. et al., 2011) та ін. [3, 7]. Варіанти висновків систематичного огляду щодо дієвості втручання є такими: 1) втручання є ефективним, його потрібно застосовувати; 2) втручання неефективне, застосовувати його не слід; 3) втручання шкідливе, його слід заборонити; 4) користь чи шкода втручання не доведені, відповідні дослідження необхідно продовжити.

За даними Т. Greenhalgh (2009), H. Bastian et al. (2010), і тепер переважають описові огляди науково-медичної літератури, а розробку та впровадження систематичних слід прискорити [2, 10]. Переваги останніх, що зумовлюють поширення їх використання в охороні здоров’я, висвітлено в монографії Т. Greenhalgh «Основи доказової медицини». Вони полягають: 1) у точності та надійності висновків (особливо за умови здійснення метааналізу); 2) вільному доступі до спеціальної інформації найвищої якості; 3) прискоренні впровадження в практику втручань із доведеною ефективністю та безпекою; 4) можливості формального порівняння результатів різних досліджень — для визначення узагальненості та стабільності (однорідності) результатів; 5) можливості встановлення причин гетерогенності досліджень і розвитку нових наукових гіпотез [2, с. 162].

2010 року вийшла стаття «75 досліджень та 11 систематичних оглядів протягом дня: як нам не відставати?» експертів з ДМ H. Bastian (Німеччина), P. Glasziou (Австралія), I. Chalmers (Великобританія). Автори встановили 14 перших систематичних оглядів, створених протягом 1974–1985 рр. Усі вони були присвячені оцінці ефектів втручань — післяопераційного опромінення на ранніх стадіях раку молочної залози, хірургії дуоденальних виразок, психотерапії, вживання аскорбінової кислоти при застуді та аспірину після перенесеного інфаркту міокарда, рутинного призначення вагітним вітамінів і препаратів заліза, профілактики передчасних пологів, фетального моніторингу, втручань при біполярному розладі, антибіотикопрофілактики в проктології, рутинного призначення бета-адреноблокаторів після серцевого нападу, під час і після перенесеного інфаркту міокарда, стрептокінази при гострому інфаркті міокарда, лікування «м’якої» гіпертензії тощо. H. Bastian et al. вказали, що з початку 1970-х, коли протягом дня оприлюднювали дані 14 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), інтенсивність публікацій зросла до 75 РКД та 11 систематичних оглядів. Автори наголосили, що в наявних оглядах «проаналізовано дуже малу частку здійснених досліджень». Вони закликали зменшити кількість досліджень, «що не є необхідними», та визнати пріоритет створення систематичних оглядів — «в інтересах пацієнтів, клініцистів і менеджерів охорони здоров’я» [10].

Як зазначено в І частині цієї статті, у наявних класифікаціях систематичні огляди належать до вторинних досліджень, або вторинних (джерел) доказів (Greenhalgh Т., 2009), синтезів доказів (Haynes B., 2010), верхівок пірамід доказів (Clover J. et al., 2006) і «корисних доказів» (Glasciou P., Del Mar C., 2003). Третина комп’ютерних баз ДМ зі схвалених Кохрейнівським співробітництвом (2013) містить саме систематичні огляди.

Методологічні засади та інформаційні ресурси створення систематичних оглядів

Систематичні огляди є важливим інформаційним ресурсом насамперед для науковців. На їх основі розробляють інші вторинні докази високої якості, у тому числі міжнародні настанови — найопрацьованіше знаряддя впровадження доказового підходу. Аналіз літератури свідчить про постійне удосконалення методології створення систематичних оглядів, що базується на пошуку всіх доступних джерел інформації, причому роботу з комп’ютерними базами ДМ прийнято доповнювати ручним пошуком у друкованих виданнях, насамперед рецензованих.

Т. Greenhalgh et al. (1998, 2005) описано специфіку інформаційного забезпечення розробки систематичних оглядів «комплексних емпіричних доказів» з питань інноваційних технологій і менеджменту в охороні здоров’я [24, 25]. T. Shamliyan et al. (2012) відзначено поширеність такого недоліку розробки систематичних оглядів з питань епідеміології хронічних неінфекційних захворювань, як відсутність оцінки якості першоджерел [49]. В останні роки зросла увага до відображення в систематичних оглядах досягнення рівності в охороні здоров’я (Welch V. et al., 2012, 2013; Petticrew M. et al., 2014) [27, 30, 45, 59].

У 3-му виданні згаданої вище монографії Т. Greenhalgh з основ ДМ (2009) наведено алгоритм створення систематичного огляду на основі РКД: «Вкажіть цілі огляду РКД і визначте критерії включення → знайдіть випробування, що відповідають цим критеріям → вивчіть характеристики й оцініть методологічну якість кожного відібраного випробування → на основі критеріїв включення поясніть, чому ви виключили те чи інше випробування з систематичного огляду → зберіть якнайбільше даних, по можливості звернувшись до дослідників, які здійснювали випробування → проаналізуйте включені РКД із використанням статистичного синтезу даних (метааналізу), якщо це можливо → по можливості порівняйте альтернативні аналізи → складіть критичне узагальнення систематичного огляду з зазначенням цілей, матеріалів, методів і результатів» [2, с. 160]. Однак необхідно наголосити, що критерієм відбору першоджерел для систематичного огляду є не рандомізований розподіл учасників, а тематика (присвячені певному питанню) та висока якість досліджень, тому поряд із РКД зазвичай відбирають релевантні первинні дослідження інших типів (когортні, «випадок — контроль»), а також вторинні (систематичні огляди, метааналізи тощо) [19, 29, 49].

При розробці систематичних оглядів принципово важливим визнано: 1) використання точних і відтворюваних методів пошуку, відбору, оцінки та синтезу доказів; 2) включення досліджень високого методологічного рівня, матеріали й методи яких відповідають певним критеріям; 3) неможливість відхилення релевантних досліджень через гетерогенність їх результатів [2, 10, 39, 60].

Вагу окремого дослідження в систематичному огляді визначають його методологічна якість, точність і зовнішня валідність. Методологічна якість є «мірою, у якій дизайн дослідження запобігає зміщенню»; точність — «мірою ймовірності випадкових помилок», що зазвичай відображає довірчий інтервал (ДІ) результату; зовнішня валідність — «мірою узагальненості результатів», тобто можливості їх використання в конкретній популяції [2, с. 168].

Ознакою сьогодення є увага до доказів, зокрема вторинних, що видані не лише англійською, а й іспанською, китайською тощо [3, 7, 10, 52]. Т. Greenhalgh (2009) навела перелік інформаційних ресурсів для систематичних оглядів, до якого ввійшли MEDLINE, CENTRAL та «інші медичні й парамедичні бази даних, іншомовна та «сіра» література (тези, доповіді, нерецензовані медичні журнали, дані фармацевтичної промисловості), посилання, вказані в першоджерелах, і «посилання на посилання», інші видані джерела, відомі спеціалістам, та так звані «сірі» дані з неоприлюднених досліджень (тобто пошук через особисті контакти)» [2, с. 165].

Вивчення оглядів, створених робочими групами Кохрейнівського співробітництва, доводить використання ними MEDLINE/PubMed, CENTRAL, численних інших комп’ютерних баз, національних і регіональних баз ДМ — китайської, латиноамериканської (LILACs), індійських (IndMed, MedInd). Інші британські та канадські центри ДМ пропонують власні переліки першоджерел для розробки систематичних оглядів [19, 29].

За даними P. Royle, R. Milne (2003), первинні дослідження для створення кохрейнівських оглядів зазвичай відбирають у 4 комп’ютерних базах ДМ — CENTRAL (що містить 79 % таких джерел оглядів), MEDLINE (69 %), Embase (65 %) та Science and Social Sciences Citation Indexes (61 %). Решта 26 комп’ютерних баз, на які посилаються експерти Кохрейнівського співробітництва, містять лише 2,4 % досліджень — джерел оглядів [47].

2005 року T. Greenhalgh et al. оприлюднили «унікальний аналіз», метою якого був опис стратегій пошуку джерел систематичних оглядів «комплексних і гетерогенних доказів» [25]. Вони наголосили, що первинні (або «емпіричні») дослідження найвищого методологічного рівня для створення систематичних оглядів з питань дієвості лікувальних втручань зазвичай знаходять в основних комп’ютерних базах ДМ, проте для розробки систематичних оглядів комплексних і гетерогенних доказів (наприклад, таких, що стосуються менеджменту в охороні здоров’я, «інновацій у наданні послуг») «формальні пошукові стратегії, визначені в протоколах, можуть виявитися неефективними». T. Greenhalgh et al. припустили доцільність використання «неформальних» підходів і пошукових стратегій, у тому числі звернення до колег (англ. asking around). Загалом 6 дослідників переглянули понад 6000 резюме і назв у комп’ютерних базах ДМ і відібрали з них 1004 повнотекстових книг та статей для подальшого критичного оцінювання «на предмет якості та релевантності». Для заключного перегляду відібрали 495 джерел (з них 213 «емпіричних досліджень», 21 систематичний чи «квазісистематичний» огляд), 13 «традиційних» стратегій пошуку порівняли з «існуючими концептуальними підходами до узагальнення емпіричних доказів». Після «широкого пошуку в бібліотеках і книгарнях, здійсненого для «відчуття» пошукового середовища», T. Greenhalgh et al. використали 3 пошукові стратегії, які наведено в табл. 1.

У роботі T. Greenhalgh et al. доведено, що згідно з протоколами відбирають не більше 30 % першоджерел систематичних оглядів, показано практичну важливість пошукових стратегій, які традиційно вважають менш ефективними.

Найпродуктивнішою виявилася стратегія snowballing, що дозволила знайти 51 % джерел оглядів; при цьому дослідники відзначили неможливість встановити час, витрачений на пошук 1 джерела, оскільки його поєднували з критичним оцінюванням. «Витягування» тривало протягом дня та відкрило багато першоджерел, у тому числі 5 систематичних оглядів, не знайдених за допомогою інших методів, і 12 % усіх «емпіричних» досліджень. За методикою citation tracking знаходили 1 джерело за 15 хв.

23 % із 495 першоджерел відібрали на основі персональних знань і порад колег. Подібною виявилася результативність електронного пошуку з використанням відомих спеціалістам методик; він тривав 2 тижні, і на знаходження 1 джерела витрачали близько 40 хв. За допомогою ручного пошуку у журналах, що тривав місяць, знайшли лише 24 статті; такий пошук тривав 4 тижні, і на знаходження 1 джерела витрачали в середньому 9 год.

Обговорюючи результати, T. Greenhalgh et al. вказали, що «незалежно від кількості опрацьованих баз даних ДМ, пошук джерел для систематичних оглядів комплексних доказів не може обмежуватися стратегіями, заявленими в протоколах». Вони вказали на можливу більшу продуктивність ручного пошуку в бібліотеках, опитувань колег, переглядів посилань у списках літератури та відзначили, що «citation tracking є важливим методом пошуку систематичних оглядів, виданих у нерецензованих журналах» [25].

Узагальнення кількісних доказів

«Оптимальною складовою» систематичного огляду [10], «кількісним систематичним оглядом» [15], «статистичним оглядом» [33, с. 255] називають метааналіз (англ. meta-analysis) — особливу форму статистичного аналізу, у якому об’єднують результати декількох релевантних досліджень, оцінюючи певний угоджений результат [33, с. 255]. Уперше метааналіз здійснив K. Pearson (1904) [28]. У сучасних класифікаціях його розглядають і як самостійне вторинне джерело доказів [2].

Метааналізи поділяють на кумулятивні та проспективні. Перші дозволяють побудувати кумулятивну криву накопичення оцінок за отримання нових даних, другі є спробами розробити метааналізи досліджень, які лише планують. За Т. Greenhalgh (2009), на практиці частіше застосовують проспективно-ретроспективні метааналізи, у яких об’єднують опубліковані й нові одержані результати [2, с. 172]. Використовують також метааналіз даних окремих пацієнтів (англ. meta-analysis of individual patient data, MAIPD), метарегресійний аналіз (англ. meta-regression analysis) тощо [33, c. 276–278].

ACP (2006) віддала метааналізам РКД топ-позицію в «ієрархії доказів, у якій дослідження різних типів (починаючи з описів випадків) розміщено з урахуванням «чутливості до зміщень» [33, с. 270]. Експерти вказали на залежність якості й систематичного огляду та метааналізу від якості здійснення й наведення результатів їх першоджерел, якими «зазвичай, але не завжди є оприлюднені дослідження, та потрапляння останніх до уваги авторів» [33, с. 256].

Використання даних метааналізу при створенні систематичного огляду збільшує надійність останнього як джерела доказів. Т. Greenhalgh (1998, 2009) назвала такий огляд «вичерпною узагальнюючою відповіддю на конкретне запитання» та запропонувала розпочинати планування будь-якого наукового або клінічного дослідження саме з пошуку чи самостійного виконання метааналізу «всіх наявних релевантних досліджень» [2, c. 172; 24].

Послідовність створення метааналізу є такою: 1) для оцінки результатів первинних досліджень обирають певний («найважливіший») вихід; 2) в усіх першоджерелах аналізують критерії виключення та невключення, розміри вибірок, вихідні характеристики учасників, частоти їх «випадіння» та «кінцеві точки»; 3) порівнюють використані в дослідженнях методи та одержані результати. На думку Т. Greenhalgh, результати метааналізу високої якості (що зазвичай подають у вигляді таблиць або деревоподібних графіків — блобограм) є зрозумілішими для лікарів, ніж самостійне оцінювання ними першоджерел [2, с. 168–169].

На блобограмах одне під іншим наводять результати досліджень, що позначають абревіатурами їх назв. Відповідні горизонтальні лінії відображають відносний ризик (ВР) події протягом певного періоду часу в пацієнтів основної та контрольної груп. Позначка посередині кожної лінії означає «точкову» оцінку різниці між групами, а довжина лінії відповідає 95% ДІ. Лінія по центру рисунка (тобто «лінія відсутності ефекту») відповідає ВР події 1,0. Якщо її не перекриває жодна горизонтальна лінія, то йдеться про 95% ймовірність відмінності між групами. Якщо горизонтальна лінія перетинає вертикальну, це означає або відсутність вірогідних відмінностей між групами, або недостатній розмір вибірки для визначення істинного результату. Ромб, розташований під усіма горизонтальними лініями, відображає узагальнений результат ВР події за даними всіх досліджень — з новим, маленьким ДІ. Якщо він перекриває «лінію відсутності ефекту», то впливу на результат втручання чи фактора, що вивчали, немає [2, с. 168–181].

Для відповіді на запитання, чи існує між результатами досліджень відмінність більша, ніж та, що може бути пояснена випадковістю, в метааналізі оцінюють їх гомогенність. Для цього оцінюють або блобограму (результати є гетерогенними, якщо лінії досліджень не перекриваються), або критерій χ² (результати гетерогенні, якщо значення χ² суттєво перевищує кількість включених досліджень). Інтерпретація результатів метааналізу полягає у поясненні причин гетерогенності результатів досліджень із певного питання [2, с. 174–177].

Прикладом гетерогенних доказів є логотип Кохрейнівського співробітництва — блобограма метааналізу 7 досліджень, у яких вивчали вплив нетривалого використання глюкокортикоїдів на виживання новонароджених у разі передчасних пологів [52].

Неоднорідність першоджерел ускладнює узагальнення результатів досліджень у систематичних оглядах і метааналізах, що висвітлено у статті С. Mulrow et al. «Узагальнення неоднорідних доказів у систематичних оглядах» (1997). Такими чинниками є неоднорідність популяцій і впливів факторів, що вивчають, а також неоднорідність втручань, контрольних груп, критеріїв оцінок результатів, структури й методологічного рівня досліджень [42].

Зусилля з удосконалення методології створення систематичних оглядів і метааналізів спрямовані на вирішення проблеми узагальнення доказів (неоднорідних, безпосередніх та опосередкованих), що стають їх основою [2, 16, 42, 60], а також кількісних і якісних даних [50].

С. Mulrow et al. (1997) відзначили відсутність оптимального методу аналізу об’єднаних в огляді даних: «Жоден метод не дозволяє уникнути невизначеності, в усіх випадках необхідні ретельно зважені рішення». Вони розділили докази на прямі й опосередковані: перші «безпосередньо пов’язують вплив чинника, діагностичного методу чи лікувального втручання з розвитком істинного клінічного результату» — життєво важливої події; другі є ланками ланцюга доказів, необхідного для встановлення зв’язку істинної клінічної події з впливом фактора чи втручання. Автори наголосили на необхідності розробки аналітичних схем («доказових моделей») для узагальнення непрямих доказів, що в медицині переважають. У зазначених моделях складну проблему поділяють на складові та встановлюють можливі зв’язки між ними [42].

С. Mulrow et al. дійшли висновку про багатофакторну природу й позитивні наслідки гетерогенності доказів, які «дозволяють оцінити узгодженість результатів досліджень різних типів та можливість їх використання в різних групах пацієнтів і в різних умовах (тобто збільшують узагальнення даних). Крім того, повнішим стає уявлення про практичну значимість, переваги й недоліки різних варіантів діагностичних і лікувальних методик» [42].

Автори відзначили постійне удосконалення способів узагальнення та інтерпретації неоднорідних даних, для чого використовують «якісні (суб’єктивні) і кількісні (об’єктивні) методи». До перших належать: 1) наведення результатів з кожного вузького питання за допомогою таблиць, створення відповідних систематичних оглядів або метааналізів; 2) узагальнення даних на основі обмеженого числа значимих параметрів; 3) використання непрямих доказів за відсутності чи при недостатній якості прямих. Вказано, що при використанні таких таблиць дослідники ризикують «переоцінювати певні результати, використовувати статистичну… замість клінічної значимості події, не враховувати істинну величину ефекту та міру невизначеності його оцінки, змішувати опосередковані критерії оцінки з істинними клінічними результатами і в результаті підміняти важливі з клінічної точки зору події загальними міркуваннями». Прикладом узагальнення даних на основі обмеженого числа важливих параметрів є принципи розробки настанов Американської робочої групи з профілактики USPSTF — урахування соціальної значимості захворювань, можливостей практичного застосування окремих превентивних методів і наявних доказів їх ефективності, підтвердженої за допомогою аналізу вірогідності тощо. С. Mulrow et al. писали: «Відсутність доказів, що підтверджують ефект, не означає, що він насправді відсутній. Більше того, численні опосередковані докази на користь альтернативних методів діагностики чи лікування можуть мати переваги над єдиним переконливим прямим доказом на користь втручання, що вивчають» [42].

Характеризуючи численні кількісні методи аналізу та моделі, що використовують для узагальнення результатів досліджень у систематичних оглядах («дерева рішень», моделі перехідних станів, диференціальні рівняння, методи стохастичного моделювання, порівняння діапазонів ДІ тощо), С. Mulrow et al. вказали на їх обмеження, необхідність залучення спеціалістів із статистики та використання засобів обчислювальної техніки та комп’ютерних програм, що зазвичай залишаються незрозумілими для клініцистів [42].

Способами досягнення більш гомогенних результатів досліджень визначено: звуження критеріїв включення; створення метааналізів, у яких розглядають дані щодо кожного пацієнта, отримані від дослідників; розробка стандартизованих критеріїв оцінки результатів і використання методів визначення стандартизованої величини ефекту або зваженої різниці середніх [33, c. 253–279; 42].

При виявленні неоднорідних даних і для визначення залежності результатів систематичного огляду від способу його проведення зазвичай здійснюють аналіз чутливості, що дозволяє визначити чинники, від яких залежить узагальнена оцінка ефекту, та передбачає вивчення запитань типу «що, якби...» («якби були виключені неопубліковані дослідження», «якби якість досліджень оцінювали інакше», «якби були включені чи виключені роботи нижчого методологічного рівня» тощо) [2, с. 166–167; 34]. Загалом удосконалення якісних і кількісних методів узагальнення неоднорідних даних у систематичних оглядах залишається актуальною науковою задачею.

Критичну оцінку систематичних оглядів і метааналізів із 2009 року здійснюють із використанням формату PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), створеного на основі перегляду консенсусу QUORОM (Quality of Reporting of Meta-analyses, 1999). Для оцінювання якості некохрейнівських оглядів відповідають на такі запитання:

1. Чи відповідає огляд на важливе клінічне запитання?

2. Чи провели всеосяжний пошук у відповідних комп’ютерних базах ДМ та доповнили його ручним пошуком в інших джерелах інформації, у тому числі неангломовних?

3. Чи оцінили методологічну якість досліджень та чи визначили їх вагу в огляді з урахуванням цього?

4. Чи провели аналіз чутливості?

5. Чи розглядали отримані кількісні дані в контексті інших аспектів даної проблеми, а також їх значимість з точки зору здорового глузду? [2, c. 162–168].

Кохрейнівські огляди критичному оцінюванню не підлягають.

Пошук систематичних оглядів у комп’ютерних базах ДМ

На думку Т. Greenhalgh (2009), пошук систематичних оглядів повинен бути першим етапом кожного наукового дослідження [2, с. 159–172]. Push-метод передбачає знаходження їх при систематичному опрацюванні спеціальної літератури, у тому числі рецензованих журналів, pull-метод — «витягування» з численних комп’ютерних баз ДМ. Чинником, що і стимулює, і ускладнює пошук, є постійне прискорення видання нових доказів, у тому числі систематичних оглядів.

Варто відзначити активне опанування методик розробки, пошуку та впровадження систематичних оглядів на Сході. Китайські експерти створюють огляди з питань комплементарної та альтернативної медицини, репродуктивних технологій, безпеки лікарських засобів тощо. Через 10 років після визнання Китаєм методології ДМ (у 2005 році) заявлено про створення в країні понад 200 кохрейнівських оглядів. Китай належить до 10 країн, чий внесок до Кохрейнівського співробітництва у 2004–2008 рр. виявився найбільшим. Використання західними науковцями потужної китайської національної бази доказів обмежує мовний чинник. 2008 року цей ресурс містив понад 10 тис. досліджень, з яких 1,5–2 тис. щороку включали до реєстру CENTRAL. Швидкість збільшення кількості розробників систематичних оглядів у Китаї удесятеро перевищує таку в Кохрейнівському співробітництві [35].

В Україні, незважаючи на поширення використання інформаційних продуктів ДМ та визнання вітчизняними експертами пріоритету та перспектив цієї форми науково-інформаційної діяльності, звернення до систематичних оглядів пропагують менш наполегливо, ніж використання міжнародних настанов або даних первинних досліджень.

У світі визнають надзвичайне розмаїття тем наявних систематичних оглядів і важливість пошуку таких, що присвячені менеджменту в охороні здоров’я та первинній медико-санітарній допомозі (ПМСД), адже більшість розробок стосується клінічної медицини та вторинної профілактики [4, 10, 58].

Аналіз літератури засвідчує увагу до розробки алгоритмів пошуку систематичних оглядів в інтернет-ресурсах ДМ, необхідності доповнення його ручним пошуком у рецензованих журналах і критичного оцінювання знайдених некохрейнівських оглядів за загальноприйнятими стандартами [2, 10, 23, 28].

Як відомо, до «корисних ресурсів доказів», що містять саме або переважно систематичні огляди, P. Glasziou, C. Del Mar (2003) віднесли Кохрейнівську бібліотеку, веб-сайт Кохрейнівського співробітництва, комп’ютерні бази Best BETs та TRIP [23]. 2013 року Кохрейнівське співробітництво схвалило 11 електронних ресурсів ДМ, опис яких містить посилання на систематичні огляди. Це Кохрейнівська бібліотека, DARE, EvidenceUpdates, TRIP, а також ARIF, Healthevidence, OTseeker, PDQ-Evidence for Informed Health Policymaking, OBESITY+, Rehab+ та PEDro [52].

Для пошуку систематичних оглядів часто звертаються до ресурсу MEDLINE, доступ до якого через сервер PubMed (секція Clinical Queries) є безкоштовним і технічно простим [2, 23]. Проте Y. Chen et al. (2009) встановлено, що MEDLINE забезпечує вільний доступ лише до 25 % наявних систематичних оглядів і 18 % метааналізів [12].

Еталонною метабазою систематичних оглядів є кохрейнівська CDSR [53, 54], у якій їх наводять у повнотекстовому форматі (усі раніше створені, переглянуті та оновлені) або форматі протоколів (англ. рrotocols for reviews currently being prepared). Інтенсивність створення кохрейнівських оглядів і звернення до них невпинно зростає, і їх розміщення не обмежене базою CDSR. На веб-сайті Кохрейнівського співробітництва відокремлюють 50 найрейтинговіших оглядів — топ-50 (Top 50 Reviews), що дає можливість встановити теми, що були найцікавішими протягом останніх 24 годин, 7 днів, 30 днів і 3 міс. [52].

Труднощі, з якими стикаються при пошуку систематичних оглядів у низці популярних комп’ютерних баз ДМ, описала німецький експерт G. Healy (2007) [28]. Вона визначила такі чинники, що ускладнюють пошук: 1) різну доступність джерел; 2) недостатню ознайомленість і переважне звернення до одних і тих самих ресурсів; 3) брак пошукових навичок (у тому числі з формулювання структурованих запитань, використання операторів ТА, АБО тощо); 4) незнання форматів подання систематичних оглядів; 5) неврахування часових витрат і мети пошуку (адже вибір ресурсу й тип пошуку суттєво залежать від обмежень у часі та причин, що спонукали до нього).

Використання багатьох електронних ресурсів ДМ нерідко обмежує висока вартість доступу до них. Доступ до Кохрейнівської бібліотеки [53] як ключового ресурсу ДМ є вільним «для резидентів багатьох країн, у тому числі Канади, Великобританії, Ірландії, Скандинавських країн, Нової Зеландії, Австралії, Індії, Південної Африки, Польщі… Латинської Америки і країн із низьким рівнем доходів» (en.wikipedia.org/Cochrane_Library). Доступ до резюме кохрейніських оглядів є безкоштовним скрізь.

Особливостям подання та пошуку систематичних оглядів у комп’ютерних базах ДМ присвячено низку робіт. Так, G. Healy описала здійснення «швидкого» (протягом 2 хв), «прискореного» (за 20 хв) і «розширеного» (за 2 год) пошуку — з використанням пошукових термінів, якими є компоненти структурованих за принципом PI(Е)CO запитань [28]. Відповідні характеристики електронних ресурсів ДМ наведені в табл. 2, 3.

За G. Healy, «для надання обґрунтованої відповіді зацікавленому пацієнту» доцільно проводити швидкий пошук систематичних оглядів за допомогою комп’ютерного ресурсу bmjupdates [26], створеного видавничою групою BMJ спільно з інформаційно-дослідницьким відділом (Health Information Research Unit) McMaster University. Ця база даних забезпечувала медичних працівників найкращими доказами, у тому числі кохрейнівськими оглядами. Статті до неї відбирали з понад 110 провідних медичних журналів, використовуючи спеціальні фільтри якості та опрацьовуючи протягом року понад 50 тис. робіт. Релевантними визнавали 5–6 % з опрацьованих статей, тобто близько 3 тис. протягом року. Знаючи галузь і категорію пошуку, у bmjupdates можна було здійснювати й розширений пошук. На сьогодні назву змінено на EvidenceUpdates [18], ресурс є безкоштовним, і Кохрейнівське співробітництво схвалює його використання для швидкого пошуку систематичних оглядів [52].

Для прискореного пошуку систематичних оглядів G. Healy пропонувала використання комп’ютерних баз TRIP та MEDLINE/PubMed. Надзвичайно ретельний (тобто розширений) пошук оглядів є необхідним при створенні якісних настанов, і на це витрачають до 2 год із кожного питання. Такий пошук здійснюють у комп’ютерних базах ДМ, що наведені у табл. 3.

Алгоритми пошуку в 3 зазначених ресурсах ДМ описано G. Healy на прикладі пошуку доказів дієвості акупунктури при безсонні в дорослих, і ми наводили їх раніше [4, c. 135–137; 5, 6]. Пошуковими термінами визначено: Patients — adults with insomnia; Intervention — acupuncture; Comparison — none; Outcome — good sleep. У MEDLINE G. Healy радить скористатися секцією Clinical Queries, обрати в ній Find systematic review і ввести пошукові терміни, «що знайдені у базі TRIP (insomnia OR sleep disorder OR agripnia OR hyposomnia OR wakefulness OR imsomnia) AND (acupuncture OR needle therapy)». Після цього «з’являться декілька робіт, у тому числі систематичні огляди». Розглядати знайдену статтю як систематичний огляд дозволить зазначення цього у назві чи виявлення в резюме факту опрацювання принаймні 2 першоджерел [28].

Вказуючи на складність розширеного пошуку оглядів у базах AMED, BNI, CINAHL та EMBASE, G. Healy відзначила наявність у них інформації різної якості та наголосила на необхідності використання пошукових фільтрів. Останні розглядають як «передтестову пошукову стратегію, що враховує й пошукові терміни, і специфіку дизайну досліджень», що дозволяє прискорити пошук в базах доказів саме таких, що відповідають типу клінічних питань [28].

Комп’ютерні бази ДМ як джерело систематичних оглядів

Описи Кохрейнівської бібліотеки та її складової CDSR як основних метабаз систематичних оглядів, присвячених дієвості втручань, наведено в першій частині цієї статті [53, 54]. У MEDLINE/PubMed здійснювати пошук систематичних оглядів, крім відбирання їх у секції Clinical Queries, можна за алгоритмом, наведеним на PubMed Quick Start. Надзвичайно великий обсяг цього ресурсу й різна якість статей ускладнюють його використання [40, 48]. Загальноприйнятим є алгоритм, за яким пошук систематичних оглядів починають у MEDLINE, а не у CDSR, якщо питання стосується етіології, чинників ризику, прогнозу, діагнозу чи явищ [2, 4].

В EvidenceUpdates первинне рецензування статей здійснює штат дослідників (Information Scientists), потім принаймні 3 визнані експерти — практичні лікарі систематизують відібрані роботи за клінічними категоріями. Передбачено визначення 3 систематичних оглядів, рейтинг яких був найвищим протягом останніх 30 днів. EvidenceUpdates забезпечує доступ до оприлюднених доказів з питань етіології, діагнозу, прогнозу, лікування та економічних аспектів медичних проблем. Він не містить результатів усіх досліджень, але використовує чіткі критерії визначення валідності робіт, що заслуговують на увагу клініцистів. Розробниками EvidenceUpdates вказано на важливість розуміння користувачами обмеження ролі доказів, унікальності клінічних випадків і можливості розходження думок експертів із питань, що вивчають [18]. Схвалено оцінювання читачами релевантності й новизни доказів в online-режимі — з використанням знаряддя MORE (McMaster Online Rating of Evidence) [37]. Отже, особливостями EvidenceUpdates як електронного ресурсу ДМ є представлення нових систематичних оглядів (зокрема кохрейнівських) і забезпечення доступу до найкращих доказів з питань ПМСД, внутрішньої медицини та її розділів.

Створений 1997 року електронний ресурс TRIP (Turning Research Into Practice) [56] є доступною та зручною мультилінгвальною метабазою доказів, у тому числі з питань ПМСД, про що ми писали раніше [4, c. 99; 5, 6, с. 136–139].

При необхідності ретельного, розширеного пошуку систематичних оглядів, що виникає насамперед у процесі розробки інших вторинних джерел доказів, G. Healy схвалено звернення до електронних ресурсів, що наведені в табл. 3 [28]. Так, база даних Embase присвячена переважно клінічній фармакології та фармакотерапії. Вона містить понад 24 млн статей, відібраних із 7,6 тис. рецензованих журналів, що видають з 1947 року. Embase містить усі роботи, що ввійшли до MEDLINE, та близько 5 млн не включених до нього. Особливу увагу приділено дослідженням (у тому числі систематичним оглядам), що присвячені безпеці лікарських засобів, фармакоекономіці та правовим аспектам клінічних випробувань і лабораторних досліджень [8].

Корисним для роботи з якісною біомедичною інформацією, але незручним для пошуку систематичних оглядів [2, с. 41] вважають комп’ютерний ресурс Current Contents/Clinical Medicine, що оновлюється щотижня.

Унікальну бібліографічну базу із «Суміжних і комплементарних розділів медицини» AMED (Allied and Complemental Medicine) розроблено 1985 року інформаційною службою Британської бібліотеки Health Care Information Service. AMED містить статті з 597 журналів, які розділено за 3 напрямами — парамедичні спеціальності, комплементарна медицина та паліативна допомога [2, с. 41; 9, 43].

Доказовій практиці середнього медичного персоналу присвячені комп’ютерні бази BNI та CINAHL, доступ до яких є платним [2, с. 41; 14, 43]. У BNI (British Nursing Index) йдеться про роботу медичних сестер і акушерів, вона містить статті з понад 200 спеціальних англомовних журналів, виданих з 1985 року. CINAHL є спеціальною базою ДМ для медичних сестер і парамедиків. Вона не містить методологічних пошукових фільтрів. У CINAHL індексують усі англомовні статті, а також публікації Американської асоціації медичних сестер (American Nurses Association) і Національної ліги медсестер (National League for Nursing). На веб-сайті CINAHL Plus Full Text [13] висвітлено повні тексти 770 документів і 275 книг, присвячених догляду за хворими, просвітницькій роботі та соціальній адаптації пацієнтів; проіндексовано понад 5 млн спеціальних журналів і, починаючи з 1937 року, опрацьовано 3,2 млн статей. Наведено понад 130 повнотекстових документів із доказової сестринської допомоги і близько 360 статей з питань методології ДМ. Вторинні докази, у тому числі систематичні огляди, знаходять на головній сторінці веб-сайту у розділі Document Types.

Технології в охороні здоров’я є тематикою таких інформаційних ресурсів ДМ, як HTA та Ovid HealthSTAR. Базу даних HTA (Health Technology Assessment) Кохрейнівське співробітництво розробляє разом із розташованим у Швеції секретаріатом INAHTA. До неї включають дослідження, присвячені оцінці дієвості технологій в охороні здоров’я, — і завершені, і такі, що тривають. Резюме оглядів зазвичай є розповідними, а не аналітичними і не містять критичної оцінки статей. Доступ до HTA можливий з головних сторінок веб-сайтів CRD, NICE та Кохрейнівського співробітництва [11, 43, 52]. Ovid HealthSTAR [44] створено 2000 року на основі даних MEDLINE. Він присвячений менеджменту в охороні здоров’я та оцінкам якості медичних технологій, забезпечує доступ до журналів, книг і технічних доповідей, виданих протягом 1975–2002 рр.

Увагу експертів з ДМ привертає низка національних і регіональних комп’ютерних баз ДМ. Так, вільним є доступ до LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde; англ. Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) — збірки доказів, одержаних у медичних закладах Латинської Америки та Карибського регіону [36]. Там містяться статті з понад 600 журналів, видається іспанською, англійською та португальською мовами. Зміст LILACS (у тому числі систематичні огляди) не відтворює жодна інша база ДМ.

Метою створення комп’ютерного ресурсу IndMed [31] було індексування 77 рецензованих медичних журналів, виданих в Індії, починаючи з 1985 року. У рамках проекту «Національні бази даних індійських медичних журналів» розроблено також портал medIND, що містить повні тексти статей, оприлюднених в Індії та індексованих в IndMed чи PubMed.

Систематичні огляди, знайдені в LILACS, IndMed або подібних національних і регіональних інформаційних ресурсах ДМ, підлягають критичному оцінюванню.

Варто відзначити, що основу зазначених комп’ю-терних баз ДМ становлять статті, видані в науково-медичних журналах — рецензованих і нерецензованих, друкованих і електронних. Провідну роль останніх в інформаційному забезпеченні працівників охорони здоров’я визначав В.В. Власов (2001) [1]. Пізніше Т. Greenhalgh et al. (2005) підтвердили важливість ручного пошуку доказів у друкованих виданнях і вказали на високу частоту використання пошукової стратегії «перехід за посиланнями» навіть експертами, які розробляли систематичні огляди [25]. Незважаючи на наявність опрацьованих методик пошуку в спеціальних електронних ресурсах ДМ, однією з найпопулярніших пошукових систем медичної інформації в Інтернеті залишається Google (G. Healy, 2007) [28].

Веб-сайт Кохрейнівського співробітництва до грудня 2013 року належав до схваленого цією організацією переліку «комп’ютерних баз узагальнень доказів для пацієнтів» [52]. Проведений нами аналіз структури, змісту й динаміки звернень до 300 кохрейнівських оглядів, що протягом шести 3-місячних періодів 2011–2013 рр. входили на сайті www.cochrane.org до топ-50, дозволив дійти висновку про увагу користувачів до найякіснішої науково-медичної інформації, зокрема з первинної профілактики. У найрейтинговіших оглядах відобразився весь спектр превентивних технологій (організаційних, інформаційних, фармакологічних, скринінгових тощо), а також технології комплементарної та альтернативної медицини, концепція факторів ризику та програмний підхід до профілактики в охороні здоров’я. Значну частку оглядів завантажували іспанською (10–32 %) та французькою (2–24 %) мовами.

Протягом 6 періодів дослідження до топ-50 постійно входили 7 робіт, присвячених первинній профілактиці, а саме: «Вакцини для профілактики грипу в здорових дорослих» (2010), «Статини для первинної профілактики ССЗ» (2011), «Вітамін C для профілактики й лікування застуди» (2010), «Журавлина для профілактики інфекцій сечового тракту» (2009), «Цинк при застуді» (2011), «Втручання, спрямовані на профілактику падінь у літніх пацієнтів, які мешкають у спільнотах» (2010) та «Скринінг на рак молочної залози з використанням мамографії» (2011). Можна припустити зростання уваги як медиків, так і споживачів медичних послуг до еталонних епідеміологічних доказів, якими є кохрейнівські огляди [3, 6, 7].