Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (18) 2015

Статья опубликована на с. 29-36

Рентгенологическое исследование костно–суставной системы кистей и стоп является обязательным при диагностике большинства ревматических заболеваний (РЗ) [22]. Хронический полиартрит мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп — характерное проявление многих РЗ. Деструктивные поражения суставов (эрозии, остеолиз) при РЗ относят к тяжелым патологическим состояниям скелета, имеющим постоянно прогрессирующее течение процесса, которое значительно снижает качество жизни больных, приводит к выраженным функциональным нарушениям суставов и инвалидизации больных. Особую социальную значимость данных изменений придает тот факт, что они чаще всего обнаруживаются у лиц молодого или среднего, наиболее трудоспособного, возраста.

Ревматоидный артрит

Характерной особенностью ревматоидного артрита (РА) являются множественные и симметричные поражения суставов кистей и дистальных отделов стоп [23]. Первоначальные рентгенологические изменения чаще определяются во 2–3–х пястно–фаланговых, 3–х проксимальных межфаланговых суставах кистей. В одно время или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относят к комплексным синовиальным суставам, состоящим из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно–пястного (ЗП), 1–го запястно–пястного и гороховидно–трехгранного суставов), а также в 5–х плюснефаланговых (ПЛФ) суставах. При РА поражаются все суставы запястий, что помогает в дифференциальной диагностике с другими хроническими артритами [1].

Изменения в стопах при РА выявляются в 1–5–х плюснефаланговых и в 1–х межфаланговых суставах, реже — в более поздние сроки заболевания, в проксимальных межфаланговых суставах. Плюснефаланговые суставы вместе с суставами кистей очень часто (в 80–90 % случаев) вовлекаются в патологический процесс при РА [2].

К ранним рентгенологическим симптомам РА относят околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления костной ткани и сужение суставных щелей. Эти симптомы обнаруживают при 1–й и 2–й стадии РА на доэрозивном этапе развития заболевания (рис. 1).

Появление единичных эрозий относится ко 2–й эрозивной стадии РА. Множественные эрозивные изменения в сочетании с деформациями эпифизов костей, контрактурами, вывихами и подвывихами суставов относят к 3–й стадии заболевания (рис. 2, 3). Появление костных анкилозов — отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2–4–х запястно–пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья (рис. 4), при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок.

В других суставах кистей костные анкилозы при РА практически не выявляются и не относятся к диагностически значимым проявлениям заболевания. Наличие единичных или множественных костных анкилозов относится к 4–й рентгенологической стадии РА.

Псориатический артрит

При псориатическом артрите (ПсА) в суставах кистей и стоп патологические изменения могут быть обнаружены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно–фаланговых и плюснефаланговых суставах, суставах запястий). Артриты сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной сосискообразной деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваниях. В то же время наличие этого симптома в пораженных суставах не противоречит диагнозу ПсА. При ПсА могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее более часто выявляется в мелких суставах кистей и связано с внутрисуставным остеолизом.

Эрозии вначале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или нейротрофических нарушений в концевых фалангах пальцев выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, используется термин «мутилирующий артрит» (рис. 5). Костные пролиферации — отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляются диафизарные и метафизарные периоститы. Костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани (фаланга «слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к характерным симптомам псориатического артрита (рис. 6).

Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двусторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Истончение (остеолиз) дистального отдела коротких трубчатых костей и протрузии их в основание сочленяющейся суставной поверхности формируют деформацию по типу «карандаша в колпачке» (рис. 5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трех суставов одного пальца. Отличительным признаком псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.

Реактивный урогенный артрит (болезнь Рейтера)

Для болезни Рейтера (БР) типичной является несимметричная распространенность изменений с преобладающим вовлечением в патологический процесс костей и суставов нижних конечностей [3]. По некоторым данным [4, 5], одними из наиболее характерных локализаций изменений при БР являются мелкие суставы дистальных отделов стоп. Значительно реже изменения обнаруживаются в мелких суставах кистей, где чаще определяются неэрозивные изменения.

Асимметричные артриты плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов стоп — наиболее частые проявления БР (рис. 7).

Эти изменения встречаются у 40–65 % больных [6–8]. Наиболее часто артрит обнаруживается в плюснефаланговых суставах, редко поражаются проксимальные межфаланговые суставы, рентгенологических признаков артрита в дистальных межфаланговых суставах не выявляется. Последнее отличает БР от ПсА, где поражение этих суставов встречается почти у трети больных. Изолированные и выраженные изменения в межфаланговом суставе 1–го пальца стопы (рис. 8) предполагает в первую очередь диагноз БР или ПсА. При любой локализации патологического процесса в стопах околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, краевые эрозии с околосуставными костными разрастаниями могут сочетаться с периоститами диафизов плюсневых костей и основных фаланг пальцев стоп. В плюснефаланговых суставах возможны подвывихи и деформации, при этом степень суставных поражений может иметь сходство с мутилирующим артритом, встречающимся при псориатическом артрите [9].

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Изменения в периферических суставах при анкилозирующем спондилите (АС) встречаются с различной частотой. В целом эти изменения сходны с другими заболеваниями из группы серонегативных спондилоартритов (БР и ПсА), но они менее выражены. Симптомы поражения суставов включают в себя утолщение мягких тканей, умеренный остеопороз, сужение суставных щелей, костные эрозии и пролиферативные изменения костей [10]. Эрозии костей не такие глубокие, как при РА.

Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к костям при АС, а также при других спондилоартритах (РеА, ПсА) оказывает дополнительную помощь для постановки правильного диагноза, проявляется в виде воспалительных костных пролифераций и пери–оститов в местах прикрепления связок к костям в сочетании с локальными эрозивными изменениями.

Системная склеродермия

При системной склеродермии (ССД) часто обнаруживают рентгенологические изменения в мягких тканях, костях и суставах кистей. Изменения в дистальных отделах стоп обнаруживаются в единичных случаях и носят неспецифический характер. Патологические изменения в мягких тканях кистей характеризуются их истончением, особенно концевых фаланг, и отложением в подкожно–жировой клетчатке и в периартикулярных и артикулярных мягких тканях кальцификатов. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме > 20 % от поперечного диаметра основания одноименной дистальной фаланги пальца) [11]. Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.

Кальцификаты в мягких тканях при ССД (симптом Тибьержа — Вейссенбаха) наиболее часто встречаются в мягких тканях кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов [12, 13] (рис. 10). Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожно–жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов гидроксиапатита и рентгенологически выявляются в виде небольших единичных или множественных, округ–лых или линейной формы включений слабой или умеренной плотности. Также могут быть выявлены крупные и множественные, высокой плотности, кальцифицированные конгломераты, располагающиеся в периартикулярных мягких тканях, а также описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.

Остеолиз фаланг пальцев верхних конечностей — частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз), обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (рис. 9), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (рис. 10). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости.

При ССД нечасто выявляются признаки полиартрита в виде сужения суставных щелей, краевые и центральные костные эрозии и деформации костей. Отмечена тенденция к более частому, чем при других хронических артритах, поражению 1–х запястно–пястных суставов [14]. Двусторонние деструктивные изменения в 1–х запястно–пястных суставах с подвывихами и кальцинатами в мягких тканях должны вызывать подозрение на системную склеродермию.

Системная красная волчанка

Рентгенологические изменения в кистях при системной красной волчанке (СКВ) включают в себя симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, кальцификаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз) [15].

Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт и состоит из утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные кистовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко в эпифизе лучевой кости и головках пястных костей [16].

Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5–40 % больных СКВ [15, 17]. Эти изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно–суставные деформации по типу «лебединой шеи», «бутоньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно–фаланговых суставах и подвывихов 1–го запястно–пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии (рис. 11).

При СКВ могут быть обнаружены линейные и округ–лые кальцификаты в подкожно–жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно–фаланговых суставов [18] (рис. 11).

Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) — достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев [15].

Остеонекрозы являются характерными изменениями в суставах для определенной группы больных с СКВ, и связано это с длительным приемом глюкокортикоидных гормонов или системным васкулитом. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной ее деформацией (рис. 12).

Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.

Первичный остеоартроз

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов. Основными рентгенологическими симптомами ОА являются сужение рентгеновской суставной щели, субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА [19].

Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА, была предложена J. Kellgren и J. Lawrence в 1957 г. [20].

Начальные проявления (соответствуют 1–2–й стадиям артроза по Kellgren): заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели. Мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краев суставных поверхностей костей (рис. 13).

Выраженные изменения (соответствуют 3–4–й стадиям артроза по Kellgren): крупные остеофиты и деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим обод–ком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей), при этом костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости и формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом «летящей чайки». Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом «перевернутого Т». Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза (рис. 14).

Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей формируют узелки Гебердена (рис. 14) в дистальных межфаланговых суставах и узелки Бушара (рис. 14) в проксимальных межфаланговых суставах.

Изменения в 1–х ЗП суставах кистей и в 1–х ПЛФ стоп являются типичными для первичного остеоартроза. Начальными симптомами ОА в этих суставах являются небольшие заострения краев или остеофиты с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты, чаще по медиальному краю плюсневой головки (в 1–м ПЛФ) и на наружных краях проксимального эпифиза 1–й пястной кости и трапециевидной кости запястья (в 1–м ЗП) при нормальной или слегка суженной суставной щели. Для более выраженных стадий ОА характерны крупные остеофиты и деформация краев суставных поверх–ностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком. Обычно кистовидные просветления костной ткани окружены зоной остеосклероза. Типичным надо считать и сочетание ОА 1–х ПЛФ с вальгусной девиацией суставов и деформацию трапециевидной кости в 1–м ЗП.

Подагрический артрит

Для подагрического артрита (ПА) характерно преимущественное поражение суставов дистальных отделов стоп с преобладанием изменений в 1–х ПЛФ. Значительно реже изменения выявляются в мелких суставах кистей. Ранний рентгенологический симптом при ПА — преходящее утолщение мягких тканей в измененных суставах в течение острой подагрической атаки. С переходом заболевания в хроническую стадию выявляются типичные для ПА узловые образования (тофусы) в костях (в виде кистовидных просветлений костной ткани) и в мягких тканях (в виде участков повышения ее плотности) в области фаланг пальцев кистей и стоп. В отдельных наблюдениях можно обнаружить частичную кальцификацию внутри тофусов, что сочетается у больных с подагрическим нефритом, но данный симптом обнаруживается редко [10].

Костные эрозии часто обнаруживаются при хроническом течении ПА. Внутрисуставные эрозии чаще локализуются на краях эпифизов костей и в дальнейшем распространяются на центральные отделы суставов. Внесуставные эрозии определяются в области метадиафизов костей и часто взаимосвязаны с мягкотканными тофусами. Эрозии при ПА имеют округлую или овальную форму, часто со склеротическим ободком. Склеротический ободок в основании эрозии или вокруг внутрикостного тофуса создает типичный для ПА рентгенологический симптом «пробойника». Краевая эрозия кости в виде «свешивающейся губы» — еще один характерный для ПА рентгенологический симптом. Выраженная пролиферативная реакция, отражающая репаративные процессы в костях, может быть обнаружена в плюснефаланговых и межфаланговых суставах (рис. 15).

При ПА ширина рентгенологической суставной щели обычно сохраняется в норме даже в поздних стадиях заболевания. Наличие внутрисуставной, кальцифицированной костной эрозии с сохраненной шириной суставной щели в первую очередь предполагает диагноз ПА.

Иногда может обнаруживаться внутрисуставной костный анкилоз межфаланговых суставов стоп. Преходящий локальный остеопороз обнаруживается только во время острой подагрической атаки. В хронической стадии заболевания остеопороз не является характерным проявлением ПА.

Основные рентгенологические симптомы ПА сходны во всех местах поражений, однако поражение определенных, специфических для ПА, областей может быть диагностически важным [10]. Первый ПЛФ — наиболее характерное место поражения при ПА. Эрозии обычно обнаруживаются в верхней и медиальной части головки плюсневой кости и часто в сочетании с вальгусной девиацией суставов. Достаточно часто определяются изменения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп. Типичными являются асимметричные артриты с чередование внутрикостных и мягкотканных тофусов. Крупные мягко–тканные и внутрикостные тофусы могут вызывать остеолиз больших участков костей, в основном это метадиафизы костей, но в проксимальных и дистальных фалангах пальцев кистей и стоп возможен тотальный остеолиз костей [21] (рис. 16).

В заключение можно сказать, что для более точной и детальной оценки патологических изменений в костях, суставах и мягких тканях стопы, так же как и для оценки состояния мелких суставов кистей, необходимо использовать весь спектр новейших диагностических технологий. К ним можно отнести прицельную рентгенографию с прямым увеличением изображения; стандартную рентгенографию костей и суставов с использованием специализированной рентгеновской пленки и соответствующими ей усиливающими экранами в кассетах или на кассеты с запоминающими экранами высокого разрешения без использования рентгеновской пленки; магнитно–резонансную томографию для ранней (дорентгенологической) диагностики поражения костей и суставов; спиральную компьютерную томографию для более точного выявления внутрикостных изменений; ультразвуковое исследование суставов для оценки периартикулярных мягких тканей как наиболее простой и лишенный лучевой нагрузки на пациента метод.