Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (18) 2015

Статья опубликована на с. 17-28

Доказова охорона здоров’я — дисципліна, центром якої є прийняття рішень… на основі доказів і таке, що проявляється доказовою політикою, організацією чи наданням послуг.

J.A.M. Gray, 2001 [34]

Настанови та аналізи рішень як інформаційні ресурси доказової медицини

Поряд із систематичними оглядами та метааналізами до вторинних джерел доказів належать клінічні настанови (КН), аналізи рішень і економічні аналізи [3].

Термін evidence уперше — і уперше в зв’язку з КН — використав 1986 р. канадський науковець David Lawrence Sackett у статті Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents [45]. Він відомий також як співавтор термінів і концептуальних моделей evidence based medicine та evidence based practice [46], засновник департаменту клінічної епідеміології у McMaster University і учасник створення Оксфордського центру доказової медицини (ДМ). На сьогодні саме КН є найопрацьованішим знаряддям упровадження доказового підходу в охороні здоров’я [2, 7, 8, 32].

Клінічні (син. клініко–практичні) настанови (син. рекомендації, англ. clinical recommendations) — це твердження, розроблені на підставі певної методології, для допомоги лікарям і пацієнтам у прийнятті рішень щодо певних клінічних ситуацій. Подібними до КН є clinical practice guidelines — різновид аналізів рішень. Кожен guideline являє собою план, що скеровує вибір оптимальних рішень щодо ведення пацієнта, заснований на виявленні подій (син. результатів; англ. outcomes), імовірних у разі певного захворювання чи лікування [36]. С. Mulrow et al. (1997) вказали на розробку при цьому «кількісних моделей, у яких клінічні рішення пов’язані з непрямими критеріями оцінки та істинними клінічними результатами за допомогою дерева рішень». Останнє описано як «послідовність різних дій і подій, починаючи з перерахування всіх можливих альтернатив і завершуючи важливими результатами, які оцінюють за їх клінічною значимістю… Для вибору оптимального рішення оцінюють імовірність усіх можливих подій. В ідеалі зазначені оцінки отримують на основі окремих систематичних оглядів» [40] (курсив наш. — Прим. авт.).

Розроблення

2009 р. R. Schwarzer та U. Siebert при вивченні «методів, процедур і концептуальних характеристик оцінювання технологій і прийняття рішень в охороні здоров’я» та порівнянні діяльності відповідних агенцій у Німеччині, Великій Британії, Франції та Швеції встановили суттєві відмінності між ними [47]. Най–опрацьованішим знаряддям упровадження ДМ у світі є створення й адаптація якісних міжнародних настанов та розробка на їх основі регіональних і державних медичних стандартів, клінічних протоколів і формулярних систем.

У вересні 1976 р. за рішенням конференції заступників міністрів охорони здоров’я 10 провінцій Канади було створено Робочу групу з періодичних оглядів (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, CTFPHE) [18]. Протягом трьох років її експерти опрацьовували методологію оцінювання результатів клінічних досліджень («зважування доказів») з метою розробки настанов за чи проти здійснення певних профілактичних заходів під час періодичних оглядів асимптомних пацієнтів. Висновки щодо багатьох превентивних втручань не були однозначними, але в усіх випадках експерти дотримувалися принципу «докази переважають над консенсусом» (англ. evidence takes precedence over consensus). CTFPHE розробила настанови щодо 78 захворювань та інших порушень здоров’я. Вже перша доповідь цієї групи (1979) підтвердила значимість використання принципів ДМ у первинній ланці охорони здоров’я: загальновідомим є висновок про доцільність заміни щорічних медичних оглядів цільовими скринінгами, ефективність яких доведено у дослідженнях [31], і диференційованого надання пацієнтам різного віку так званих пакетів захисту здоров’я, тобто комплексних послуг. І хоча на той час рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) становили основу не більше ніж 21 % КН із профілактики [18, 52], лише перші настанови зі скринінгів пізніше визнали «політично нейтральними» [30].

На початку 1980–х рр. опрацьована методологія розробки настанов була з найменшими модифікаціями адаптована Американською робочою групою з профілактики в охороні здоров’я (US Preventive Services Task Force, USPSTF; веб–сайт: www.uspreventiveservicestaskforce.org), і в подальшому КН обох груп визнавали і у США, і в Канаді. Методологічні та організаційні особливості створення настанов USPSTF, їх структури та змісту, оцінювання й градації доказів охарактеризовано нами раніше [8, 13, 15, 16].

У 1979 р. назву CTFPHE змінили на Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) (Канадська робоча група з профілактики в охороні здоров’я, веб–сайт: www.canadiantaskforce.ca). Протягом наступних 15 років CTFPHC оприлюднила 9 нових настанов із профілактики 19 захворювань і переглянула 28 КН. 2005 р. CTFPHC тимчасово припинила свою діяльність, яку відновила 2010 р. за підтримки Канадської агенції громадського здоров’я (Public Health Agency of Canada, PHAC). З того часу CTFPHC є незалежною групою, до складу якої входять 14 експертів із первинної медико–санітарної допомоги (ПМСД) та профілактики, які «визнають і підтримують необхідність доказово інформованої превентивної діяльності в первинній ланці охорони здоров’я Канади». Агенція громадського здоров’я PHAC (а саме офіс CTFPHC, розташований на базі її підрозділу — Центру профілактики та контролю хронічних захворювань) укладає з експертами добровільні угоди терміном на 3 роки. Роль PHAC полягає насамперед у просуванні діяльності CTFPHC та розповсюдженні її інформаційних продуктів — настанов, що, як і скрізь у світі, розробляють на погоджувальній основі, використовуючи метод консенсусу.

Як наведено на рис. 1, структурно та функціонально CTFPHC пов’язана з Центром огляду та синтезу доказів (Evidence Review and Synthesis Centre, ERSC), створеним на базі McMaster University у м. Торонто (провінція Онтаріо, Канада). Центр фінансують Агенція громадського здоров’я Канади PHAC і Канадський інститут досліджень здоров’я CIHR.

Обов’язком CTFPHC є інформаційне забезпечення її акціонерів — установ і урядових департаментів федерального та провінційного рівнів, які сприяють імплементації КН, розробляють і впроваджують стратегії оцінювання їх впливу в охороні здоров’я країни. Поряд із працівниками первинної ланки цільовою аудиторією CTFPHC є спеціалісти з суміжних медичних дисциплін, розробники галузевої політики, місцеві та загальна канадська громада тощо. Метою CTFPHC визначено «розробку guidelines для допомоги спеціалістам первинної ланки у забезпеченні профілактики в охороні здоров’я… на основі систематичного аналізу наукових доказів». Її завдання наведено у табл. 1 (www.canadiantaskforce.ca).

Особливості створення настанов у Німеччині, становлення та діяльності центрів ДМ у Китаї наведено у наших попередніх роботах [6, 8, 12].

На батьківщині доказового підходу, у Великій Британії, вже 15 років тому 80 % клінічних рішень приймали на основі КН [27]. Національний інститут здоров’я і досконалої клінічної практики (NICE) видає такі настанови з 1999 р. [29]. Порівнянні показники відзначено у США, Канаді, Німеччині [6, 8, 51, 53]. Протягом 1997–1999 рр. у США частка випадків надання медичної допомоги на основі КН у госпіталях була більшою, ніж у цивільних лікарнях [51, 53]. Подібні дослідження планували також у Німеччині, і відповідна національна програма Nationale Versorgungsleitlinien передбачала порівняння результатів упровадження регіональних КН зі створеними централізовано [6, 38, 42].

У II половині 1990–х рр. було виявлено шкідливість неякісних настанов, а також слабкість доказового обґрунтування й непрозорість створення низки рекомендацій ВООЗ і національних КН [2, с. 6; 59]. Після того медична спільнота узгодила основні методологічні вимоги щодо якості КН, які відобразили опитувальники AGREE (2001) та AGREE II (2009) [2, c. 6–9, 69–94; 21]. Зазначені вимоги забезпечують прозорість процесу створення КН, об’єктивність, надійність та відповідність їх змісту стану медичної науки, узгодженість з інтересами та можливостями споживачів медичних послуг, найменш витратних медичних технологій тощо [2, c. 7].

2002 р. Рада Європи визнала КН важливим інструментом прийняття раціональних рішень в охороні здоров’я, а отже, і підвищення якості медичної допомоги. Того року ВООЗ оприлюднила перші настанови для розробників КН, було створено Міжнародну мережу розробників аналізів рішень (Guidelines International Network, GIN), до якої увійшли 42 організації з 23 країн світу. Власні настанови для розробників КН було створено у центрах ДМ/доказової практики у Великій Британії, США, Канаді, Австралії та Новій Зеландії, а також у Німеччині, Франції, Нідерландах і Словенії [Ibid., c. 7–8].

У створенні КН зазвичай беруть участь провідні експерти, наукові товариства, фахові і громадські асоціації. Кожну з них розробляє спеціально створена міждисциплінарна робоча група, до складу якої входять спеціалісти, досвідчені у відповідній галузі клінічної медицини, економічних аспектах надання медичної допомоги, ДМ та організації охорони здоров’я. Більшість членів групи є експертами з 1–2 наведених галузей. Для забезпечення широкого спектра думок схвалено залучення ними колег за фахом або регіоном, а також пацієнтів і представників засобів масової інформації. Розробка кожної настанови триває не менше року: протягом перших 2 міс. робоча група формулює ключові питання, наступні півроку здійснює пошук доказів і написання попереднього варіанта КН, ще 3 міс. відводять на обговорення та рецензування, останній — на видання [2, 9].

Критичне оцінювання

У табл. 2 наведено перелік прийнятих із 1996 р. консенсусів щодо проведення, подання та оцінювання епідеміологічних досліджень. Першим зусиллям робочої групи експертів CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) була розробка консенсусу CONSORT щодо РКД, який став прототипом усіх створених у подальшому положень (Guidelines for reporting research designs and activities). 1996 р. видали також консенсус із подання економічних аналізів [3, 36]. Формати STROBE (2005) та PRISMA (2009) створили на основі перегляду й удосконалення попередніх консенсусів TREND і QUOROM. Вони являють собою переліки положень, за якими повинні бути відображені відповідно обсерваційні дослідження або систематичні огляди й метааналізи. Зазначені й надалі формати створено для допомоги авторам–дослідникам як «корисні для критичної оцінки» розробок, але вони не є знаряддями оцінювання якості релевантних джерел доказів [2, 43–44, 49].

Протягом 1996–2006 рр. методологію створення КН і аналізів рішень удосконалювали шляхом пріоритетного використання систематичних оглядів, проте питання оцінки їх якості остаточно не вирішили [20]. Критеріями якості настанов загалом визнають валідність, надійність, відтворюваність, а також клінічну прийнятність і гнучкість тверджень [2].

Якість національних і регіональних КН підвищує створення їх на єдиній методологічній основі з використанням опитувальників AGREE (2001), AGREE II (2009) тощо [2, c. 69–94; 21]. За основу при цьому беруть найякісніші сучасні (нові чи оновлені) і прийнятні міжнародні КН: експерти оцінюють і адаптують їх до умов надання медичної допомоги у певній країні або регіоні. Особливості та проблеми впровадження настанов у клінічну практику обговорюють від самого початку процесу їх розробки [2, 9].

Важливим досягненням останнього десятиліття є розробка у 2006 р. експертами ВООЗ, NICE та AHRQ (Американська агенція з досліджень і якості в охороні здоров’я) знаряддя критичного оцінювання настанов GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), згідно з яким настанова може бути «сильною чи слабкою», а якість доказів — «високою, помірною, низькою чи дуже низькою» [20, 33].

Впровадження

Нагальними проблемами розробки й упровадження КН і аналізів рішень є: подолання конфліктів інте–ресів [39, 48]; висвітлення процесу створення та змісту цих документів у періодичних журналах [37, 57]; урахування вибору пацієнтів [25] і створення для них певних версій КН. Варто відзначити розробку в Канаді спеціальних настанов для емігрантів і біженців [28].

Визнано, що для східноєвропейських країн більш прийнятним, ніж створення власних КН, є оновлення й адаптація вже існуючих. Це зумовлено високою вартістю (сотні тисяч доларів США) і тривалістю кожної розробки, а також наявністю вільного доступу в Інтернеті до КН високої якості з більшості захворювань і синдромів [2, 41].

Опрацювання світового досвіду впровадження системи надання медичної допомоги на основі КН свідчить про зв’язок низки труднощів із невизначеністю термінології та статусу останніх — директивного, нормативного чи «необов’язкового» — як це відбувалося протягом 2000–2005 рр. у Японії. На сьогодні роль настанов у ній наближена до стандартів. Сподіваючись зробити концепцію ДМ більш прийнятною для клініцистів і врахувати інтереси Японської медичної асоціації, термін «клініко–практичні настанови» в урядових проектах навіть замінили на «збірки клінічних доказів», але пізніше «через політичні компроміси» визначення було відновлено [Ibid.].

У 2011 р. Європейський центр контролю й профілактики захворювань ECDC у доповіді «Методологія ДМ для громадського здоров’я — як отримати найкращі доступні докази, коли бракує і часу, і явних доказів» запропонував використовувати при прийнятті рішень методи консенсусу, тобто залучати досвідчених експертів для «доповнення слабкої доказової бази чи замість відсутньої» [29, с. 41–45]. Як відомо, сучасна методологія ДМ (тобто «доказовий підхід ХХІ століття») допускає використання аргументованих думок експертів і даних клінічних випадків і зараховує їх до доказів [3, с. 83–84, 19, с. 24, 24, 33].

Управління медичною допомогою потребує об’єктивних критеріїв її якості, що відображають у державних і регіональних медичних стандартах, створених на основі настанов. На відміну від КН медичний стандарт (medical standard) є нормативним документом, у якому визначено перелік норм і вимог до медичної допомоги та відображено рівень відповідності індикатору.

У східноєвропейських країнах труднощі стандартизації медичної допомоги пов’язують із недостатністю фінансування, недосконалістю законодавчо–нормативних баз, різноманіттям інформації, численними конфліктами інтересів та неготовністю спеціалістів прийняти нові підходи в охороні здоров’я [2]. Зусилля вітчизняних фахівців спрямовані насамперед на розробку «технологічних стандартів як гарантії забезпечення оптимального індивідуалізованого лікування». До медичних стандартів в Україні висувають низку вимог: 1) відповідність умовам фінансування; 2) реальність виконання; 3) організаційне призначення; 4) забезпечення послідовності технології надання медичної допомоги. Методологія розробки стандартів передбачає дотримання певного порядку дій: визначення групи захворювань, для якої їх розробляють, вивчення наявної техніко–технологічної бази медичних закладів, вивчення проблемної наукової літератури та КН, розробку алгоритмів діагностики та лікування на основі даних ДМ, оцінку ефективності різних втручань на основі порівняння результатів і витрат, створення локальних клінічних протоколів надання медичної допомоги, інструкцій і пояснень до них. На підставі міжнародних КН і медичних стандартів вітчизняні експерти створюють детальні інструкції з окремих нозологічних форм — локальні клінічні протоколи надання медичної допомоги, що також є нормативними документами. Розроблені з 2006 р. протоколи затверджують відповідними наказами МОЗ України — на виконання доручення Президента України від 06.03.2003 р. за № 1–1/252 щодо прискорення розробки й запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів лікування та доручення Прем’єр–міністра України від 12.03.2003 р. за № 14494 щодо прискорення розробки протоколів лікування. У кожному клінічному протоколі наведено визначення відповідного захворювання чи синдрому, умови надання медичної допомоги, орієнтовну тривалість стаціонарного лікування, критерії діагностики, лікувальну програму (основні підходи, групи лікарських засобів), критерії ефективності та очікувані результати лікування [11].

Систематизація

Якщо систематичні огляди розподіляють з урахуванням організацій–розробників, якими є центри доказової практики, створені в США, Канаді, Великій Британії, Австралії, Новій Зеландії, Китаї тощо [6, 8, 12, 13, 15–18, 23], — на кохрейнівські та некохрейнівські, то КН відомі через зазначення регіону, країни, медичних установ або товариств, що їх створили. Так, відповідно до країни–розробника КН подано у комп’ютерній метабазі TRIP [56]. Систематизацію настанов ускладнює часте їх поєднання (зокрема, у вітчизняних джерелах) із guidelines, що некоректно перекладають українською як «керівництва» [6].

У навчальному посібнику для лікарів і менеджерів охорони здоров’я, виданому Російським міжрегіо–нальним товариством спеціалістів ДМ (2004), «основні загальнодоступні англомовні бази даних КР» високої якості розподілено відповідно до країн–розробників [2, с. 21–27]. Як видно з табл. 3, автори запропонували використання 15 ресурсів, 6 з яких створено у Великій Британії, 4 — у США, 2 — у Канаді, по 1 — у Німеччині, Австралії та Новій Зеландії.

Саме ПМСД свого часу присвятили британську комп’ютерну базу SEEK (сьогодні її використовують професіонали всіх рівнів, науковці й менеджери охорони здоров’я). У США протягом 1992–1996 рр. низку настанов для спеціалістів первинної ланки розробила AHRQ, а у подальшому — Робоча група з питань профілактики USPSTF. У переліку немає посилань на Канадську робочу групу з профілактики CTFPHC, але наведено базу настанов PPHB (Population and Public Health Branch) — організації, що відповідає за державну політику Канади з профілактики, контролю й лікування в онкології та інфектології.

Комп’ютерні ресурси PRODIGY (Велика Британія) та NHMRC (Австралія) розробляли як для медичних працівників, так і для пацієнтів. Як ми писали раніше, версії настанов для останніх активно створюють у Німеччині [6, 8, с. 152–155]. Методичні посібники (або посилання на них) з підготовки та оцінювання настанов містять комп’ютерні бази SIGN, NHMRC, NZGG [2].

Економічні докази: вплив на прийняття рішень в охороні здоров’я

У літературі описано різновиди таких вторинних досліджень, як економічні аналізи, або економічні оцінки [3, с. 202–218; 36, c. 283–284, 402–403]. Як подано в табл. 4, описовими серед них є аналіз ідентифікації витрат, аналіз мінімізації витрат і аналіз витрат на захворювання, порівняльний характер мають аналіз вигідності витрат, аналіз ефективності витрат, аналіз корисності витрат і аналіз послідовності витрат.

Епідеміологічні дослідження нерідко називають джерелом саме «епідеміологічних» доказів, — зазвичай у рамках дискусій, що стосуються природи доказів, питань термінології і моделей доказової практики. Результати економічних аналізів називають доказами «економічними», причому політика та менеджмент в охороні здоров’я потребують їх дедалі більше [22].

Природа доказів є одним із викликів, з якими стикається впровадження концепцій доказової практики та доказової профілактики в охороні здоров’я. 2012 р. Агенція з досліджень і якості в охороні здоров’я США (AHRQ) оприлюднила систематичний огляд L.W. Niessen et al. (центр доказової практики John Hopkins University, Балтимор) [22], метою якого була оцінка «наявності й характеру» впливу економічних доказів на політику прийняття рішень в охороні здоров’я США та інших країн. Результати аналізу першоджерел цього огляду наведено у табл. 5.

Пошук досліджень провели у MEDLINE, Embase, CINAHL, EconList та ISI Web of Science (термін — з 1991 до січня 2012 р.); даних про доповнення електронного пошуку ручним немає. Для оцінки якості досліджень і сили доказів використали адаптовану шкалу GRADE. Після скринінгового перегляду 19 127 статей до огляду відібрали 43 дослідження, з яких 38 було видано після 2000 р. П’ятнадцять первинних досліджень було проведено у Великій Британії, по 5 — в Австралії, Канаді та США, решта — в інших країнах. У більшості першоджерел огляду (тобто у 27) розглядали прийняття рішень на державному рівні чи на рівні «ключових представників системи охорони здоров’я». Основними темами, з яких приймали рішення, були: 1) відшкодування; 2) комплексні послуги (тобто пакети здоров’я); 3) пріоритетні програми в охороні здоров’я.

L.W. Niessen et al. дійшли висновку про невелику кількість чинників, що відіграють ключову роль у прийнятті (використанні) чи відхиленні економічних доказів. У табл. 6 показано, що такими є «якість і прозорість» досліджень — джерел економічних доказів, «прозорість і якість процесу прийняття рішень», «ясність економічної інформації та шлях її передачі» тощо.

Експерти визначили «добру якість» майже третини (11 з 37) обсерваційних досліджень, у яких оцінювали «вплив на політику». З 5 порівняльних досліджень походили докази «помірної якості» корисності економічних доказів «у загальній політиці щодо здоров’я».

Важливим висновком є визнання обмеженої кількості та кластерності даних щодо використання економічних доказів у галузевій політиці та визнан–ня ролі «технічних чинників» (а саме якості та прозорості досліджень і процесу прийняття рішень, зрозумілості та шляху передачі інформації), що впливають на врахування чи відхилення економічних доказів [22].

Комп’ютерна метабаза TRIP

Використання TRIP (Turning Research Into Practice) як ресурсу систематичних оглядів схвалено P. Glasciou, C. Del Mar (2003) [32], G. Healy (2007) [35], Кохрейнівським співробітництвом (2013) [50] тощо. Переваги цього зручного доступного мультилінгвального ресурсу ДМ, ПМСД та профілактичного напряму в охороні здоров’я висвітлено також у наших роботах [8, 14, 15].

Поряд із CDSR, Medline/Pubmed та EvidenceUpdates TRIP є метабазою ДМ, тобто ресурсом спеціальної інформації, що пройшла експертну оцінку. Вбудовані до неї фільтри обмежують пошук статей певними рецензованими журналами — раніше топ–четвіркою (British Medical Journal, Lancet, JAMA, New England Journal of Medicine), тепер їх перелік розширено. Сайт www.tripdatabase.com є доступним 7 мовами — англійською, уельською, іспанською, німецькою, французькою, італійською та португальською. Докази різних типів у TRIP позначають кольоровими маркерами. Близько 70 % користувачів цієї бази даних становлять клініцисти первинної та вторинної ланки охорони –здоров’я [56].

Станом на 11.10.2012 р. TRIP містила 35 318 джерел доказів. Розрахунки показали, що 77,4 % із них були вторинними: частка систематичних оглядів становила 62,0 %, настанов — 9,0 %, синопсів — 6,4 %. У структурі настанов 61,8 % становили створені у США, 23,8 % — у Великій Британії, 8,3 % — у Канаді, 5,2 % — в Австралії та Новій Зеландії, 0,9 % — в інших країнах. Первинних досліджень (n = 6313) було в 4,3 раза менше, ніж вторинних (n = 27 318), і з так званого основного списку джерел (тобто з топ–4 журналів, Annals of Internal Medicine і комп’ютерної бази EvidenceUpdates) — у 5,6 раза менше, ніж із розширеного, — 945 та 5368 відповідно.

Станом на 01.08.2014 р. до TRIP увійшли 315 034 джерел доказів, тобто їх стало більше майже у 9 разів. Кількість електронних підручників зросла у 23,5 раза, первинних досліджень із розширеного списку джерел — у 21,7, з основного — у 6,1, синопсів — у 5,3, настанов — у 3,6, систематичних оглядів — в 1,2 раза. Кількість первинних досліджень (122 278) у 2,5 раза перебільшила кількість вторинних (49 774), і частка останніх у структурі джерел доказів становила 15,8 % (синопси — 3,8 %, систематичні огляди — 8,4 %, настанови — 3,6 %). У структурі настанов переважали створені у США (57,5 %), суттєво зменшилася частка британських (2,4 %) та збільшилася частка розробок інших країн (2,5 %).

Як і в інших комп’ютерних базах ДМ, для пошуку доказів у TRIP можна скористатися пошуковими термінами, що відповідають компонентам запитання, структурованого за принципом PI(E)CO. Крім того, вбудований фільтр Clinical Area дозволяє здійснювати пошук за 27 клінічними категоріями [14]. Кожен документ віднесено до однієї чи декількох із них; систематизація базується на ідентичності ключових слів, зазначених у назвах статей і категоріях. Наші розрахунки показали, що з 11.10.2012 р. до 01.08.2014 р. у всіх категоріях суттєво збільшився масив документів — від 4,1 раза у «Первинній допомозі» до 20,2 раза в «Алергології та імунології». У 10–12 разів побільшало доказів з питань офтальмології, дерматології, урології, неврології та ортопедії.

Докази, включені у TRIP до категорії «Первинна допомога», починаючи з 2011 р. відбирають із 36 інформаційних ресурсів ДМ [14, 56]. Через повільність ручного пошуку ця категорія станом на 11.10.2012 р. містила лише 627 статей, станом на 01.08.2014 р. — 2599. У структурі останніх частка первинних доказів була 43,8 %, вторинних — 56,2 % (із них 55 % — систематичні огляди, яких нараховувалося 787). Із 171 настанови більшість створили у Канаді (37,4 %), Австралії та Новій Зеландії (36,3 %).

P. Glasziou, C. Del Mar (2003) пропонували звертатися до TRIP насамперед для пошуку кохрейнівських оглядів [32]. Такі огляди з питань ПМСД у TRIP відбирають насамперед з комп’ютерної бази Cochrane Pearles [56].

Пошук систематичних оглядів у TRIP має переваги порівняно з PubMed, адже не всі статті, знайдені в останній метабазі через секцію Clinical Queries, є систематичними оглядами, і вони підлягають оцінюванню [35]. Пошук систематичних оглядів у TRIP є повільнішим, ніж в EvidenceUpdates. Важливою спільною перевагою обох цих метабаз ДМ як джерел вторинних доказів із питань ПМСД можна вважати подання недавно виданих систематичних оглядів високого методологічного рівня. Додатковою перевагою TRIP є наведення в ній нових настанов та інших вторинних джерел доказів.

Узагальнення

Необхідною передумовою ефективної діяльності охорони здоров’я є сучасне, вчасне, якісне та прийнятне інформаційне забезпечення розробки й упровадження окремих заходів, технологій і програм. Важливість його удосконалення визнана в численних наукових дослідженнях, міжнародних стратегіях і програмах. Розробка концепції ДМ наприкінці ХХ ст. починалася з її ототожнення з інформаційним компонентом доказового підходу в його сучасному розумінні. Як рушійна сила галузевих реформ ДМ передбачає врахування результатів первинних (клінічних) і вторинних (аналітичних) досліджень, прийнятних для експертів охорони здоров’я, пацієнтів і суспільств.

Подібний підхід до прийняття рішень відобразила Алма–Атинська декларація (1978), що визнала основою ПМСД «практичні науково обґрунтовані та соціально прийнятні методи й технології», результати «соціальних, медико–біологічних та організаційних наукових досліджень», «просвіту з найважливіших проблем охорони здоров’я» та проголосила право й обов’язок людей брати участь у плануванні та наданні медичної допомоги. Важливість науково обґрунтованої інформаційної підтримки профілактики відзначено в Оттавській хартії зі зміцнення здоров’я (1986), Бангкокській хартії зміцнення здоров’я у глобальному світі (2005), Доповідях ВООЗ про стан охорони здоров’я у світі (2006, 2008). Необхідність доказового обґрунтування первинної профілактики фактично визнана у проекті Загальнодержавної програми «Здоров’я – 2020: український вимір» [4, 5, 10, 26, 54, 55, 58].

Основними підходами до використання інформаційних ресурсів ДМ — електронних і друкованих — є постійне їх опрацювання (метод push) та звернення за необхідності (метод pull). Опанування обома методами отримання якісної науково–медичної інформації доступне лише спеціалістам охорони здоров’я.

Ставлення експертів із ДМ до періодичних науково–медичних журналів не є однозначним, особливо якщо йдеться про використання їх спеціалістами ПМСД. Із численних рецензованих видань найважливішими є топ–4 (BMJ, JAMA, Lancet, NEJM), ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Clinical Evidence та журнали, схвалені Кохрейнівським співробітництвом.

Перевагою комп’ютерних баз ДМ є насамперед заощадження часу. Ці ресурси наведені сотнями веб–сайтів, і доступ до багатьох із них є безкоштовним, що сприяє поширенню доказової інформації та розвитку відповідальності за власне та громадське здоров’я.

Спеціальний пошук валідних і корисних досліджень, опрацювання якісної спеціальної інформації здійснюють поширені у світі центри доказової практики, що співпрацюють із регіональними та національними агенціями та інститутами з контролю якості надання медичної допомоги. Відбір, аналіз і презентацію інформації для основних баз ДМ забезпечують науковці в галузі інформатики, фокусом діяльності яких у ДМ є перші 2 кроки — формулювання структурованих запитань і пошук доказів. У так званих метабазах ДМ (Кохрейнівській бібліо–теці, MEDLINE/PubMed, EvidenceUpdate, TRIP, EBOC, PIER, Clinical Evidence тощо) використовують методологічні пошукові фільтри, що враховують і пошукові терміни, і специфіку дизайну досліджень. Вони дозволяють прискорити пошук релевантних доказів у бібліографічних базах даних.

Невпинне збільшення кількості первинних джерел доказів є і сильною, і вразливою ланкою доказового підходу. Серед епідеміологічних доказів стратегічно важливими визнано їх узагальнення — синтези, або систематичні огляди (Cochrane A.L., 1972; Sackett D.L. et al., 1995; Bastian H. et al., 2007), з яких найкращими є кохрейнівські. ВООЗ схвалено звернення саме до систематичних оглядів і відзначено «прогрес у їх використанні адміністративними органами» (2008). Саме систематичні огляди є основою розробки настанов високої якості — най–опрацьованіших знарядь упровадження ДМ. На відміну від оглядів зміст настанов зазнає впливу економічних, політичних та інших чинників, тому настанови є найбільш корисними для практикуючих спеціалістів галузі, а основою планування науково–медичних досліджень повинні бути систематичні огляди. Зазначене дозволяє вважати ідеальними такі інформаційні ресурси ДМ, що є доступними та містять насамперед вторинні докази, пошук яких не є складним.

Достатньо опрацьованими на сьогодні є методики електронного пошуку доказів і доповнення його ручним пошуком у рецензованих науково–медичних журналах, методики стандартизованого оцінювання джерел доказів, розробка настанов, медичних стандартів, формулярних систем тощо. На практиці зберігають значення такі ресурси інформації, як друковані медичні журнали (Власов В.В., 2001), поради колег (Sackett D., Rosenberg W., 1995; Greenhalgh T. et al., 2005) і пошук «посилань за посиланнями» (Greenhalgh T. et al., 2005). Останні 2 підходи використовують навіть розробники систематичних оглядів «високого методологічного рівня» (Greenhalgh T. et al., 2005).

Спеціальна література містить як численні переліки інформаційних ресурсів ДМ (з яких нерідко відбирають «корисні ресурси доказів» — Glasziou P., Del Mar C., 2003; Кохрейнівське співробітництво, 2013), так і їх класифікації, серед яких немає загальновизнаних. Сучасні класифікації в ДМ будують на основі принципу пірамід: існують піраміди ресурсів (Clover J. et al., 2006; Haynes B., 2010), піраміди пошуку, піраміди рівнів доказів тощо. Ознакою сьогодення є створення спеціальних ресурсів доказів (насамперед узагальнюючих) і їх переліків для споживачів медичних послуг — на кшталт розробки Кохрейнівського співробітництва (2013), що містить 23 комп’ютерні бази.

Докази з питань ПМСД та первинної профілактики не відокремлені в таких метабазах, як Кохрейнівська бібліотека, MEDLINE, веб–сайт Кохрейнівського співробітництва. Вивчення схваленого останнім переліку електронних ресурсів ДМ показало корисність для первинної ланки охорони здоров’я метабаз Essential Evidence Plus та TRIP: перша призначена для спеціалістів ПМСД, але доступ до неї є платним; друга, що містить окрему категорію «Первинна допомога» та вторинні докази високої якості, є мультилінгвальною та безкоштовною.

Найважливішими інформаційними ресурсами доказової профілактики в охороні здоров’я є якісні систематичні огляди (насамперед кохрейнівські) та настанови спеціальних груп експертів (насамперед американської USPSTF і канадської CTFPHC), а також комп’ютерні метабази та синопси ДМ (у т.ч. друковані компендіуми), що містять зазначені вторинні джерела доказів.

У науково–медичній літературі переважають непрямі докази (Mulrow C., 1997) і розповідні огляди (Greenhalgh T. et al., 2009). Експерти приділяють багато уваги удосконаленню методології створення систематичних оглядів, зокрема узагальненню неоднорідних результатів першоджерел, проте оптимального методу не існує (Mulrow C., 1997; Dixon–Woods M., 2005). Визнано недооцінку неангломовних і виданих у нерецензованих журналах статей і неоднозначність наслідків гетерогенності досліджень — джерел систематичних оглядів (Mulrow C., 1997; Greenhalgh T. et al., 2009).

Сучасна практика створення систематичних оглядів не завжди відповідає прийнятим протоколам. Так, 97 % першоджерел кохрейнівських оглядів відбирають із 4 електронних ресурсів ДМ — CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science and Social Sciences Citation Index (Royle P. et al., 2003). Основою пошуку першоджерел систематичних оглядів комплексних і гетерогенних доказів, що стосуються інноваційних технологій та менеджменту в охороні здоров’я, є не традиційна стратегія поєднання електронного та ручного пошуку в основних базах даних ДМ, а витягування посилань і цитувань та персональні знання (Greenhalgh T., 2005).

Оптимізація пошуку систематичних оглядів є актуальним питанням ДМ (Bastian H. et al., 2010), для розв’язання якого систематизують комп’ютерні бази доказів (Glasziou P. et al., 2003; Кохрейнівське співробітництво, 2013) і розробляють алгоритми (Healy G., 2007). Чинниками, що ускладнюють пошук, визнано брак пошукових навичок, недостатню обізнаність з електронними ресурсами ДМ та відносно високу вартість доступу до деяких із них.

Як комп’ютерні джерела систематичних оглядів схвалено бази Кохрейнівської бібліотеки CDSR та DARE, TRIP (Glasziou P., Del Mar C., 2003; Healy G., 2007; Кохрейнівське співробітництво, 2013), Best BETs (Glasziou P., Del Mar C., 2003), EvidenceUpdates (Healy G., 2007; Кохрейнівське співробітництво, 2013), ARIF, Healthevidence, OTseeker, PDQ–Evidence for Informed Health Policymaking, OBESITY+, Rehab+ та PEDro (Кохрейнівське співробітництво, 2013).

Доступ до систематичних оглядів високої якості є найзручнішим у CDSR та TRIP. Для швидкого й прискореного пошуку систематичних оглядів схвалено використання EvidenceUpdates, TRIP і PubMed. Розширений пошук, необхідний для створення якісних настанов, передбачає також звернення до тематичних (EMBASE, AMED, HTA, Ovid HealthSTAR, BNI, CINAHL) і регіональних баз доказів (LILACS, IndMed тощо). Подальші дослідження у зазначеному напрямку можна вважати перспективними, адже постійне опрацювання електронних ресурсів ДМ, що містять систематичні огляди високої якості, дозволить удосконалити науковий супровід реформування охорони здоров’я України на засадах доказового підходу та світового досвіду.

Попри визнання пошуку систематичних оглядів (насамперед кохрейнівських) першим етапом планування науково–медичних досліджень, розробка таких джерел доказів клініцистами не є доцільною і потребує залучення спеціалістів із статистики та медичної інформатики. Зазвичай це відбувається у центрах доказової практики.

Аналіз звернень до 300 найрейтинговіших систематичних оглядів, оприлюднених на веб–сайті Кохрейнівського співробітництва, дозволив дійти висновку про увагу його користувачів до науково–медичної інформації найвищого рівня доказовості, зокрема такої, що стосується первинної профілактики. У зазначених кохрейнівських оглядах відобразився весь спектр технологій медичної профілактики, концепція факторів ризику й програмний підхід до профілактики в охороні здоров’я; значну їх частку завантажували іспанською та французькою мовами. Можна припустити зростання уваги саме споживачів медичних послуг до еталонних медичних доказів.

У ХХІ ст. зросла роль китайських експертів у діяльності Кохрейнівського співробітництва. Визнане в Китаї стратегічно важливим просування ТКМ скрізь у світі на засадах доказового підходу фактично підтримано західними дослідниками — американськими, британськими, ізраїльськими тощо, про що свідчить розробка ними низки систематичних оглядів дієвості давньокитайської системи тай чі в разі поширених і соціально значущих хронічних неінфекційних захворювань (зокрема, серцево–судинних, онкологічних, нервових, ревматологічних) та їх факторів ризику.

В Україні поширюється використання інформаційних продуктів ДМ. Важливим є опанування (звернення за необхідності та постійне опрацювання) ресурсів доказів, присвячених ПМСД: настанов — для практиків, систематичних оглядів — для науковців.

Настанови систематизують на основі зазначення країн, регіонів, товариств або установ–розробників, причому у вітчизняній літературі їх часто поєднують з аналізами рішень. Перелік електронних ресурсів англомовних настанов високої якості, складений С.Є. Бащинським (2004), містив 2 комп’ютерні бази, присвячені ПМСД (AHRQ — у США та SEEK — у Великій Британії), та 2 такі, що містили версії настанов для пацієнтів (австралійський ресурс NHMRC і британська база PRODIGY).

Досвід упровадження настанов USPSTF і CTFPHC у Північній Америці може бути корисним при розробці профілактичних програм у країнах, де охорону здоров’я реформують у напрямі пріоритетного розвитку ПМСД і надання громадянам доступної та якісної медичної допомоги, зокрема й в Україні.

Потенційно корисною є доступна комп’ютерна метабаза ДМ TRIP, що містить понад 315 тис. джерел доказів. Значну частку останніх становлять систематичні огляди й настанови, створені насамперед у США, а первинні дослідження зазвичай відбирають з розширеного списку джерел. Використання TRIP можливе в режимі постійного опрацювання та за необхідності. Пошук доказів у ній є легким і може здійснюватися за 27 клінічними категоріями. Порівняно з іншими метабазами ДМ TRIP має переваги як зручний ресурс із ПМСД (з 2011 р.), і відповідну категорію у ній створено за допомогою ручного пошуку. У серпні 2014 р. вона містила 787 систематичних оглядів і 171 настанову, розроблені переважно в Канаді, Австралії та Новій Зеландії. За допомогою TRIP можливий і швидкий, і розширений пошук систематичних оглядів високої якості, зокрема виданих недавно.