Международный эндокринологический журнал 2 (66) 2015

Статья опубликована на с. 117-121

Щитовидная железа (ЩЖ) является важным органом, который синтезирует жизненно необходимые всем клеткам организма гормоны. От ее состояния и эффективности действия гормонов зависят общее здоровье, качество и продолжительность жизни. К сожалению, тиреоидная патология является очень частой. Она во многом зависит от генетической предрасположенности, факторов внешней среды — экологии, рациона питания, дефицита микроэлементов (йода, селена, железа) и витаминов (ретинола), зобогенных веществ, курения и др. На одни факторы мы можем влиять, на другие — нет. Например, дефицит витаминов и микроэлементов легко устранить, если ежедневно вводить их в качестве необходимых пищевых добавок. Поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) [1], Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) [2] совместно с Международным комитетом контроля за йододефицитными заболеваниями (МККЙДЗ) [3] сделали акцент на эффективной профилактике болезней ЩЖ в группах наибольшего риска (у детей, подростков, беременных и кормящих женщин), а также населения всех возрастов в целом. Такой подход хорошо зарекомендовал себя начиная с 20-х годов ХХ века, что позволило исключить ряд стран Европы (Швейцария, Австрия, Германия и др.) из числа тех, в которых йодный дефицит значительно влиял на здоровье населения, а Армения, Азербайджан, Туркменистан, Грузия, Беларусь и Казахстан сумели почти полностью решить эту проблему.

По данным карт ВОЗ (2006) [1] и МККЙДЗ (2014) [3], Украина относится к территориям с легким комбинированным дефицитом йода, хотя на значительной ее части имеется умеренный дефицит микроэлементов, а в западных регионах, бесспорно, — тяжелый.

Неэффективность или отсутствие государственных программ профилактики дефицита микронутриентов в Украине и странах СНГ на протяжении многих лет приводит к тому, что неинформированное население имеет часто встречающиеся болезни ЩЖ, молочной железы и других потребляющих йод органов и тканей, которых можно избежать в большинстве случаев.

Йодирование — это процесс обогащения йодом соли, предназначенной для потребления населением. ВОЗ/ЮНИСЕФ/МККЙДЗ делают акцент на том, что данная стратегия повышения поступления в организм йода в масштабах популяции является самым доступным и дешевым методом профилактики йодного дефицита при использовании йодированной соли не менее чем у 90 % населения [4, 5].

Однако неконтролируемое потребление соли населением Украины, превышающее рекомендуемые ВОЗ 5–6 г/сутки длительное время, может вызвать уже другие проблемы в ЩЖ, связанные с чрезмерным поступлением йода, несмотря на большую устойчивость тиреоцитов к его избытку, чем к недостатку. С учетом физиологической роли селена в периферической конверсии тироксина в активную форму трийодтиронин и аутоиммунитета одновременное восполнение йода и селена может снизить даже незначительный потенциальный риск возникновения нежелательных последствий при проведении йодной профилактики.

Селен участвует в синтезе, активации и метаболизме тиреоидных гормонов. Он был впервые открыт в 1817 году шведским химиком Берцелиусом. Биологическая роль селена была осознана достаточно недавно — лишь в 1980-х годах, когда было обнаружено, что добавление селенита натрия предотвращает или обращает вспять клинические признаки таких тяжелых состояний, как деформирующий эндемический остеоартроз (болезнь Кашина — Бека) и детская кардиомиопатия (болезнь Кешана). Он является облигатным микронутриентом, необходимым для синтеза ферментов, участвующих в активации и метаболизме тиреоидных гормонов, а его дефицит приводит к гибели тиреоцитов и замещению паренхимы ЩЖ соединительной тканью [1, 2].

ЩЖ является одним из органов с высоким содержанием селена, который образует в ней селенопротеины, являющиеся активными биоантиоксидантами, отвечающими за антиоксидантную оборону. Они важны для ферментативных систем (глутатионпероксидаз, тиоредоксинредуктаз, дейодиназ) ЩЖ, где находятся в больших концентрациях, участвуют в кодировании UGA кодона тРНК, в регуляции определенных факторов транскрипции (NF-κВ, Ref-1, Р53) и в экспрессии генов. Селенопротеины — депонированная форма селена в организме, запасы которых используются в условиях дефицита. Поэтому считается, что наилучшим маркером содержания селена в организме является селенопротеин Р. Обычно этот микроэлемент поступает в организм с продуктами питания в виде селеносодержащих аминокислот — селенометионина (Se-Met) и селеноцистеина (Se-Cys).

Дефицит селена сопровождается снижением иммунитета, усилением неблагоприятных свободнорадикальных процессов, риском активации тиреоидных аутоиммунных реакций, нарушением активации конверсии тироксина в трийодтиронин [6]. Последний феномен обусловлен тем, что он является эссенциальным компонентом фермента йодтиронин-5-дейодиназы, который катализирует данную конверсию [7, 8]. Gartner и соавторы (2002) установили, что в результате добавления в рацион соединений селена (в форме селенита или селената натрия) происходит угнетение воспаления и снижение титров антител при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). Обнаружена патогенетическая взаимосвязь между отдельными случаями гипотиреоза у детей и недостаточностью этого микроэлемента [9]. Во французском исследовании SU.VI.MAX показано, что дефицит селена играет значимую роль в возникновении многоузлового зоба (но не одноузлового) [10].

Селен поступает в организм через кишечник и накапливается в печени, почках и мышечной ткани. Ряд исследований, проведенных за последние 10–15 лет, показал положительную динамику снижения титров антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) у пациентов с АИТ, получавших селен в физиологических дозах — около 80 мкг/день на протяжении 6–12 месяцев, а курение определено как его антагонист. В других исследованиях отмечено улучшение ультразвуковой картины [11–15]. Согласно рекомендациям Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), в организм взрослого человека селен должен поступать около 70 мкг/сутки — для мужчин и 55 мкг/сутки — для женщин. Большинство исследователей рассматривают дозу 350–400 мкг/сутки как предельно безопасную.

Селен является антиоксидантом, он защищает витамин Е от деградации, влияет на иммунную систему, способствует выведению свободных радикалов, участвует в контроле над выработкой антител. Его дефицит способствует возникновению аденомы простаты, мужского бесплодия, снижает подвижность сперматозоидов, повышает чувствительность к различным инфекционным заболеваниям. Чем меньше его потребление (концентрация селена в крови ниже 45 мкг/л), тем выше вероятность выявления случаев рака, прежде всего желудка, простаты, толстого кишечника, молочной железы. Селен укрепляет энергетические возможности клеток миокарда и снижает гипоксию, является антагонистом мышьяка, кадмия и ртути. В регионах с дефицитом селена встречается повышенная распространенность микседематозного кретинизма. Таким образом, соединения селена могут быть использованы с лечебной целью у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, в том числе ЩЖ, — хроническим АИТ, диффузным токсическим зобом (ДТЗ), эндокринной офтальмопатией (исследование EUGOGO), послеродовым тиреоидитом, а также при других тиреоидных и нетиреоидных заболеваниях.

Исходя из физиологической важности соединений йода и селена для нормальной работы всех систем организма, а в особенности их синергичной роли в функционировании ЩЖ, в условиях природного дефицита может быть рекомендован дополнительный лечебно-профилактический прием этих микроэлементов.

Целью нашего исследования было оценить эффективность применения фиксированной комбинации йода и селена, ее влияние на клиническое течение наиболее распространенной патологии щитовидной железы.

Материалы и методы

Основная группа состояла из 30 больных с различной патологией ЩЖ — диффузным нетоксическим зобом (ДНТ), узловым и многоузловым зобом (УЗ), хроническим аутоиммунным тиреоидитом (ХАТ), диффузным токсическим зобом в стадии компенсации. У всех пациентов исходно и через 6 месяцев проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с характеристикой ее объема (см³) по методике Брун, эхогенности, структурной однородности, наличия дополнительных образований (узлов); определяли концентрацию в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза — скрининг функции ЩЖ (норма — 0,4–4,0 мМЕ/л), тиреоглобулина (ТГ) — официального маркера йодного дефицита по критериям ВОЗ (1994) [16, 17] (норма — менее 10 мг/мл), антител к ТПО и ТГ, в некоторых случаях — к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). На протяжении всего периода исследования (6 месяцев) без перерывов пациенты основной группы получали фиксированную комбинацию йода (150 мкг) и селена (75 мкг) 1 раз в сутки в виде таблетированного препарата Йосен^®. Они были распределены на группы в зависимости от нозологии: I группа (n = 6, средний возраст — 39,0 ± 2,1 года) — с ДНЗ; II группа (n = 16, средний возраст — 38,0 ± 2,1 года) — с узловым или многоузловым зобом; III группа (n = 3, средний возраст — 41,0 ± 2,1 года) — с ХАТ; IV группа (n = 5, средний возраст — 48,0 ± 2,1 года) — с ДТЗ. Контрольная группа состояла из больных ДНЗ и ХАТ в сочетании с узловым зобом (n = 10, средний возраст — 41,0 ± 2,1 года).

Статистическая обработка проводилась с применением методов вариационной статистики путем расчета средних значений (М ± m, t-критерия Стьюдента). При расчете статистической значимости уровень р ≤ 0,05 считали статистически достоверным. В малочисленных выборках для определения ассоциированности данных по величине использовали непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования

В процессе использования препарата Йосен^® наибольший интерес представляла безопасность его применения, в том числе на фоне уже существующей тиреоидной патологии, так как вопрос применения препаратов йода при аутоиммунных заболеваниях остается дискутабельным. Исследование показало, что применение фиксированной комбинации йода и селена является безопасным не только при наличии йододефицитной патологии ЩЖ, но и при аутоиммунных заболеваниях. Во всех подгруппах отсутствовало нарастание титра антитиреоидных антител (табл. 1).

Применение фиксированной комбинации йода (150 мкг) с селеном (75 мкг) во всех подгруппах в течение 6 месяцев у пациентов с различной тиреоидной патологией позволило стабилизировать клиническое течение заболевания. За время наблюдения отсутствовали нарастание титра антител, увеличение объема ЩЖ и размера узлов, появление новых узлов. Наблюдалось умеренное снижение уровня ТТГ ближе к середине идеального значения, а также уровня ТГ (табл. 1).

Восполнение йода в физиологическом количестве (150 мкг/сутки) сопровождается постепенным восстановлением его метаболизма в ЩЖ, без дальнейшего ухудшения ее функции, что подтверждается достоверным снижением уровня ТГ в сыворотке крови за 6 месяцев с умеренного йодного дефицита до легкого у подавляющего большинства пациентов (рис. 1).

Использование препарата йода в фиксированной дозировке позволяет надежно доставить в организм известное его количество, благодаря чему отсутствовала прогрессия имеющейся тиреоидной патологии: ДНЗ, УЗ, ДТЗ, ХАТ (рис. 2, 3).

Добавление селена в физиологическом количестве (75 мкг) позволяет не только обеспечить восполнение его дефицита, но и дополнительно улучшить усвоение йода и избежать каких-либо негативных влияний на аутоиммунные процессы в ЩЖ, одновременно потенцируя их контроль.

Таким образом, применение фиксированной комбинации йода с селеном является безопасным и эффективным мероприятием.

Выводы

1. Применение фиксированной комбинации йода и селена в физиологических дозах (Йосен^®) является безопасным не только при наличии йододефицитной патологии ЩЖ, но и при аутоиммунных заболеваниях, что подтверждается стабилизацией и отсутствием нарастания титра антитиреоидных антител.

2. Использование препарата йода в фиксированной дозировке позволяет надежно доставить в организм известное его количество, благодаря чему отсутствовала прогрессия имеющейся тиреоидной патологии: ДНЗ, УЗ, ДТЗ, ХАТ.

3. Восполнение йода в физиологическом количестве (150 мкг/сутки) сопровождается постепенным восстановлением его метаболизма в ЩЖ, что подтверждается достоверным снижением уровня тиреоглобулина в сыворотке крови.

4. Добавление селена в физиологическом количестве (75 мкг/сутки) позволяет не только обеспечить восполнение его дефицита, но и дополнительно улучшить усвоение йода и избежать каких-либо негативных влияний на аутоиммунные процессы в ЩЖ, одновременно потенцируя их контроль.