Международный эндокринологический журнал 4 (68) 2015

Статья опубликована на с. 43-47

На сьогодні, за оцінкою Міжнародної діабетичної федерації (IDF), у світі страждає від цукрового діабету (ЦД) близько 387 мільйонів населення. Прогнозується, що до 2035 року ця цифра підвищиться до 592 мільйонів [1].

У сучасних умовах активного переходу системи охорони здоров’я України на засади сімейної медицини диспансеризація та спостереження осіб із факторами ризику ЦД, хворих із компенсованим і субкомпенсованим ЦД, профілактика різноманітних його ускладнень повинні здійснюватись на етапі первинної медичної допомоги — сімейними лікарями та дільничними терапевтами, і в 2012 році в Україні вперше визначено обсяги первинної і вторинної медичної допомоги при ЦД 2–го типу, а також індикатори оцінки якості медичної допомоги [2].

Первинний гіпотиреоз, як і ЦД, належить до найбільш поширених захворювань ендокринної системи. Частота гіпотиреозу серед населення становить від 0,2 до 2 % (маніфестний гіпотиреоз) і від 2 до 10 % (субклінічний гіпотиреоз) [3, 4].

Поєднання ЦД 2–го типу й первинного гіпотиреозу спостерігається в 5,0–6,9 % хворих [5]. Разом із тим у літературі не наведено достатнього обсягу даних стосовно вивчення особливостей показників метаболізму у хворих з комбінованою патологією (ЦД 2–го типу в поєднанні з первинним гіпотиреозом) [6, 7].

Тому метою роботи було вивчення динаміки показників вуглеводного й ліпідного обміну під впливом комплексної терапії у хворих на цукровий діабет 2–го типу в поєднанні з первинним гіпотиреозом.

Матеріали і методи дослідження

На базі відділу профілактики та лікування цукрового діабету Українського науково–практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України обстежено 173 особи (26 чоловіків і 147 жінок). Пацієнти були розподілені на 3 групи. До першої (основної) групи ввійшло 52 хворі на ЦД 2–го типу в поєднанні з первинним гіпотиреозом. Другу групу сформували 55 хворих на ЦД 2–го типу без патології щитоподібної залози (ЩЗ), третю групу — 48 хворих із первинним гіпотиреозом без ЦД (групи порівняння). Контрольну групу склали 45 практично здорових осіб без порушень із боку ендокринної системи. Групи обстежених не відрізнялися за віком, тривалістю ЦД, гіпотиреозу, індексом маси тіла (ІМТ). Середній вік становив 56,9 ± 1,8 року; тривалість ЦД — 10,2 ± 1,3 року, гіпотиреозу — 11,3 ± 2,1 року; ІМТ — 31,9 ± 1,1 кг/м² (табл. 1).

У групі хворих із поєднаною патологією рівень тиреотропного гормону (ТТГ) до 4 мМО/л виявлений у 55,8 %, від 4 до 10 мМО/л — у 17,3 %, понад 10 мМО/л — у 26,9 % хворих. У хворих на первинний гіпотиреоз без ЦД (третя група) рівень ТТГ до 4 мМО/л спостерігався в 60,4 %, від 4 до 10 мМО/л — у 12,5 %, понад 10 мМО/л — у 27,1 % хворих.

Концентрацію глюкози в крові визначали колориметричним методом на автоматичному біохімічному аналізаторі Sapphire–400, Tokio Boek L.T.D., Elitech diagnostics виробництва Seppin S.A.S. (Франція), рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) — методом високочутливої іонообмінної рідинної хроматографії за допомогою автоматичного аналізатора D–10 фірми BIORAD (США) реактивами D–10 Hemoglobin Testing System, Dual Program Recorder Pack (Франція).

Стан ліпідного обміну оцінювали за показниками загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та тригліцеридів (ТГ), які визначали колориметричним методом на автоматичному біохімічному аналізаторі Sapphire–400, Tokio Boek L.T.D. за допомогою реактиву Elitech diagnostics виробництва Seppin S.A.S. (Франція). ХС ЛПНЩ обчислювали за формулою Фрідвальда: ХС ЛПНЩ = ЗХС – ХС ЛПВЩ – ТГ / 2,2 ммоль/л; коефіцієнт атерогенності (КА) — за формулою А.Н. Клімова (1984): (ЗХС – ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ.

Функціональний стан ЩЗ оцінювали за допомогою визначення базальних концентрацій тиреотропного гормону й вільної фракції тироксину (вТ₄) у сироватці крові імуноферментним методом за допомогою реактивів фірми DRG (Німеччина) на автоматичному аналізаторі iEMS Reader MF фірми ThermoLabsystems (Фінляндія). Нормальні значення ТТГ відповідали 0,23–4,0 мМО/л, вТ₄ — 10,2–23,2 пмоль/л.

У лікуванні хворих на ЦД 2–го типу разом із модифікацією способу життя використовували терапію препаратами метформіну, похідними сульфонілсечовини та іншими цукрознижувальними засобами згідно з клінічним протоколом. Для лікування первинного гіпотиреозу застосовували левотироксин у відповідних дозах. У додаткову комплексну терапію включали препарати альфа–ліпоєвої кислоти (600 мг вводили внутрішньовенно впродовж 14 днів, із подальшим пероральним прийомом у дозі 600 мг 12 тижнів). Обстеження проводили на початку спостереження, через 4 і 12 тижнів.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням пакету статистичних програм Excel 2013 і Statistica 6.0 методами параметричної й непараметричної статистики. При нормальному розподілі вибірки для парних порівнянь використовували t–критерій Стьюдента, для внутрішньогрупового аналізу змін показників — непараметричний критерій Вілкоксона. Для порівняння кількісних параметрів між групами застосовували U–тест Манна — Уїтні. Аналіз взаємозв’язку ознак проводився методами кореляційної статистики для якісних і кількісних ознак із використанням методу рангової кореляції за Спірменом (rs). Відмінності вважалися статистично значущими при p < 0,05 (95% рівень значущості) і при p < 0,01 (99% рівень значущості).

Результати дослідження і їх обговорення

Нами проаналізовано вплив комплексної терапії на показники вуглеводного та ліпідного обміну через 4 і 12 тижнів лікування. Оцінка даних глікемічного конт–ролю на тлі корекції доз цукрознижувальних препаратів через 4 тижні в першій і другій групах продемонструвала вірогідне зниження як глікемії натще, так і постпрандіального рівня.

Упродовж подальшого спостереження корекції доз цукрознижувальної терапії не проводилося. Порівняно з початковими даними в першій і другій групах спостерігалося вірогідне зниження глікемії натще, постпрандіальної глікемії і HbA1c. Отриману динаміку показників вуглеводного обміну через 12 тижнів лікування можна порівняти з результатами, отриманими через 4 тижні дослідження (табл. 2).

При дослідженні функціонального стану ЩЗ початкові значення ТТГ у групах хворих із поєднаною патологією (перша група) і первинним гіпотиреозом (третя група) відповідали стану субкомпенсації гіпотиреозу. Через 12 тижнів у хворих першої і третьої груп досягнуто медикаментозну компенсацію гіпотиреозу (табл. 3).

Результати проведеного нами дослідження показали, що через 4 тижні в третій групі вірогідно знижувалися рівні ЗХС і ХС ЛПНЩ. Через 12 тижнів у трьох групах відзначалося зниження рівня ЗХС. Крім того, у першій і третій групах виявлено зниження ХС ЛПНЩ та КА. У третій групі спостерігався найвищий градієнт зниження КА — на 28,6 % (табл. 4).

Статистичний аналіз показників ліпідного спектра дозволив виявити міжгрупові відмінності в динаміці. У групі хворих на ЦД 2–го типу в поєднанні з гіпотиреозом (перша група) початкові показники ХС ЛПНЩ були вірогідно вищі, ніж у групі хворих на ЦД 2–го типу (друга група), рівень ТГ у першій групі був вірогідно вищий, ніж у третій групі (гіпотиреоз), а ХС ЛПВЩ — вірогідно нижчий. Через 4 тижні терапії показник ТГ у хворих першої групи перевищував аналогічний показник у хворих третьої групи.

Отже, у першій групі до початку лікування і через 4 тижні спостереження виявлені більш значні, ніж у групах порівняння, порушення ліпідного обміну у вигляді збільшення рівня ТГ крові, змін ліпідного спектра зі збільшенням ХС ЛПНЩ і зниженням ХС ЛПВЩ.

У хворих першої групи на початку обстеження був отриманий позитивний середній кореляційний зв’язок між рівнем ТТГ і показниками ЗХС (rs = 0,34), ТГ (rs = 0,43), КА (rs = 0,38). У третій групі рівень ТТГ позитивно корелював з ТГ (rs = 0,56), ХС ЛПНЩ (rs = 0,46), КА (rs = 0,73) і негативно — з ХС ЛПВЩ (rs = –0,79).

Висновки

1. У групі хворих на цукровий діабет 2–го типу в поєднанні з первинним гіпотиреозом через 4 і 12 тижнів комплексної терапії досягнуті поліпшення показників глюкози натще, постпрандіальної глікемії й глікованого гемоглобіну, а через 12 тижнів спостерігалася компенсація первинного гіпотиреозу.

2. У хворих із поєднаною патологією отримані більш виражені порушення ліпідного обміну у вигляді збільшення значень ТГ, ХС ЛПНЩ, зниження ХС ЛПВЩ, ніж у групах порівняння. На тлі комплексної терапії виявлена позитивна динаміка ліпідного спектра у вигляді зниження рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, КА. Рівні ЗХС, ТГ, КА позитивно корелюють із рівнем ТТГ при первинному гіпотиреозі.