Международный эндокринологический журнал 2 (66) 2015

Статья опубликована на с. 75-78

«Неінфекційна епідемія XXI століття» — саме так визначає Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) цукровий діабет (ЦД) — групу метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів [1].

Чому ж ситуація така драматична? Якщо на початку 80-х років минулого століття число хворих на ЦД становило близько 30 млн, то на сьогодні це вже понад 371 млн, а за прогнозами експертів Міжнародної діабетичної федерації (IDF) і ВООЗ, до 2025 року очікується понад 552 млн. Крім того, близько 183 млн випадків ЦД залишаються недіагностованими [2]. У 2011 році смертність від ЦД і його ускладнень сягнула позначки 4,6 млн, а витрати з приводу даного захворювання становили близько 465 млрд доларів США (IDF Diabetes Atlas, 2011). Кожні 13–15 років кількість людей із ЦД подвоюється.

Аналогічна тенденція спостерігається і в Україні — показник захворюваності збільшився з 115,6 у 1993 році до 267,0 у 2012 році на 100 тис. населення; показник поширеності — відповідно з 699,2 до 2885,0 (МОЗ України, 2013). Скринінгові дослідження, проведені в різних регіонах України в рамках виконання Комплексної програми «Цукровий діабет», показали, що фактична поширеність ЦД у 3–4 рази вища.

З огляду на соціально-економічну й екологічну ситуацію в Україні вірогідність непередбачуваного зростання ЦД, особливо 2-го типу, дуже значна. Найбільший відсоток захворюваності спостерігається серед осіб з ожирінням.

Ожиріння — хронічне прогресуюче порушення обміну речовин, що характеризується надмірним накопиченням жирової тканини, що рецидивує після припинення лікування [3]. ВООЗ рекомендує застосовувати індекс маси тіла (ІМТ) як загальноприйнятий і найбільш важливий критерій оцінки надмірної маси тіла та ожиріння в клінічній практиці для дорослих і дітей [4]. За даними ВООЗ, опублікованими в березні 2013 року (Fact sheet № 311), частота ожиріння в світі збільшилася вдвічі порівняно з 1980 р. Понад 1,4 млрд дорослих людей мають надмірну масу тіла або ожиріння.

Оскільки ожиріння спостерігається у 80 % хворих на ЦД, терапія має бути спрямованою не лише на зниження рівня глюкози крові, а й на зменшення маси тіла та інсулінорезистентності, яка і є ключовою ланкою каскаду метаболічних порушень [5].

Загальновизнано, що при призначенні стартової терапії ЦД 2-го типу найкращим є вибір препаратів, що не виснажують функцію бета-клітин, сприяють зниженню маси тіла, мають мінімальний ризик розвитку гіпоглікемій.

Однією з груп пероральних цукрознижуючих препаратів, включених в Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу, затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я від 21.12.2012 р. № 1118, є інгібітори α-глюкозидази. Це група препаратів, що запобігають засвоєнню складних вуглеводів у кишечнику і таким чином вирівнюють відхилення рівня глюкози в крові після прийому їжі [1].

Одні з перших представників інгібіторів α-глюкозидази відійшли в забуття внаслідок вираженості побічних ефектів, низької ефективності та високої вартості.

Але у 2013 році у рекомендаціях Американської асоціації клінічних ендокринологів (AACE) інгібітори α-глюкозидази знаходять своє місце серед таблетованих цукрознижуючих препаратів [7].

Механізм дії інгібіторів α-глюкозидази полягає в конкуренції з полісахаридами за місця зв’язування на відповідних ферментах шлунково-кишкового тракту. Наслідком такої конкуренції є уповільнення темпів вивільнення глюкози зі складних вуглеводів і, відповідно, її всмоктування в кров із подальшим зниженням рівня постпрандіальної гіперглікемії. Таким чином, ця група препаратів найбільш ефективна у випадку високої постпрандіальної глікемії [8].

У багатоцентровому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні STOP-NIDDM Trial інгібітори α-глюкозидази були використані з метою вивчення можливості їх застосування для запобігання трансформації порушеної толерантності до глюкози (ПТГ) у ЦД 2-го типу. Результати дослідження показали, що інгібітори α-глюкозидази сприяють нормалізації толерантності до глюкози, коли в контрольній групі, у якій було призначено плацебо, ПТГ трансформувалася в ЦД [9].

Оскільки інгібітори α-глюкозидази не стимулюють секрецію ендогенного інсуліну, їх уповільнюючий вплив на темпи розвитку ЦД 2-го типу в осіб із ПТГ можна пояснити лише протективною дією нормоглікемії на функцію бета-клітин [10]. Це досягається шляхом зниження постпрандіальної гіперглікемії, зменшення гіперінсулінемії, що дозволяє підвищити чутливість периферичних тканин до інсуліну і зменшити навантаження на бета-клітини [11].

Декілька досліджень показали зв’язок між постпрандіальною гіперглікемією та смертністю від серцево-судинних захворювань (ССЗ). Постпрандіальна гіперглікемія часто пов’язана з вісцеральним ожирінням, що відіграє ключову роль у таких метаболічних порушеннях, як дисліпідемія й артеріальна гіпертензія (АГ). Інгібітори α-глюкозидази мають позитивний вплив на метаболічний синдром, пов’язаний із вісцеральним ожирінням [12]. 

Результати дослідження STOP-NIDDM trial свідчать і про те, що частота серцево-судинних подій, зокрема інфаркту міокарда (ІМ), значно нижча в групі, у якій призначено інгібітори α-глюкозидази, порівняно з плацебо [9].

Метааналіз семи довгострокових досліджень також показав, що на тлі прийому інгібіторів α-глюкозидази покращується глікемічний контроль, знижується рівень тригліцеридів, маса тіла і систолічний артеріальний тиск. Ці спостереження показують, що профілактика постпрандіальної гіперглікемії є перспективною терапевтичною стратегією для зниження ризику виникнення ЦД, АГ, дисліпідемії, ожиріння і ССЗ у пацієнтів із метаболічним синдромом [13].

Відомо, що побічним ефектом певних груп цукрознижувальних препаратів є збільшення маси тіла. Здатність інгібіторів α-глюкозидази знижувати масу тіла в пацієнтів має дуже велике значення, оскільки боротьба з ожирінням та надмірною масою тіла є одним з основних завдань при лікуванні ЦД 2-го типу [10]. Доведено значне зниження індексу маси тіла й окружності талії протягом трьох років [13].

Крім того, інгібітори α-глюкозидази абсолютно безпечні для пацієнтів навіть при тривалому застосуванні і практично не мають серйозних протипоказань. Вони не всмоктуються у кров, діють винятково у шлунково-кишковому тракті без системного токсичного впливу. Єдиними побічними ефектами інгібіторів α-глюкозидази є метеоризм і дискомфорт у шлунково-кишковому тракті, що в багатьох випадках призводить до відмови від його застосування [10].

Так, у STOP-NIDDM Trial більше половини хворих, які припинили участь у дослідженні, зазнавали саме перерахованих побічних явищ і не змогли до них адаптуватися [9].

Одним із представників даної групи є воглібоз. Його можна застосовувати як у монотерапії, так і в комбінації з іншими таблетованими цукрознижуючими препаратами чи інсуліном. Воглібоз довів свою ефективність щодо покращення всіх показників вуглеводного обміну, відзначалося зменшення інсулінорезистентності та маси тіла. До того ж препарат покращує ліпідний спектр крові, зокрема вірогідно знижує рівень тригліцеридів [6].

На ринку України воглібоз представлений препаратом Воксид, що випускається в таблетках у двох дозуваннях — 0,2 і 0,3 мг.

Мета дослідження: визначення впливу воглібозу на масу тіла, постпрандіальну глікемію, глікований гемоглобін у пацієнтів із ЦД 2-го типу та ожирінням чи надмірною масою тіла.

Матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 32 хворі на ЦД 2-го типу з ожирінням чи надмірною масою тіла. Спостереження за кожним із пацієнтів тривало 12 тижнів. Їх було розподілено на дві групи. До І групи увійшли 18 пацієнтів (10 жінок і 8 чоловіків) із ЦД 2-го типу та ожирінням чи надмірною масою тіла, які отримували інсулінотерапію (3 хворих отримували генсулін Р і Н, 2 — актрапід HM і протафан HM, 5 — фармасулін H і HNP, 2 — інсуман базал та рапід, 1 — генсулін М₃₀, 3 — фармасулін HNP, 2 — інсуман комб₂₅). Середній вік хворих становив 50,44 ± 2,07 року. Серед них надмірну масу тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м²) мали 4 хворі, ожиріння І ст. — 9 хворих, ожиріння ІІ ст. — 4 хворі, ожиріння ІІІ ст. — 1 хворий.

До ІІ групи увійшли 14 пацієнтів (8 жінок і 6 чоловіків) із ЦД 2-го типу з ожирінням чи надмірною масою тіла, які отримували метформін у максимальних дозах. Середній вік становив 52,71 ± 1,96 року. Серед них надмірну масу тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м²) мали 2 хворі, ожиріння І ст. — 5 хворих, ожиріння ІІ ст. — 4 хворі, ожиріння ІІІ ст. — 3 хворі.

Крім того, досліджували постпрандіальну глікемію і глікований гемоглобін (HbA1c).

Усім пацієнтам додатково до раніше отримуваної терапії було призначено препарат Воксид (хворим із надмірною масою тіла по 0,2 мг тричі на добу, з ожирінням — по 0,3 мг тричі на добу). Визначення досліджуваних показників проводилось перед призначенням Воксиду і через 12 тижнів його прийому.

Отримані результати статистично оброблені з визначенням середніх показників (М ± m) та вірогідності різниць за критерієм Стьюдента.

Результати дослідження

У І групі (пацієнти з ЦД 2-го типу та ожирінням чи надмірною масою тіла, які отримували інсулінотерапію) після прийому препарату Воксид із звичними дозами інсулінів в усіх хворих виникали легкі гіпоглікемії. Тому в кожного пацієнта кількість одиниць інсуліну короткої дії під контролем глікемії було зменшено. Це, у свою чергу, призвело до зниження апетиту.

Після 12 тижнів прийому препарату Воксид у комбінації з інсулінотерапією в усіх пацієнтів відмічалося зниження маси тіла (у середньому на 2,67 кг) (табл. 1).

Крім того, встановлено вірогідне зниження глікемії через 2 години після їжі (1,77 ммоль/л). Цей ефект Воксиду варто врахувати при лікуванні пацієнтів з ізольованою постпрандіальною гіперглікемією.

У результаті ми отримали вірогідне зниження HbA1c через 12 тижнів на 0,8 %.

Побічні ефекти препарату були транзиторними, і через 2 тижні прийому препарату організм повністю адаптувався до нього. Найчастіше хворі скаржилися на здуття (82 %), проноси (46 %), нудоту (28 %). Жоден із пацієнтів не відмовився від подальшого лікування через ці явища.

З огляду на ефективність препарату Воксид щодо корекції постпрандіальної гіперглікемії і, як результат, зменшення рівня HbA1c, а також зменшення маси тіла на тлі його прийому, навіть у комбінації з інсулінами, він був рекомендований для подальшого лікування всім пацієнтам даної групи. 

У другій групі (пацієнти з ЦД 2-го типу й надмірною масою тіла чи ожирінням, які отримують метформін) на тлі прийому препарату також відзначалася позитивна динаміка як щодо зниження маси тіла (2,14 кг), так і стосовно таких показників вуглеводного обміну, як постпрандіальна глікемія (1,94 ммоль/л) та HbA1c (0,87%) (табл. 2).

Скарги на такі побічні ефекти, як пронос і здуття живота, виникали у всіх пацієнтів цієї групи, що може бути обумовлено додатковим впливом метформіну. Проте через 2–3 тижні вони значно зменшились і посилювалися лише при грубих порушеннях дієти (вживання великої кількості легкозасвоюваних вуглеводів чи жирної їжі).

Висновки

1. Препарат Воксид — новий препарат із групи інгібіторів α-глюкозидази, що має кращу переносимість і меншу кількість побічних ефектів, ніж його попередники.

2. Його здатність зменшувати масу тіла в різних комбінаціях, навіть з інсулінами, зумовлює його ефективність у пацієнтів із надмірною масою тіла чи ожирінням при ЦД 2-го типу.

3. Отриманий гіпоглікемізуючий ефект, особливо щодо постпрандіальної гіперглікемії, підтверджує доцільність застосування препарату при лікуванні пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу.