Международный эндокринологический журнал 2 (66) 2015

Статья опубликована на с. 25-28

Цукровий діабет (ЦД) і серцево-судинні захворювання (ССЗ) разом з онкологічними та хронічними респіраторними хворобами належать до основних причин приблизно 35 млн смертей на рік (World Health Organization, 2008). Ожиріння — основа розвитку ЦД 2-го типу, а також ССЗ [1]. Тиреоїдні дисфункції, згідно з даними багатьох епідеміологічних досліджень, значно поширені в популяції. Найбільш відомими є Вікгемське дослідження (Whickham Survay) [2], Колорадське популяційне дослідження [3], National Health and Nutrition Examination Survey (NHALES III) [4].

Поширеність гіпотиреозу в популяції, за даними різних дослідників, становить від 0,1 до 10 % і характеризується значним збільшенням серед жінок віком понад 60 років. При маніфестному гіпотиреозі часто виникають і швидше прогресують ССЗ. Пацієнти із субклінічним гіпотиреозом також більш схильні до проявів ССЗ, ніж особи в стані еутиреозу [5]. Особи із субклінічними захворюваннями щитоподібної залози (ЩЗ) мають більш високий ризик смерті [6].

Відомо, що наявність тиреопатій у жінок віком 45–55 років підвищує ризик розвитку компонентів метаболічного синдрому (МС) упродовж найближчих п’яти років, особливо за наявності прогресуючого ожиріння в поєднанні з гіперглікемією, двобічною оваріектомією і обтяженою спадковістю стосовно ЦД, ожиріння та артеріальної гіпертензії (АГ) [7].

ЩЗ також зазнає змін при синдромі резистентності до інсуліну. Підвищений рівень інсуліну в крові спричинює підвищену проліферацію тиреоцитів із певними клінічними проявами (збільшення об’єму ЩЗ і вузлоутворення) [8]. Установлено виражений взаємозв’язок між інсулінорезистентністю і диференційованим раком ЩЗ: дослідники дійшли висновку, що висока поширеність інсулінорезистентності може стати важливим чинником ризику для розвитку диференційованого тиреоїдного раку [9].

Враховуючи високу поширеність ЦД 2-го типу і тиреоїдної патології в популяції, вивчення взаємозв’язку цих захворювань залишається актуальним у плані поліпшення діагностики та лікування. Насамперед необхідно розробити стратегії щодо розпізнавання високого ризику розвитку цих станів.

Мета дослідження — оцінити показники функціонального стану щитоподібної залози у хворих на цукровий діабет 2-го типу з ожирінням, обґрунтувати клінічну значущість і доцільність ранньої діагностики тиреоїдних порушень у таких пацієнтів.

Матеріали та методи дослідження

Робота виконана на базі відділу профілактики та лікування цукрового діабету Українського НПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Загальна чисельність обстежених пацієнтів становила 115 чоловік (73 жінки і 42 чоловіки). У дослідження включалися пацієнти із ЦД 2-го типу і ожирінням, середній вік пацієнтів становив 57,24 ± 2,49 року.

Функціональний стан ЩЗ оцінювали за допомогою визначення базальних концентрацій тиреотропного гормона (ТТГ) і вільної фракції тироксину (вТ₄) у сироватці крові імуноферментним методом за допомогою реактивів фірми DRG (Німеччина) на автоматичному аналізаторі iEMS Reader MF фірми ThermoLabsystems (Фінляндія). Нормальні значення ТТГ відповідали 0,23–4,0 мкМО/мл, вТ₄ — 10,2–23,2 пмоль/л.

Для встановлення тиреоїдної дисфункції оцінювався рівень ТТГ і вТ₄. Діагноз гіпотиреозу встановлювався при значенні ТТГ понад 4,0 мкМО/мл. У тих випадках, коли показники ТТГ перевищували 4,0 мкМО/мл, а показники вТ₄ були в нормі, установлювали діагноз субклінічного гіпотиреозу. У тих випадках, коли показники ТТГ перевищували 4,0 мкМО/мл, а показники вТ₄ були знижені, установлювали діагноз маніфестного гіпотиреозу.

Діагноз вузлового зоба встановлювався за наявності в ЩЗ утворення діаметром понад 5 мм, підтвердженого за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). Діагноз автоімунного тиреоїдиту (АІТ) установлювали при виявленні в пацієнта підвищеного титру антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО), збільшенні або зменшенні розмірів ЩЗ і дифузному зниженні ехогенності її тканини при УЗД, щільної консистенції тканини ЩЗ при пальпації.

У дослідження не включалися хворі з наявністю в анамнезі гіпотиреозу та тиреотоксикозу; пацієнти після операцій на ЩЗ або після радіойодотерапії; пацієнти, які отримували аміодарон або глюкокортикоїди, оскільки ці препарати можуть впливати на показники функціональної активності ЩЗ. У дослідження також не включалися пацієнти з тяжкою соматичною патологією (хронічною нирковою недостатністю, вираженою анемією, перенесеним в анамнезі інфарктом міокарда, інсультом), з онкологічними захворюваннями.

За результатами обстеження пацієнти були розділені на дві групи: перша група — пацієнти із ЦД 2-го типу без тиреоїдної дисфункції (55 осіб) і друга група — пацієнти з ЦД 2-го типу та ожирінням у поєднанні з явним або субклінічним гіпотиреозом (60 осіб). Середній вік обстежених двох груп не відрізнявся.

При дослідженні ліпідного обміну визначали рівень загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), а також розраховували коефіцієнт атерогенності (КА) у сироватці крові.

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) виконувалася у разі виявлення вузлів діаметром понад 5 мм для виключення онкологічної патології ЩЗ. Злоякісних вузлів у ЩЗ у досліджуваних пацієнтів не було виявлено.

Статистична обробка виконана з використанням стандартних пакетів програм прикладного статистичного аналізу (Statistica for Windows XP; Microsoft Excel 2000). Дослідження здійснювали із застосуванням методів варіаційної статистики і статистичних коефіцієнтів. Для порівняння кількісних ознак обчислювали середні величини (M) і стандартне відхилення. При порівнянні кількісних показників двох груп застосовували t-критерій Стьюдента із визначенням рівня значущості p. Для аналізу якісних ознак використовували непараметричний критерій х². Різницю результатів дослідження вважали значущою при p < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

На тлі ожиріння у пацієнтів із ЦД 2-го типу першої і другої груп найчастіше діагностувалася АГ: її частота становила в першій групі 81,9 % (45 осіб), у другій групі — 71,7 % (43 особи). Відомо, що показник АТ тісно пов’язаний із рівнем інсуліну в крові та ступенем інсулінорезистентності.

У другій групі пацієнтів після АГ найчастіше реєструвалася гіпертригліцеридемія (32 пацієнти — 53,3 %). Нами отриманий виражений позитивний кореляційний зв’язок між показниками ТТГ і ТГ як у другій групі обстежених (r = 0,49; р < 0,05), так і в першій групі пацієнтів (r = 0,43; р < 0,05), що свідчить про підвищення рівня ТГ на тлі зростання вмісту ТТГ. У другій групі пацієнтів отриманий виражений негативний кореляційний зв’язок між показниками вТ₄ і ТГ (r = –0,98; р < 0,05), що підтверджує підвищення рівня ТГ при зниженні вмісту вТ₄, притаманного для гіпотиреозу.

Серед показників ліпідного обміну в другій групі пацієнтів також відзначалися вірогідно вищі рівні ЛПНЩ, ніж у пацієнтів першої групи (p < 0,05). Вони становили в першій групі 3,96 ± 0,14 ммоль/л і в другій — 4,87 ± 0,26 ммоль/л. У другій групі пацієнтів установлений виражений негативний кореляційний зв’язок між показниками ЛПНЩ і вТ4 (r = –0,96, p < 0,05). Це свідчить про те, що при зниженні рівня вТ₄ у пацієнтів із ЦД 2-го типу у поєднанні з тиреоїдною дисфункцією рівень ЛПНЩ підвищувався.

Для подальшого аналізу перша група пацієнтів була розділена на першу та другу підгрупи, а друга група пацієнтів — на третю та четверту підгрупи. До першої і третьої підгруп включалися пацієнти з поєднанням трьох компонентів МС; у другу і четверту підгрупу — пацієнти, які мають поєднання чотирьох або п’яти компонентів МС.

Нами встановлено, що показники маси тіла, ІМТ і ОТ у другій підгрупі були вірогідно вищі, ніж у першій підгрупі (p < 0,05). Показана виражена позитивна кореляційна залежність між кількістю компонентів МС і показниками маси тіла (r = 0,37; p < 0,05). Це свідчить, що при збільшенні кількості компонентів МС показники маси тіла зростали. Установлена виражена позитивна кореляційна залежність між кількістю компонентів МС і показниками ІМТ (r = 0,46; p < 0,05) і ОТ (r = 0,48; p < 0,05). Отже, при збільшенні числа компонентів МС спостерігалося погіршення антропометричних показників в обстежених пацієнтів.

Показники вмісту ЛПВЩ у другій підгрупі були вірогідно нижчі, ніж у першій підгрупі (р < 0,05). Показники ТГ і КА у другій підгрупі були вірогідно вищі, ніж у першій підгрупі (p < 0,05). Показники глікемії та глікованого гемоглобіну (HbA1с) у другій підгрупі були вірогідно вищі, ніж у першій підгрупі (p < 0,05). Установлена виражена негативна кореляційна залежність між кількістю компонентів МС і показниками ЛПВЩ (r = –0,35; p < 0,05), що свідчить про зменшення показників ЛПВЩ при збільшенні числа компонентів МС.

Установлено сильний позитивний кореляційний зв’язок між кількістю компонентів МС і показниками ТГ (r = 0,53; p < 0,05), глікемії (r = 0,48; p < 0,05). За показниками ТТГ, вТ₄, антитіл до ТПО і об’єму ЩЗ вірогідних відмінностей між підгрупами першої групи не було знайдено (р > 0,05).

На підставі отриманих даних можна зробити висновок про те, що зі збільшенням числа компонентів МС відбувалося посилення вираженості абдомінального ожиріння, погіршення показників вуглеводного і ліпідного обміну, що, у свою чергу, може призводити до зростання судинних ризиків у цих пацієнтів.

Друга група пацієнтів також була розділена на третю і четверту підгрупи залежно від числа компонентів МС. При порівнянні клініко-лабораторних показників у підгрупах пацієнти вірогідно не розрізнялися за масою тіла, ІМТ, ОТ, систолічним і діастолічним АТ (р > 0,05). Показники ЗХС, ТГ, ЛПНЩ, КА, глікемії і HbA1с у четвертій підгрупі були вірогідно вищими, ніж у третій підгрупі (p < 0,05). За показниками ЛПВЩ вірогідних відмінностей не було знайдено (р > 0,05).

При вивченні показників функціонального стану ЩЗ показники ТТГ і антитіл до ТПО в четвертій підгрупі були вірогідно вищими, ніж у третій (p < 0,05). Показники вТ₄ і об’єму ЩЗ у четвертій підгрупі були вірогідно нижчими, ніж у третій (p < 0,05).

У другій групі пацієнтів виявлений виражений кореляційний зв’язок (r = 0,48, p < 0,05) між числом компонентів МС і рівнем ТТГ. Це свідчить, що число компонентів МС зростає при підвищенні рівня ТТГ. Установлений також виражений негативний кореляційний зв’язок між вТ₄ і числом компонентів МС (r = –0,46, p < 0,05). При зниженні рівня вТ₄ число компонентів МС збільшувалося. Виявлені виражені кореляційні залежності між числом компонентів МС і вмістом ТГ (r = 0,47, p < 0,05), а також показником глікемії (r = 0,58, p < 0,05). При збільшенні числа компонентів МС показники ТГ і глікемії зростали.

Отже, зі збільшенням числа компонентів МС у пацієнтів із ЦД 2-го типу та ожирінням у поєднанні з тиреоїдною дисфункцією відбувалися посилення тяжкості лабораторних проявів і зниження функціональної активності ЩЗ.

Пацієнти другої групи додатково були розподілені залежно від ступеня вираженості тиреоїдної дисфункції, тобто на підгрупи пацієнтів із субклінічним і маніфестним гіпотиреозом. Нами проведено аналіз показників у підгрупах пацієнтів із ЦД 2-го типу в поєднанні із субклінічним гіпотиреозом (25 осіб) і хворих на ЦД 2-го типу в поєднанні з маніфестним гіпотиреозом (35 осіб).

Маса тіла та показник ІМТ були вірогідно вищі в пацієнтів із ЦД 2-го типу в поєднанні з маніфестним гіпотиреозом (р < 0,05). Показники ОТ, систолічного і діастолічного АТ у підгрупах вірогідно не відрізнялися (р > 0,05). Пацієнти з явним гіпотиреозом мали вірогідно більш високі показники рівня ЗХС, ЛПНЩ і ТГ, а також вищі показники КА, ніж пацієнти із субклінічним гіпотиреозом (р < 0,05). Показники ЛПВЩ у підгрупі хворих з явним гіпотиреозом були вірогідно нижчими, ніж при субклінічному гіпотиреозі (р < 0,05). Показники рівня глікемії і HbA1с у зазначених підгрупах вірогідно не розрізнялися (р > 0,05).

Отже, у пацієнтів із ЦД 2-го типу в поєднанні з маніфестним гіпотиреозом спостерігалися більш високі показники маси тіла, ЗХС, ЛПНЩ, ТГ і нижчі показники ЛПВЩ, ніж при ЦД 2-го типу у поєднанні із субклінічною тиреоїдною дисфункцією.

Показники вмісту ТТГ і антитіл до ТПО були вірогідно вищими в підгрупі хворих з явним гіпотиреозом (р < 0,05). Одночасно спостерігався вірогідно нижчий рівень вТ₄ (р < 0,05). Вірогідних відмінностей за показниками об’єму ЩЗ у зазначених підгрупах не було знайдено.

Частота вузлового зоба в першій групі при активному виявленні становила 25,5 % (14 осіб), у другій групі — 53,3 % (32 особи).

Висновки

1. У пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу і ожирінням у поєднанні з гіпофункцією щитоподібної залози частіше трапляються багатокомпонентні варіанти метаболічного синдрому. Зі збільшенням числа компонентів метаболічного синдрому спостерігається посилення тяжкості клінічних проявів цукрового діабету і зниження функціональної активності щитоподібної залози.

2. У хворих на цукровий діабет 2-го типу в поєднанні з гіпотиреозом відзначається вища частота гіпертригліцеридемії. У цих пацієнтів спостерігаються вищі показники маси тіла, ліпопротеїнів низької щільності, ніж у хворих на ЦД 2-го типу без тиреоїдної дисфункції.

3. У хворих на цукровий діабет 2-го типу в поєднанні з маніфестним гіпотиреозом відзначаються більш високі показники маси тіла, загального холестерину, ліпопротеїнів низької щільності, тригліцеридів і нижчі показники ліпопротеїнів високої щільності, ніж при цукровому діабеті 2-го типу в поєднанні із субклінічною тиреоїдною дисфункцією.

4. Зі збільшенням числа компонентів метаболічного синдрому в обстежених хворих спостерігається погіршення показників вуглеводного та ліпідного обміну, що може призводити до зростання серцево-судинних ризиків.