Международный эндокринологический журнал 2 (66) 2015

Статья опубликована на с. 13-19

Современный взгляд на оценку йодной обеспеченности жителей России, Беларуси и Украины основывается на результатах, полученных в период существования на этих территориях йодного дефицита. В последние десятилетия в мире достигнут грандиозный прогресс в устранении дефицита йода. При этом экономически менее развитые страны за последние годы достигли большего успеха в устранении йодного дефицита, чем более развитые страны Европы и Северной Америки. Например, в Великобритании отмечено снижение потребления йода. Несмотря на бесспорность доказательств негативного влияния дефицита йода на интеллектуальное развитие детей, демократические правительства развитых стран часто не предпринимают реальных мер по устранению йодного дефицита.

В странах постсоветского пространства мероприятия по ликвидации йодной недостаточности, включающие использование йодированной соли и антиструминизацию в организованных детских коллективах, проводились с конца 50-х годов прошлого века, однако их эффективность оказалась невысокой. Более того, на этапе развала советской экономики и формирования независимых государств, что по времени совпало с катастрофой на ЧАЭС, были прекращены активные групповые мероприятия по профилактике зоба и значимо снизилось производство и потребление йодированной соли.

Официальная политика международных экспертов ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD по ликвидации йодного дефицита основана на принятии Закона о всеобщем йодировании соли, но между республиками бывшего СССР, ставшими независимыми государствами, существуют большие различия в состоянии йодной обеспеченности и технологии устранения йодного дефицита в питании населения. Первой страной, признанной ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD, устранившей дефицит йода в питании, в 2003 году был Туркменистан, затем, в 2007 г. — Армения и другие.

В данной публикации изложена стратегия ликвидации йодной недостаточности, разработанная и внедренная в Беларуси, которая привела к тому, что в 2013 году Международным советом по контролю йододефицитных заболеваний (ICCIDD) — глобальной некоммерческой, неправительственной организацией, основной целью которой является устойчивое устранение дефицита йода, признано достижение уровня адекватной йодной обеспеченности в Беларуси (рис. 1).

Данная карта создана по результатам анализа ситуации с йодной обеспеченностью и ее мониторинга более чем в 100 странах мира. Согласно этому анализу, в Республике Беларусь 94 % потребляемой соли составляет йодированная соль, что и обеспечивает адекватное потребление йода, подтверждаемое экскрецией йода с мочой (медиана 169 мкг/л). При этом среди мониторируемого населения экскреция йода с мочой менее 100 мкг/л выявлена только у 14 % обследованных.

После катастрофы на Чернобыльской атомной станции и ликвидации ее последствий в Беларуси было сформировано ошибочное мнение об отсутствии необходимости в йодной профилактике, которую сочли неэффективной после скачка заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы (ЩЖ) среди детского населения, пострадавшего от катастрофы. Поскольку одной их главных причин, способных привести к росту заболеваемости папиллярным раком ЩЖ, был назван дефицит йода, для оценки реальной ситуации с йодной обеспеченностью в 1996–1999 годах было проведено национальное исследование распространенности зоба и йодной обеспеченности детей и подростков Республики Беларусь. В это исследование, инициированное ВОЗ и поддержанное правительством Беларуси, были включены более 11 тысяч детей и подростков в возрасте 6–18 лет из различных регионов страны. По результатам исследования распространенность йодного дефицита составила 80,9 %, медиана экскреции йода с мочой у детей и подростков равнялась 44,5 мкг/л, йодированную соль использовало не более 30 % населения, а индивидуальная и групповая профилактика препаратами йода практически не проводилась. Распространенность зоба по республике составила 17,2 %, а в некоторых регионах (Брестская, Минская обл.) превышала 25–28 %. В этих районах йодный дефицит оценивался по шкале ВОЗ как средней тяжести — тяжелый, а в остальных регионах — как легкий [1].

В результате анализа создавшейся ситуации, исследований белорусских ученых и с привлечением помощи международных организаций, в первую очередь представительства Детского фонда ООН, в Беларуси были инициированы активные мероприятия по разработке стратегии ликвидации йодного дефицита в стране.

На начальном этапе разработки были определены основные причины йодного дефицита в Беларуси и намечены пути его ликвидации. Причинами йодного дефицита являлись: биогеохимический дефицит йода в почвах и воде; прекращение организованной йодной профилактики в масштабе страны; недостаточное использование йодированной соли населением; использование при изготовлении йодированной соли нестабильного йодида калия в недостаточном количестве (25 ± 10 мг/кг); дефицит йода в рационе населения при использовании традиционных пищевых продуктов; недостаточная информированность населения о пользе йодированной соли. Среди факторов, усугубляющих негативный прогноз в йодной обеспеченности, в первую очередь рассматривался селен, дефицит которого присутствует в Республике Беларусь.

Было определено, что использование йодированной соли является основным мероприятием для ликвидации йодного дефицита в республике, поэтому белорусские солевые комбинаты в Мозыре и Солигорске увеличили объемы и улучшили качество производимой йодированной соли. Уже к 2006 году белорусские производители полностью обеспечивали йодированной солью внутренний рынок страны и значительно расширили ее экспорт. В настоящее время в Беларуси солевые комбинаты выпускают достаточное для обеспечения потребности населения количество высококачественной йодированной соли, поступающей в торговую сеть страны.

Многие страны по рекомендациям ВОЗ и ICCIDD приняли законы о всеобщем йодировании соли. Однако в нашей стране была использована иная стратегия, основанная на нормативных решениях правительства по использованию йодированной соли в питании населения республики.

Для ее реализации последовательно были приняты Постановление главного государственного санитарного врача № 11 от 21 марта 2000 г. «О проведении профилактики йододефицитных заболеваний» и Постановление Совета Министров № 484 от 6 апреля 2001 г. «О предупреждении заболеваний, связанных с дефицитом йода», которые определяли:

— изменение стандарта содержания йода в соли (до 40 ± 15 мг/кг соли с использованием в качестве источника йода более стабильного йодата калия вместо йодистого калия);

— изменение технических нормативно-правовых актов на производство пищевых продуктов (хлеба, колбасных изделий, консервов и т.д.) с использованием в обязательном порядке йодированной соли;

— обязательное использование йодированной соли при приготовлении пищи в лечебно-профилактических учреждениях и общественном питании всех типов;

— полное материально-техническое и лекарственное обеспечение соответствующих медицинских учреждений [2].

Для контроля эффективности проводимых мероприятий была разработана система контроля, основанная на проведении гигиенического и медицинского мониторинга.

Система гигиенического мониторинга включает контроль содержания йода в поваренной соли (территориальные органы государственного санитарного надзора в течение года контролируют содержание йода в соли: на производствах пищевой промышленности, в магазинах, учреждениях общественного питания, детских дошкольных и школьных учреждениях, организациях здравоохранения); контроль наличия в продаже йодированной соли и ее использования в учреждениях общественного питания с наложением административных взысканий за невыполнение Постановления главного государственного санитарного врача (руководители торговли несут персональную ответственность за обеспечение правильного хранения соли, соблюдение сроков ее реализации и доведение до потребителя без потерь йода); мониторинг содержания йода в пищевых рационах (расчетным методом и экспериментальными исследованиями оценивается фактическое питание населения, суточные рационы в лечебно-профилактических учреждениях, в детских дошкольных и школьных учреждениях, в отдельных видах пищевых продуктов, в суточных рационах домашних хозяйств).

Медицинскими аспектами мониторинга являются: работа по активному выявлению и рациональному лечению заболеваний ЩЖ; разработка и внедрение системы унифицированного учета заболеваний ЩЖ для динамического наблюдения и принятия необходимых управленческих решений; проведение выборочных обследований населения, проживающего в различных регионах Республики Беларусь, с проведением анкетирования, осмотра, исследования йодурии и тиреоидного статуса; совершенствование программы скрининга врожденного гипотиреоза; проведение обучающих семинаров для медицинских работников различных уровней оказания медицинской помощи, в том числе и специализированной.

Параллельно проводились семинары по обоснованию необходимости мероприятий по ликвидации йодной недостаточности и мониторингу содержания йода в образцах соли для врачей-лечебников и врачей-гигиенистов.

С целью мотивации населения и формирования устойчивых знаний по проблеме йодного дефицита проводилась активная пропаганда использования йодированной соли и необходимости профилактики йододефицитных заболеваний через средства массовой информации (публикации в СМИ, листовки, реклама по телевидению, выступления по радио и т.д.). Информационно-коммуникационная кампания проводилась совместно с ЮНИСЕФ и позволила закрепить у населения понимание необходимости регулярного использования йодированной соли в качестве универсального источника йода для организма.

В результате исполнения вышеперечисленных документов и мероприятий, согласно результатам мониторинга продаж йодированной соли с 2001 года, в Республике Беларусь отмечен рост этого показателя с 35,5 до 74,5 % в 2012 году, а в 2014 году — до 75,5 %. Стабильный и активный рост продаж приходится на период с 2004 года и сохраняется до настоящего времени. Как видно из табл. 1, самый высокий и стабильный рост продаж приходится на период активной имплементации стратегии. Положительная динамика продаж йодированной соли прослеживается во всех регионах, за исключением г. Минска, где в последние 3 года удельный вес продаж йодированной соли не достигает 50 %. Возможно, жители столицы, имеющие более высокий уровень жизни, большее предпочтение отдают морской соли с природным содержанием йода, продажа которой пока не учитывается.

Бытующая точка зрения о низкой эффективности йодированной соли не подкрепляется реальными фактами. Выпускаемая белорусской промышленностью йодированная соль имеет высокий стандарт качества. Так, в 2013 году среди 2150 исследованных образов не было обнаружено ни одного с несоответствующей концентрацией йода. В 2014 году среди исследованных 2272 образцов соли была выявлена 1 (0,04 %) нестандартная проба. При этом улучшение качества соли объясняется внедрением новых технических условий, определяющих использование йодата калия вместо йодида калия и изменением его концентрации в соли с 25 ± 15 мг/кг до 40 ± 15 мг/кг. Как указано выше, при мониторинге не учитывается объем продаж морской соли с природным содержанием йода.

Признанным и основным медицинским показателем оценки йодной обеспеченности популяции является определение медианы экскреции йода с мочой. Все исследования по определению уровня экскреции йода в моче проводились при помощи спектрофотометрического церий-арсенитного метода, принятого ВОЗ в качестве стандартного международного метода [3].

В 2001–2005 гг. в Беларуси проводились выборочные исследования йодной обеспеченности детей и подростков. Все полученные результаты свидетельствовали об отсутствии йодного дефицита, медиана йодурии во всех проведенных исследованиях составляла более 100 мкг/л [4]. Полученные данные инициировали проведение второго национального исследования распространенности йодного дефицита и зоба в Беларуси при поддержке представительства Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Беларуси в 2006 г. (табл. 2) [5, 6]. Приведенные результаты свидетельствуют о соответствии йодурии достаточному йодному обеспечению во всех областях страны, случаи тяжелого йодного дефицита практически исчезли, а уровень йодного дефицита средней степени снизился в десятки раз. В одной области — Брестской — распределение по медиане йодурии не соответствовало целевым показателям и указывало на неполную ликвидацию йодного дефицита. По результатам этого исследования сделан вывод, что с 1999 г., когда степень тяжести йодного дефицита в общем по Республике Беларусь определялась как средняя, к 2006 году произошли позитивные сдвиги, которые позволяли оценить ее как легкую. Можно предположить, что снижение распространенности йодного дефицита связано не только с употреблением в пищу качественной йодированной соли, но и с включением в рацион питания продуктов, изготовленных с использованием йодированной соли.

Дальнейшее изучение йодной обеспеченности проводилось выборочно. В 2007–2008 гг. проводилось изучение йодной обеспеченности у 556 детей различных областей Республики Беларусь. Медиана йодурии составила 171,1 мкг/л, пробы с йодурией < 100 мкг/л составили < 10,8 %, а проб с йодурией < 20 мкг/л выявлено не было, что свидетельствует о сохранении позитивной динамики йодной обеспеченности.

Результаты анализа 2009–2010 гг. свидетельствуют о сохранении целевых показателей йодурии. Медиана экскреции йода у детей составила у девочек — 154,4 мкг/л, а у мальчиков — 145,4 мкг/л; во взрослой популяции — 191,0 мкг/л у женщин и 152,3 мкг/л у мужчин (по когорте в целом — 162,5 мкг/л). При оценке содержания йода в домашней соли определено, что лица с уровнем йодурии > 100 мкг/л в подавляющем большинстве использовали в домашнем хозяйстве йодированную соль.

В 2009 г. были проведены исследования по оценке йодной обеспеченности у беременных, которые продемонстрировали высоконормальный уровень йодурии — 204,8 мкг/л, а в 2010 году — 223,6 мкг/л, что соответствует рекомендуемым нормативам ВОЗ. Анализ распределения обследованных женщин по уровням экскреции йода с мочой выявил, что у 91,7 % женщин йодурия превышает показатель 100 мкг/л, а у 6,1 % обследованных уровень экскреции йода с мочой превышал 500 мкг/л [7].

Последнее исследование йодурии, проведенное в 2013 году, продемонстрировало устойчивость результатов: медиана экскреции йода составила 136,8 мкг/л. Динамика данных по оценке экскреции йода с мочой по результатам выборочных исследований в Беларуси с 2001 по 2013 г. представлена на рис. 2.

Приведенные данные свидетельствует о том, что в Беларуси регистрируется устойчивое поддержание целевых показателей экскреции йода с мочой в случайных выборках, включаемых в исследование для мониторинга. Кроме снижения коэффициента интеллекта, основной патологией, вызываемой недостаточностью йода, является патология ЩЖ. Проведенный анализ заболеваемости простым нетоксическим зобом как клинического показателя эффективности проводимой стратегии ликвидации йодного дефицита выявил устойчивое и достоверное снижение заболеваемости указанной патологией в нашей стране. Согласно данным официальной статистики, как видно из представленных на рис. 3 данных, первичная заболеваемость простым зобом за период с 1998 г. снизилась у взрослых с 379,9 случая на 100 000 населения до 31,91 в 2012 г., т.е. почти в 12 раз.

Анализ заболеваемости простым нетоксическим зобом у подростков показал ее снижение с 1215,23 на 100 000 населения в 1998 году до 275,26 на 100 000 населения в 2013 году, т.е. в 4,4 раза; у детей показатели первичной заболеваемости также снизились с 596,78 на 100 000 населения до 192,9, т.е. в 3,1 раза. По национальным данным, снижение распространенности и заболеваемости простым зобом с 1999 по 2012 г. положительно и достоверно коррелировало с уровнем экскреции йода с мочой (данные по заболеваемости 2013 г. не включены, так как не проводилась оценка экскреции йода с мочой).

В анализ не включены данные по динамике заболеваемости узловым зобом и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) на республиканском уровне, что обусловлено особенностями диагностики и учета названной патологии в условиях онкологической настороженности после катастрофы на Чернобыльской атомной станции. Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых исследований привело к гипердиагностике узлового зоба и АИТ при выявлении нарушений эхогенности тиреоидной ткани или минимального повышения уровней антитиреоидных антител.

Важнейшим критерием оптимизации йодной обеспеченности является достижение стандартного показателя врожденной тиреоидной дисфункции, верифицируемой по результатам скрининга на врожденный гипотиреоз, проводимого Республиканским научно-практическим центром «Мать и дитя». В табл. 3 приведены данные по динамике частоты выявления тиреоидной дисфункции у новорожденных различных регионов страны за периоды 1994–1998 и 2004–2009 гг.

В 2014 году проведен практически тотальный неонатальный скрининг, в который было включено 118 084 ребенка. В результате процент выявления тиреоидных дисфункций составил 0,023 %, что соответствует уровню в регионах без йодного дефицита. Незначительный рост неонатальной патологии был объяснен нарушением срока забора крови при проведении скрининга, но в сравнении с результатами периода 1994–1998 гг. данные свидетельствуют о значимой положительной динамике.

Для оценки вклада питания в обеспечение йодом был проведен анализ поступления йода в составе пищевых продуктов, при изготовлении которых использовалась йодированная соль или иные формы обогащения йодом (например, йодказеин при изготовлении молока, куриные яйца с йодом). Расчеты проводились с учетом среднесуточного потребления отдельных категорий продуктов среди жителей г. Минска по методу, утвержденному инструкцией Министерства здравоохранения Республики Беларусь [8]. В результате исследования установлено, что при использовании в питании таких пищевых продуктов поступление йода выглядит следующим образом: первыми по содержанию йода оказались хлебопродукты (в среднем объеме потребляемого хлеба 162,7 г содержится 64 мкг йода), колбасные изделия (на 50 г приходится 64,1 мгк йода), молочные продукты (на среднюю потребляемую порцию 280 г приходится 54,1 мкг йода). За счет естественного содержания в овощах (среднее потребление 430,5 г) в организм поступает 17,2 мкг йода, при потреблении рыбопродуктов на уровне 140 г в сутки — 10,4 мкг йода, за счет круп и макаронных изделий (среднее потребление 162,7 г) поступает 10,2 мкг йода, в среднесуточной порции мяса (112,9 г) — 7,5 мкг и картофеля (98,3 г) — 4,9 мкг йода. Значительно меньшее количество йода поступает за счет таких продуктов, как яйца (2,9 мкг йода), фрукты (2,7 мкг йода), сахар и кондитерские изделия (2,5 мкг йода). Таким образом, поступление йода зависит не только от абсолютного содержания йода в отдельных пищевых продуктах, но и от уровня их потребления. Полученные данные свидетельствуют о том, что включение в рацион 10 % пищевых продуктов, обогащенных йодом в промышленных условиях, даже без учета использования йодированной соли для досаливания пищи позволяет обеспечить физиологическую потребность (150 мкг в сутки) в йоде у взрослых. Приведенные данные согласуются с рекомендациями ВОЗ по снижению потребления поваренной соли до 5 г в день при условии ее качественного йодирования в общей популяции.

Приведенные факты подтверждают эффективность разработанной и внедренной Государственной стратегии ликвидации йодного дефицита в Беларуси, основанной на широкомасштабном и повсеместном использовании йодированной соли. Национальная стратегия включала следующие разделы:

— изменение законодательной и нормативной базы;

— улучшение качества отечественной йодированной соли и ее производство в объемах, необходимых для удовлетворения потребностей населения страны;

— использование производителями пищевых продуктов исключительно йодированной соли;

— широкомасштабная информационная кампания для населения о важности микроэлемента йода для развития организма и здоровья;

— гигиенический и медицинский мониторинг йодного обеспечения населения, определяющий эффективность проводимых мероприятий.

Компоненты успешного внедрения стратегии ликвидации йодного дефицита в питании населения Беларуси:

— признание рекомендованного решения ВОЗ/ЮНИСЕФ об универсальности йодированной соли в качестве источника обеспечения организма йодом;

— разработка и плановое внедрение подзаконных и законодательных актов, направленных на постоянное использование йодированной соли в пищевой промышленности при производстве продуктов питания, при организации питания в школах и детских учреждениях, постоянное наличие в розничной торговле;

— организация санитарно-гигиенического мониторинга использования йодированной соли при производстве продуктов питания, качества производимой и поступающей в торговую сеть йодированной соли, наличия йодированной соли в торговой сети, использования йодированной соли в организованном питании;

— организация и проведение медицинского мониторинга йодной обеспеченности и распространенности зоба;

— проведение постоянной информационно-коммуникативной кампании о необходимости регулярного использования йодированной соли для развития и укрепления интеллектуального потенциала нации и снижения риска развития йододефицитных заболеваний.

Отличием Белорусской национальной стратегии ликвидации йодного дефицита является развитие «от обратного». Рекомендованная и общепринятая стратегия базируется на принятии закона о всеобщем йодировании соли. В Республике Беларусь в отсутствие закона о всеобщем йодировании соли на основании обоснованных под решение поставленной задачи — ликвидации йодного дефицита — подзаконных актов, последующего принятия закона о питании достигнут уровень адекватного потребления йода с продуктами питания. Продемонстрированная эффективность применяемой в Беларуси модели йодной профилактики, основанной на повсеместном использовании йодированной соли в пищевой промышленности, подтвержденная международными экспертами, может быть основанием для внедрения этой модели в других странах. Эта модель профилактики йодной недостаточности, так же как и традиционный подход, основанный на принятии закона, является универсальной и экономически выгодной и может быть использована не только в странах с изменяющейся формой экономики, но и в экономически развитых странах.