Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (17) 2015

Статья опубликована на с. 71-74

Вступ

За даними різних епідеміологічних досліджень, біль у спині зустрічається в 40–80 % населення. У віці 20–64 роки болі в спині турбують 24 % чоловіків та 32 % жінок.

Клінічні прояви захворювання з’являються зазвичай при подразненні або компресії корінців. До подразнення корінців призводить нестабільність хребетно-рухового сегмента (ХРС), а до їх компресії — грижі міжхребетних дисків, спондилогенні чи артрогенні розростання.

Грижа диска — одна зі стадій такого загальновідомого захворювання, як остеохондроз. Лікування грижі диска в багатьох випадках можна проводити консервативно, використовуючи медикаментозні засоби та спокій. Однак у деяких випадках, описаних нижче, хворому може допомогти тільки нейрохірургічне втручання, потрібно негайне оперативне лікування. Один день стиснення спинного мозку або його корінця — це додатковий тиждень відновлення.

Нестабільність хребта характеризується патологічною рухливістю. Нестабільність — це перевищення фізіологічних меж рухливості у хребетно-руховому сегменті хребта в лінійному (понад 3,5 мм) та кутовому вимірах. Фізіологічна рухливість хребетно-рухового сегмента визначається за шкалою A.A. White, M.M. Panjabi (1978).

Зазвичай якість життя хворих визначається за шкалою Oswestry (версія 2.0), стан хворого й вираженість неврологічної симптоматики — за шкалою MacNab (MN) та Nurik. Консервативне лікування застосовується на ранніх стадіях (1-ша та 2-га). При неефективності консервативної терапії протягом 2–3 міс. або наростанні неврологічних розладів визначають показання до хірургічного лікування.

Мета роботи — оцінити віддалені результати хірургічного лікування хворих із протрузіями та грижами міжхребетних дисків у поєднанні з нестабільністю поперекового відділу хребта.

Матеріал та методи

Робота виконана на матеріалі ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» і включає аналіз обстеження та лікування 52 хворих із грижами міжхребетних дисків у поперековому відділі хребта. У наших спостереженнях грижі міжхребетних дисків у поперековому відділі хребта поєднувалися з клініко-рентгенологічними ознаками нестабільності ХРС у 35 (48 %) хворих.

Першу групу (25 хворих) становили хворі з протрузіями та грижами міжхребетних дисків у поєднанні з нестабільністю поперекового відділу хребта. Другу групу (27 хворих) становили хворі із протрузіями та грижами міжхребетних дисків без проявів нестабільності поперекового відділу хребта.

Найбільшу групу хворих становили пацієнти віком від 45 до 59 років. У табл. 1 наведено розподіл хворих за віком та статтю.

Грижі міжхребетних дисків на рівні L4-L5 хребців були у 27 % осіб чоловічої статі і у 15,5 % — жіночої; на рівні L5-S1 хребців — у 22 % чоловіків і у 33 % жінок; L4-S1 — у 3 хворих (табл. 2).

Інтенсивність болю визначали за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Для оцінки за системою ВАШ застосовували шкалу 100-міліметрової довжини з міліметровими поділками, яка додатково через кожні 20 мм містить слова, що характеризують інтенсивність болю: 0 — означає відсутність болю (початкова точка лінії), 20 мм відповідає дескриптор «слабкий», 40 мм — «помірний», 60 мм — «сильний», 80 мм — «надзвичайно сильний», 100 мм — «нестерпний» (кінцева точка лінії). Інтенсивність болю оцінювали в міліметрах (Є.Л. Мачерет, 2006).

Динаміку якості життя хворих визначали за шкалою Oswestry (версія 2.0), яка показує рівень порушення якості життя хворих на остеохондроз поперекового відділу хребта в балах та у вигляді індексу порушення дієздатності Josw:

Індекс Josw = кількість балів / 50 • 100 %.

При значеннях індексу інвалідизації Josw порушення дієздатності хворих оцінюють так:

— від 0 до 20 % — мінімальні;

— від 21 до 40 % — помірні;

— від 41 до 60 % — серйозні;

— від 61 до 80 % — такі, що призводять до інвалідності;

— від 81 до 100 % — такі, що приковують до ліжка, або як симуляція симптомів.

Усі хворі були поділені на групи залежно від виду оперативного лікування. Особлива увага приділялась таким видам лікування, як видалення грижі диска, транспедикулярна фіксація та їх поєднання. Дані за результатами лікування наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, видалення грижі диска становить 42,3 %, видалення грижі диска в поєднанні з транспедикулярною фіксацією — 42,3 %, декомпресія з транспедикулярною фіксацією — 15,4 %.

Результати та обговорення

Пацієнти з незадовільними результатами лікування підлягали повторному хірургічному лікуванню й були виділені в додаткову, ІІІ групу для додаткового аналізу (7 хворих). Результати лікування для цієї групи оцінювались як після першого хірургічного втручання (ІІІа), так і після повторного (ІІІб). У 5 пацієнтів був виражений м’язово-тонічний синдром (4–5 балів за Попелянським), що не регресував при виконанні блокади з анестетиками перед функціональною спондилографією. У цих хворих лінійне зміщення хребців не виходило за межі 4 мм, а кутове — за межі 15°. В інших двох хворих лінійне зміщення сягало 5 та 6 мм за кутового зміщення в межах 15°. Клінічних ознак нестабільності на тлі радикулопатії, викликаної грижами міжхребетних дисків, констатовано не було. Таким чином, діагноз нестабільності хребетно-рухового сегмента не встановлювався, й у всіх 7 пацієнтів були виконані декомпресивні хірургічні втручання. Наступним етапом у зв’язку з незадовільними результатами лікування у цих хворих були виконання ревізії хребтового каналу, декомпресія нервових структур та транспедикулярна фіксація.

Результати лікування хворих оцінювали за двома шкалами через 2–3 роки після оперативного втручання (52 хворі). Середній термін — 14,0 ± 1,2 міс.

У табл. 4 наведений розподіл за групами хворих із середніми балами за ВАШ до лікування та при оцінці результатів у близькі та віддалені строки.

Середній показник за ВАШ до лікування становив 7,50 ± 1,23 бала для І групи, 7,20 ± 1,12 — для ІІ та 7,60 ± 2,21 бала — для ІІІ групи, різниця між групами була статистично невірогідною. Середній показник після лікування на момент виписки становив 3,80 ± 0,58 бала для І групи, 4,10 ± 0,37 — для ІІ та 4,30 ± 1,31 бала — для ІІІ групи, різниця також статистично невірогідна. У віддалені строки спостереження середній рівень за ВАШ становив 1,20 ± 0,31 бала для І групи, 0,90 ± 0,23 — для ІІ та 7,40 ± 0,94 — для ІІІ групи. Різниця між І та ІІ групами була невірогідною, проте встановлені вірогідні відмінності між І–ІІ групами порівняно з ІІІ.

При госпіталізації в усіх 3 групах відмічався переважно інтенсивний (у 59,7 % хворих) та помірний (у 38,9 % хворих) больовий синдром.

На момент виписки зі стаціонару після лікування больовий синдром високої інтенсивності у хворих не відмічався, хоча майже в половини обстежених (55,5 %) зберігався на рівні 3–5 балів.

У віддалені строки спостереження в І та ІІ групі хворих больовий синдром у 2–3 бали зберігався лише у 23,1 %, 3–4 бали — у 5,1 % хворих. Вираженість больового синдрому понад 4 бали не спостерігалась. Серед 7 хворих ІІІ групи у 3 відмічався больовий синдром на рівні 6–7 балів та у 4 пацієнтів — 8–9 балів. Причому в 6 з них больовий синдром у післяопераційному періоді зменшився на 3–4 бали та повторно наріс протягом наступних місяців.

Слід зазначити, що для ІІІ групи після повторного хірургічного лікування зниження інтенсивності больового синдрому вірогідно не відрізнялось від такого, що відмічалось у І та ІІ групах на відповідних строках спостереження.

Розподіл хворих за шкалою порушення дієздатності Oswestry (версія 2.0) наведено в табл. 5.

Наведені середні значення індексу Josw відображають схожий позитивний ефект у лікуванні хворих І–ІІ груп на момент виписки, а саме покращення якості життя на 19,50 ± 1,25 % у середньому; у віддалені терміни спостереження — 46,2 ± 1,4 в середньому. Для ІІІ групи так само отримано позитивні результати, але в усіх сімох пацієнтів післяопераційне відновлення перебігало повільніше, що супроводжувалось значним стійким зниженням якості життя. Відмічено вірогідно відмінне від І та ІІ груп хворих покращення якості життя на момент виписки лише на 16,8 ± 1,3 %, що все одно згідно з індексом Josw відповідало 40–80 % (серйозні та інвалідизуючі обмеження). У віддалений термін спостереження індекс Josw у ІІІ групі сягав рівня доопераційного.

У хворих ІІІ групи після повторного хірургічного лікування відмічено вірогідно відмінне від хворих І та ІІ груп більш повільне зниження індексу Josw у ближчий термін спостереження. У віддалені строки спостереження вірогідних відмінностей не відзначалось.

За даними двох загальноприйнятих систем оцінки результатів лікування даної категорії хворих було вирахувано інтегральний показник, що в цілому відображає результат лікування. Таким чином, застосоване лікування поєднаної патології міжхребетних дисків (протрузій та гриж) із нестабільністю хребетно-рухового сегмента поперекового відділу хребта чи без неї показало добрі (74,3 %) та задовільні (25,7 %) результати лікування.

Під нашим спостереженням було 7 хворих (8,9 %) із незадовільним результатом лікування, яким із приводу гриж міжхребетних дисків було виконано декомпресивні хірургічні лікування — мікродискектомію. При подальшому дослідженні було встановлено, що незадовільні результати лікування були пов’язані з нестабільністю хребетно-рухового сегмента, що не вдалося виявити при первинному зверненні за рахунок виражених м’язово-тонічних реакцій, чи такої, що виникла після хірургічного втручання. Повторні декомпресивно-стабілізуючі хірургічні втручання дозволили досягнути хороших (71,4 %) та задовільних (28,6 %) віддалених результатів лікування, що відповідає наслідкам лікування хворих, у яких одразу досягнуто стійкого позитивного результату. Проте відмічено, що поряд зі швидким регресом больового синдрому в цих хворих відмічалось більш повільне регресування неврологічних розладів та покращення якості життя.

Висновки

1. У хворих із нестабільністю хребетно-рухового сегмента в поєднанні з грижами міжхребетних дисків переважає симптоматика грижі міжхребетного диска (синдром нестабільності часто не визначається), присутня функціональна блокада хребетно-рухового сегмента та тяжкий неврологічний дефіцит.

2. У хворих віком понад 60 років при виконанні оперативних втручань обов’язково має проводитись декомпресія з транспедикулярною фіксацією.

3. При виражених дегенеративних змінах, наростанні неврологічної симптоматики та клініко-рентгенологічних ознаках нестабільності хребетно-рухового сегмента показання й обсяг декомпресивно-стабілізуючих хірургічних втручань розширюються.

4. Повторні хірургічні втручання при незадовільних результатах лікування, пов’язаних із нестабільністю хребетно-рухового сегмента, у віддалені строки спостереження дозволяють отримати хороші (71,4 %) і задовільні (28,6 %) результати, що відповідає наслідкам лікування хворих, у яких одразу досягнуто стійкого позитивного результату, хоча регрес неврологічної симптоматики відбувається повільніше.