Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (17) 2015

Статья опубликована на с. 52-56

Введение

Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей в настоящее время остается одной из наиболее актуальных медицинских проблем ангиохирургии, флебологии, дерматологии и других дисциплин [8], а заболевание наносит большой социально-экономический ущерб государствам [4, 10], резко ухудшая качество жизни пациентов [6, 7]. Варикозно расширенные вены наблюдаются у 25 % женщин и 10 % мужчин [5, 9], а основным клиническим проявлением венозного варикоза нижних конечностей является боль в нижних конечностях, исчезновение или степень уменьшения выраженности которой относятся к критериям эффективности лечения заболевания [2, 11].

Наиболее частым методом лечебных мероприятий при варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время является эндовенозная лазерная абляция (эндовазальная лазерная коагуляция — ЭВЛК), причем за 5 последних лет частота таких оперативных вмешательств возросла в 6 раз, а эффективность достигла 96 % [3], что позволило снизить затраты на лечение в 4 раза [10]. В.И. Паламарчук и др. [1] показали, что количество осложнений после применения ЭВЛК намного меньше, чем при стандартной флебэктомии, а степень их тяжести относительно незначительная. Эффективность выполненной ЭВЛК обычно оценивается по степени уменьшения диаметра вены спустя разные сроки после операции и по уровню окклюзии сосудов. Целью данной работы стала оценка болевого синдрома в нижних конечностях через 1, 3 и 4 недели после ЭВЛК.

Материал и методы

ЭВЛК выполнена у 81 больного варикозной болезнью. Эти пациенты относились к клиническому классу С2–С5 по классификации СЕАР (Сlinical Etiological Anatomical Pathophysiological). В группе обследованных было 11,1 % мужчин и 88,9 % женщин в возрасте 50,30 ± 9,85 года и 49,40 ± 3,35 года соответственно. ЭВЛК проведена с параллельной кроссэктомией (разрез выполняли в паховой области) у 33,3 % от общего числа больных, которые включены в 1-ю группу обследованных, а остальные 66,7 % составили 2-ю группу. Показанием к кроссэктомии служили приустьевое расширение и неровный ход ствола вены. В 1-й группе оперативное вмешательство проведено на большой подкожной вене в 81,5 % наблюдений, а во 2-й — в 70,4 %. ЭВЛК всем больным осуществлялась с выполнением паравазальной «подушки» раствором Кляйна при помощи помпы для тумесцентной анестезии под ультразвуковым контролем. В 1-й группе с ЭВЛК средний диаметр в верхней трети был достоверно большим на 39 %, в средней трети — на 28 %, в нижней — на 29 %, а усредненный показатель — на 34 % (t = 5,08, p < 0,001). Длина стриппинга была равной 28,50 ± 0,82 см, причем в 1-й группе она оказалась на 18 % больше, соответственно составляя 31,70 ± 1,54 см и 26,90 ± 0,89 см (t = 2,86, p = 0,005). Как сказано выше, приустьевое расширение сосуда и неровный ход ствола вены констатированы исключительно в 1-й группе, соответственно в 81,5 и 18,5 % случаев (χ² = 60,41, p < 0,001 и χ² = 10,66, p = 0,001). В свою очередь, только во 2-й группе у 14,8 % от числа пациентов на предыдущих этапах произведена флебэктомия (χ² = 4,44, р = 0,04). Необходимо отметить, что обе группы больных с ЭВЛК достоверно не отличались между собой по частоте тромбозов в анамнезе, которые отмечены у 14,8 % пациентов 1-й группы и 16,7 % — 2-й. Во всех случаях ЭВЛК мощность энергии лазера составила 29,70 ± 11,78 ± 1,31 Дж/см² стриппинга, причем соответственно в 1-й и 2-й группах — 23,00 ± 7,17 ± 1,38 Дж/см² и 33,10 ± 12,22 ± 1,66 Дж/см². Торцевой тип световода имел место в 88,9 % наблюдений ЭВЛК, радиальный — в 11,1 % (во всех случаях во 2-й группе; χ² = 5,06, р = 0,03).

По мощности лазерного излучения больные с ЭВЛК были распределены еще на две группы: в основную вошли 55,6 % (с мощностью 10 Вт), а контрольную составили 44,4 % от числа пациентов (с мощностью 15 Вт). У всех больных контрольной группы использовали торцевой тип световода, тогда как в 1/5 наблюдений основной группы применяли радиальный тип. У 31,3 % пациентов основной и 36,1 % контрольной групп выполнена кроссэктомия. Энергия лазерного излучения на длину стриппинга оказалась в контрольной группе больше в 1,4 раза (t = 8,17, p < 0,001), а на диаметр вены — в 1,3 раза (t = 3,72, p < 0,001). Степень болевого синдрома оценивали полуколичественным методом в баллах (от 0 до 3).

Сопутствующие заболевания диагностированы у 48,0 % больных с варикозной болезнью. Среди этой патологии в 14,7 % случаев установлена эссенциальная артериальная гипертензия, в 8,8 % — ишемическая болезнь сердца, в 5,9 % — сахарный диабет 2-го типа, в 4,9 % — хронический холецистит, в 3,9 % — соответственно хронические гастродуоденит, панкреатит, бронхит и пиелонефрит, в 2,0 % — хронический вирусный гепатит С и эутиреоидный зоб, в 1,0 % — хроническое обструктивное заболевание легких и гипотиреоз.

Пациентам выполняли электрокардиографию (аппарат МІДАК-ЕК1Т, Украина), эхокардиографию (Acuson-Aspen-Siemens, Германия), ангиографию (Angiostar-Plus-Siemens, Германия), ультразвуковое исследование сосудов (Aplia-XG-Toshiba, Япония, и SonoScape-S6, Китай). ЭВЛК осуществляли с помощью аппарата «Фотоника-Лика-Хирург» (Украина). С помощью ротационного вискозиметра Low-Shear-30 (Швейцария) исследовали объемную вязкость (ОВ) сыворотки венозной крови. Ее межфазную тензиореометрию проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto (Германия — Канада) и PAT2-Sinterface (Германия). Изучали поверхностные вязкость (ПВ), упругость (ПУ), натяжение (ПН), релаксацию (ПР) и модуль вязкоэластичности (ВЭ).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR), Макнемара — Фишера (x²) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао (ANOVA/MANOVA), параллельная кроссэктомия на фоне ЭВЛК влияет на болевой синдром у больных с варикозом на разных этапах наблюдения (WR = 5,16, p = 0,003). Однофакторный ANOVA демонстрирует достоверное воздействие на боль хирургических мероприятий спустя 1 неделю (І этап) после ЭВЛK (D = 3,86, p = 0,025), но не через 3 (ІІ этап) и 4 недели (ІІІ этап). Среди всех пациентов с варикозной болезнью на І этапе в 28,4 % случаев отмечено отсутствие эффекта в отношении снижения болевого синдрома, в 63,0 % — незначительное улучшение, в 8,6 % — улучшение, причем у обследованных 1-й группы отсутствие эффекта констатировано в 2,4 раза реже, а улучшение — в 5,0 раза чаще (χ² = 71,54, p < 0,001). В свою очередь, результаты оперативного лечения к 4-й неделе выравниваются, незначительное уменьшение болевого синдрома на фоне кроссэктомии отмечено у 7,4 % больных, улучшение — у 63,0 % и значительное улучшение — у 29,6 %. Улучшение и значительное улучшение динамики болевого синдрома во 2-й группе имели место на ІІІ этапе соответственно в 55,6 и 44,4 % наблюдений (χ² = 5,92, р = 0,116), что нашло свое отражение на рис. 1. Необходимо подчеркнуть, что спустя 1 неделю после ЭВЛК в обеих группах больных наблюдалась визуализация вены с тромботическими массами.

К 4-й неделе после выполненной операции ЭВЛК окклюзия вены отсутствовала у 11,1 % больных, частичная окклюзия констатирована в 43,4 % случаев, полная — в 39,5 %. К ІІІ этапу наблюдения отсутствие окклюзии в 1-й группе было отмечено в 2,5 раза чаще, чем во 2-й, а полная окклюзия — в 1,8 раза реже (χ² = 27,51, p < 0,001). Эти результаты оказались несколько неожиданными, поскольку демонстрируют отсутствие положительного влияния кроссэктомии на фоне ЭВЛК спустя месяц после операции.

Как показывает многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао, мощность ЭВЛК оказывает влияние на интегральные результаты лечения болевого синдрома у больных варикозной болезнью на разных этапах наблюдения (1, 3, 4 недели) после выполненной операции ЭВЛК (WR = 5,12, p < 0,001). Однофакторный ANOVA демонстрирует зависимость эффективности лечебных мероприятий от мощности лазерного излучения через 1 неделю после ЭВЛК (D = 4,71, p = 0,012), но не через 3 и 4 недели. Как видно из рис. 2, только маломощное излучение позволило достичь улучшения к первой неделе после операции у 15,6 % пациентов в группе (χ² = 14,71, p = 0,002). Улучшение к 3-й недели отмечено в основной группе на 20,5 % чаще, чем в контрольной (χ² = 17,28, р = 0,001), а значительное улучшение через месяц после ЭВЛК — на 16,1 % чаще (χ² = 14,53, р = 0,003).

Необходимо отметить, что сопутствующая кроссэктомия незначительно влияет на интегральные результаты поэтапного лечения болевого синдрома у больных основной и контрольной групп. Величина мощности энергии на 1 см стриппинга влияет на эффективность лечения болевого синдрома через 1 (D = 6,31, p = 0,003) и 4 (D = 4,21, p = 0,018) недели, а мощность энергии на площадь стриппинга — только на результаты спустя неделю (D = 6,61, p = 0,002), что демонстрирует выполненный однофакторный дисперсионный анализ.

Обсуждение результатов

Проведенная кроссэктомия мало влияет на интегральную динамику параметров физико-химических адсорбционно-реологических свойств крови (АРСК) больных с варикозной болезнью, что показывает анализ ANOVA/MANOVA. Среди всех обследованных пациентов спустя 4 недели после ЭВЛК наблюдаются нормализация значений ПВ (t = 4,79, p < 0,001), ПУ (t = 3,55, p = 0,001) и ВЭ (t = 4,90, p < 0,001), достоверное уменьшение на 9 % показателя ОВ (t = 4,22, p < 0,001) и на 8 % ПР (t = 2,90, p = 0,005). Лишь уровень ПН остается без динамики. Как видно из табл. 1, в 1-й группе больных с кроссэктомией и через 4 недели после ЭВЛК регистрируется достоверное повышение ПВ соответственно на 21 и 12 %, ПУ — на 21 и 9 %, ВЭ — на 21 и 11 % при уменьшении ОВ на 5 и 13 %, ПР — на 6 и 9 %.

Осуществленный корреляционный анализ у больных основной группы показал обратную связь эффективности лечения болевого синдрома через месяц после ЭВЛК с исходными параметрами ОВ сыворотки крови (r = –0,448, p = 0,011), а в основной группе — прямые соотношения с показателями ПУ (r = +0,398, p = 0,016). ANOVA в основной группе также продемонстрировал влияние на результаты аналгетического эффекта операции первоначального уровня ОВ (D = 3,52, p = 0,039), а в контрольной группе — ПУ (D = 6,41, p = 0,017). С учетом выполненной статистической обработки данных исследования прогнозировать хорошие результаты обезболивающего лечения маломощной ЭВЛК можно при исходных значениях ОВ < 1500 мкПа x с (M-SD больных), а относительно мощной ЭВЛК (15 Вт) — при ПУ > 50 мН/м (> M + SD больных).

Выводы

1. Параллельное с ЭВЛК проведение кроссэктомии повышает эффективность оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей на начальных этапах наблюдения за больными (через 1 неделю).

2. Интегральная динамика физико-химических показателей АРСК у больных с кроссэктомией и без таковой не отличается, причем независимо от выполненной кроссэктомии к первому месяцу после ЭВЛК происходит нормализация параметров ПВ, ПУ и ВЭ, улучшение значений ОВ и ПР.

3. Маломощная ЭВЛК с излучением 10 Вт и менее через 4 недели после операции превосходит по аналгетической эффективности выполненное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей ЭВЛК с излучением в 15 Вт, при этом ее выполнение способствует уменьшению релаксационных свойств сыворотки венозной крови, а интегральные параметры физико-химических АРСК зависят от влияния энергии лазера на длину и площадь просвета стриппинга.

4. В основной группе больных с маломощным лазерным излучением прогностическое значение в отношении эффективности воздействия на болевой синдром имеют исходные значения ОВ, а в контрольной — ПУ.