Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (18) 2015

Статья опубликована на с. 50-54

Вступ

Остеопороз — найбільш поширене системне захворювання скелета, що характеризується зниженням міцності кісткової тканини та наступним збільшенням ризику переломів [1–5, 9, 10]. На сьогодні кількість осіб, які страждають від цього захворювання, у світі перевищує 200 млн. Приблизно 30 % усіх постменопаузальних жінок у США та Європі страждають від остеопорозу. За даними на 2000 рік, у світі виявлено 9 млн остеопоротичних переломів, серед яких 1,6 млн переломів стегнової кістки, 1,7 млн переломів кісток передпліччя та 1,4 млн клінічних переломів тіл хребців. Найбільша кількість остеопоротичних переломів спостерігається у Європі — 34,8 %. До 2050 року частота остеопоротичних переломів у світі може досягти 240 % у жінок і 310 % у чоловіків [10]. Враховуючи серйозне медико-соціальне значення остеопорозу та остеопоротичних переломів, особливо важливими є своєчасна діагностика та лікування захворювання, а також вивчення особливостей впливу різних лікарських засобів на фізичну активність та якість життя пацієнтів.

Останніми роками в лікуванні остеопорозу найбільш активно використовують бісфосфонати. Ефективність алендронової кислоти в лікуванні остеопорозу та зменшенні ризику остеопоротичних переломів була доведена у дослідженні Fracture Intervention Trial (FIT), в якому брали участь 2027 жінок у постменопаузальному періоді (віком від 55 до 81 року) при наявності зниженої мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) на рівні шийки стегнової кістки та переломів тіл хребців. У результаті терапії алендронатом протягом 3 років було встановлено, що кількість днів недієздатності та ліжкового режиму, викликаного болем у спині, вірогідно зменшувалась порівняно з групою, в якій отримували плацебо (3,2 та 11,4 дня відповідно; р = 0,001). У групі пацієнток, які приймали алендронат, вірогідно знижувався ризик перебування на ліжковому режимі протягом 1 дня та більше (відносний ризик (ВР) 0,68; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,53–0,87), 7 днів і більше (ВР 0,44; 95% ДІ 0,30–0,64), а також 7 днів і більше обмеженої фізичної активності (ВР 0,87; 95% ДІ 0,76–0,99) [8, 10].

При лікуванні постменопаузального остеопорозу у пацієнтів без переломів тіл хребців ризедроновою кислотою, за даними нещодавно опублікованого дослідження [12], встановлено вірогідне зменшення вираженості вертебрального больового синдрому та покращання якості життя хворих.

В огляді J.D. Ringe та J.J. Body описано ефективність ібандронової кислоти та інших бісфосфонатів щодо зниження вираженості больового синдрому при захворюваннях із підвищеним обміном кісткової тканини. Автори доводять, що ібандронат є ефективним у зменшенні вираженості больового синдрому та препаратом вибору в лікуванні метастатичних уражень скелета, а також глюкокортикоїдіндукованого остеопорозу, локального транзиторного остеопорозу та стерно-клавікулярного гіперостозу [10, 13].

Роль памідронової кислоти в лікуванні гострого болю в спині внаслідок компресійних деформацій тіл хребців вивчалась у 30-денному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні [8]. Його результати показали вірогідне зменшення вираженості вертебрального больового синдрому в основній групі пацієнтів (90 мг памідронової кислоти) порівняно з групою, пацієнти якої отримували плацебо (95% ДІ [–42,3; –4,2]; p = 0,018). Вірогідну перевагу памідронату над плацебо встановлено при оцінці болю в спині при перебуванні у вертикальному положенні через 30 днів і покращанні загального стану пацієнтів на 7-й і 30-й день спостереження. На 7-й день відзначено 50% зменшення вираженості больового синдрому у вертикальному положенні (50% відповідь) у 4 пацієнтів у групі плацебо проти 12 пацієнтів основної групи (LR 8,37; p = 0,004); 20% зменшення болю у вертикальному положенні (20% відповідь) виявлено у 9 пацієнтів групи плацебо проти 14 пацієнтів основної групи (LR 4,03; p = 0,044). На 30-й день у 5 пацієнтів відзначено 50% покращання в групі плацебо проти 10 хворих основної групи (LR 4,05; p = 0,044). У 7 пацієнтів спостерігалося 20% зменшення болю у вертикальному положенні в групі плацебо проти 11 пацієнтів основної групи (LR 2,9; p = 0,084). Таким чином, у даному плацебо-контрольованому дослідженні внутрішньовенне (в/в) застосування памідронової кислоти призводило до швидкого знеболюючого ефекту в лікуванні гострого болю в спині внаслідок недавно виниклих деформацій тіл хребців [6].

Ефективність золедронової кислоти в лікуванні остеопорозу та зниженні ризику остеопоротичних переломів у жінок у постменопаузальному періоді доведена цілим рядом досліджень. Одним із найбільш відомих є рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження HORIZON PFT (Pivotal Fracture Trial (PFT), Recurrent Fracture Trial (RFT)), у якому брали участь 3889 жінок у постменопаузальному періоді, які отримували препарат золедронової кислоти (5 мг), та 3876 жінок — плацебо. Результати дослідження показали, що кількість днів обмеженої фізичної активності через біль у спині або переломи в основній групі були вірогідно нижчими порівняно з плацебо (61 проти 72 днів (р = 0,0076), 6 проти 10 днів (р = 0,001) відповідно) [7, 11].

Таким чином, незважаючи на те, що у світі проведена велика кількість досліджень щодо ефективності антиостеопоротичних засобів у лікуванні системного остеопорозу, тільки у деяких із них наводяться дані щодо впливу тих чи інших препаратів на якість життя пацієнтів.

Мета дослідження: оцінити вплив антирезорбтивних засобів на показники якості життя жінок старших вікових груп із системним остеопорозом.

Об’єкт дослідження

На базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу обстежені 182 жінки у постменопаузальному періоді віком 48–76 років із первинним (постменопаузальним чи інволютивним) остеопорозом (Т-критерій на рівні поперекового відділу хребта < –2,5 SD). Пацієнтки не приймали будь-які антиостеопоротичні засоби (окрім препаратів кальцію та вітаміну D) за 1 місяць до включення у дослідження. У дослідження не включали хворих із наявністю хоч б одного з перерахованих критеріїв виключення: тяжкі хронічні захворювання у стадії суб- та декомпенсації (печінки, нирок, ендокринні та інфекційні захворювання, патологія сполучної тканини), фактори ризику, що могли б вплинути на структурно-функціональний стан кісткової тканини, високоенергетичні переломи та/чи травми в анамнезі, вторинний остеопороз будь-якого генезу, злоякісні новоутворення.

Усім учасникам дослідження пояснювали його умови, пропонували ознайомитися з Листом інформації для пацієнта, підписували з ними письмову згоду на участь у дослідженні.

Залежно від призначеної терапії пацієнти були розподілені на групи.

Група АлК — 19 пацієнток, які приймали препарат алендронової кислоти (70 мг алендронату) по 1 таблетці per os 1 раз на тиждень.

Група ІбК — 18 пацієнток, які приймали препарат ібандронової кислоти (моногідрат ібандронату натрію 168,75 мг, що відповідає вмісту 150 мг ібандронової кислоти) по 1 таблетці per os 1 раз на місяць.

Група ЗолК — 67 пацієнток, які отримували препарат золедронової кислоти в дозі 5 мг в/в краплино 1 раз на рік.

Група ПамК — 41 пацієнтка, яка отримувала препарат памідронової кислоти у вигляді в/в краплинних інфузій по 30 мг памідронату, розведеного у 500 мл фізрозчину. Курс лікування включав 2 в/в інфузії (сумарна курсова доза становила 60 мг) та повторювався кожні 3 місяці (4 курси на рік).

Група РизК — 19 пацієнток, які приймали препарат ризедронової кислоти по 1 таблетці (35 мг ризедронату) per os 1 раз на тиждень.

Для всіх груп курс лікування та/чи спостереження становив 12 місяців. Режим застосування та дози досліджуваних препаратів відповідали інструкціям компаній-виробників. Характеристика груп наведена у табл. 1.

Таким чином, обстежені жінки були стандартизовані за віком, тривалістю постменопаузального періоду, вираженістю болю на момент опитування та показником МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта.

Методи дослідження

З метою оцінки ефективності досліджуваних препаратів проводилося обстеження всіх пацієнтів із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Збиралися анамнестичні дані щодо особливостей перебігу захворювання з визначенням моменту встановлення діагнозу, попереднього лікування, наявності низькоенергетичних переломів, визначалися фактори ризику порушення стану кісткової тканини. Використовували загально-клінічне та нейроортопедичне обстеження, рентгенографію поперекового та грудного відділів хребта.

Оцінку впливу остеопорозу на якість життя пацієнтів визначали за допомогою уніфікованих опитувальників. Показник якості життя пацієнтів оцінювали за допомогою Європейського опитувальника якості життя (EuroQuality of life або EuroQol-5D). Опитувальник включає дві підшкали: EuroQol-5D-1 — загальний стан, пов’язаний із хворобою, його вплив на повсякденну активність пацієнта (пересування, активність у повсякденному житті, самообслуговування, вираженість больового синдрому, настрій); EuroQol-5D-2 — зміна загального стану на тлі лікування. Результат визначається як сума балів за кожною підшкалою окремо. Показники порушення життєдіяльності та загальної активності оцінювали за допомогою опитувальників Роланда — Морріса («Біль у нижній частині спини й порушення життєдіяльності», включає 18 питань, що вимагають відповіді «так» чи «ні») й ECOS-16 («Ваш стан протягом минулого тижня, пов’язаний із болем у спині», включає 16 питань із п’ятьма варіантами відповідей у кожному). Результат визначається як сума балів. Опитувальники заповнювалися пацієнтами самостійно під контролем лікаря.

Мінеральну щільність кісткової тканини визначали на рівні поперекового відділу хребта (L1–L4) з використанням двохенергетичного рентгенівського денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743, 2005). У встановленні діагнозу остеопорозу керувалися критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я (1994): норма (Т-критерій > –1,0 SD), остеопенія (–1,0 > Т-критерій > –2,5 SD), остеопороз (Т-критерій > –2,5 SD).

Контрольними точками при проведенні дослідження були показники у терміни — до лікування, через 3, 6, 9 і 12 місяців. Вивчення впливу окремих лікарських засобів у групах на вираженість больового синдрому аналізували, виходячи з абсолютних даних і критерію ефективності (%). Порівняльну оцінку ефективності між групами проводили, використовуючи критерій ефективності (%), який обчислювали за формулою:

∆ показник (%) = [(показник_після – показник_до) / показник_до] • 100.

Отримані результати дослідження аналізували з використанням методів варіаційної статистики за допомогою програми Statistiсa 6.0 Copyright^© StatSoft, Inc. Використовували параметричні та непараметричні методи. Відмінності показників вважали вірогідними при р < 0,05.

Результати дослідження

Динаміка показників якості життя. Загальний стан протягом минулого тижня, пов’язаний із болем у спині, у пацієнтів з остеопорозом оцінювали за показником опитувальника ECOS-16; біль у нижній частині спини й порушення життєдіяльності, пов’язані з ним, — за показником опитувальника Роланда — Морріса; якість життя — за показником опитувальника EuroQol-5D.

За результатами аналізу показників питальника ECOS-16, що характеризує загальний стан протягом минулого тижня, пов’язаний із болем у спині, у пацієнтів з остеопорозом встановлено, що через 3 міс. лікування вірогідний ефект спостерігався у групі, пацієнти якої приймали препарат памідронової кислоти. Покращання стану та зменшення показника опитувальника ECOS-16 у групі ПамК становило 13,1 %, що було вірогідно більше порівняно із групами ІбК (на 2,2 %, t = 2,84; р = 0,006), РизК (на 9,8 %, t = 3,03; р = 0,004) та АлК (на 0,3 %, t = 2,95; р = 0,005). Також значимо покращився стан у пацієнтів, які приймали препарат золедронової кислоти. Зменшення показника ECOS-16 у цій групі становило 11,1 %, що було вірогідно більше порівняно із групами ІбК (t = 2,28; р = 0,03), РизК (t = 3,05; р = 0,003) та АлК (t = 2,55; р = 0,01). Через 6 міс. терапії зниження показника питальника ECOS-16 зберігалося вірогідно більше у групах ПамК і ЗолК, де покращання загального стану за питальником становило відповідно 13,5 та 8,7 %. Отримані результати були вірогідно більші порівняно із показниками груп АлК (на 1,3 % проти ПамК (t = 2,99; р = 0,004) та проти ЗолК (t = 1,98; р = 0,05)), ІбК (на 1,3 % проти ПамК (t = 3,40; р = 0,001) та ЗолК (t = 2,33; р = 0,02), РизК (на 1,3 % проти ПамК (t = 2,41; р = 0,02) та ЗолК (t = 2,13; р = 0,04). Через 9 міс. найбільша ефективність зберігалась у групі ПамК, динаміка показника становила 18,9 %, що було вірогідно більше порівняно із групами АлК (на 10,2 %, t = 2,12; р = 0,04), РизК (на 7,3 %, t = 1,98; р = 0,05) та ІбК (на 1,0 %, t = 3,58; р = 0,001). Динаміка показника була вірогідно меншою в групі ІбК порівняно із групами ЗолК (на 10,6 %, t = 2,14; р = 0,04) та АлК (на 10,2 %, t = 2,12; р = 0,04). Через 12 міс. вірогідна перевага зберігалася в групі ПамК та становила 18,9 %, що було вірогідно більше порівняно з показниками груп АлК (на 5,6 %, t = 2,05; р = 0,05) та ІбК (на 4,3 %, t = 2,33; р = 0,03). Не виявлено вірогідних відмінностей щодо ефективності впливу на загальний стан через 12 міс. між групами ПамК та ЗолК і РизК, зменшення показника в яких становило відповідно 9,9 й 9,3 % (рис. 1).

За результатами аналізу показників опитувальника Роланда — Морріса, що характеризує біль у нижній частині спини й порушення життєдіяльності, пов’язані з ним, встановлено, що через 3 міс. терапії покращання стану спостерігалося у групах ІбК, РизК, ПамК та ЗолК (зменшення показника відповідно становило 23,1; 22,9; 18,8 та 13,7 %). Не виявлено позитивної динаміки у групі АлК, де на відміну від інших груп встановлено, навпаки, погіршення стану та вірогідне збільшення показника порівняно з усіма іншими групами (р ≤ 0,05). Через 6 міс. найбільше зменшення показника встановлено в групі РизК (показник зменшився на 48,2 %). Слід відзначити, що в період 6 міс. у всіх досліджуваних групах була позитивна динаміка, зменшення показника опитувальника становило в групі ЗолК — 26,3 %, ПамК — 20,3 %, ІбК — 17,9 % та АлК — 4,3 %. Через 9 міс. лікування зменшення больового синдрому та покращання життєдіяльності спостерігалося в усіх групах, окрім групи ІбК. Динаміка показника становила у групах РизК — 36,2 %, ПамК — 33,2 %, АлК — 25,3 % і ЗолК — 21,5 %. Через 12 міс. найбільш ефективним виявився також препарат памідронової кислоти, на тлі лікування яким зменшення больового синдрому та покращання життєдіяльності відбулося на 34,6 %, що було вірогідно більше порівняно з групами АлК (на 24,7 %, t = 3,00; р = 0,01), ІбК (на 10,4 %, t = 3,06; р = 0,005), ЗолК (на 10,1 %, t = 2,11; р = 0,04) та РизК (на 8,3 %, t = 3,00; р = 0,005). Слід відзначити, що через 12 міс. лікування позитивна динаміка спостерігалася в усіх досліджуваних групах (рис. 2).

За результатами аналізу динаміки якості життя за даними опитувальника EuroQol-5D встановлено зменшення показника через 3 міс. терапії в усіх досліджуваних групах, окрім групи РизК (збільшення показника на 14,0 %), що вірогідно відрізнялось від позитивної динаміки в групах ПамК (на 19,1 %, t = 2,87; р = 0,006), ІбК (на 15,7 %, t = 1,96; р = 0,05) та ЗолК (на 13,5 %, t = 2,33; р = 0,02). Слід відзначити, що найбільший ефект спостерігався в групі ПамК та був вірогідно більшим порівняно із групою АлК (на 4,9 %, t = 2,38; р = 0,02). Через 6 міс. покращання якості життя за опитувальником EuroQol-5D було вірогідно більшим у групі ПамК (зменшення показника на 24,5 %) порівняно із групами ЗолК (на 11,1 %, t = 2,14; р = 0,04), АлК (на 0,7 %, t = 2,77; р = 0,01) та ІбК (на 0,3 %, t = 3,46; р = 0,001), хоча отриманий ефект у групі ПамК вірогідно не відрізнявся від групи РизК (на 19,7 %). Незважаючи на те, що через 6 міс. у всіх групах спостерігалась позитивна динаміка, найменш ефективним у покращанні якості життя виявився препарат ібандронової кислоти. Динаміка його показника була вірогідно меншою порівняно із групами РизК (t = 1,93; р = 0,05) та ЗолК (t = 1,96; р = 0,05). Покращання якості життя за питальником EuroQol-5D через 9 та 12 міс. дослідження залишалося вірогідно більшим на тлі лікування препаратом памідронової кислоти, динаміка показника якого становила відповідно 20,6 та 26,9 %, що наприкінці курсу лікування було вірогідно більше порівняно із відповідними показниками у групах АлК (t = 1,96; р = 0,05), ЗолК (t = 2,11; р = 0,04) та РизК (t = 2,28; р = 0,03). Динаміка показника якості життя через 9 та 12 міс. становила у групі АлК 15,3 та 12,4 %, ЗолК — 20,1 та 4,7 %, ІбК — 8,6 та 28,1 %, РизК — 11,7 та –1,2 % (рис. 3).

Таким чином, за результатами даного дослідження у покращанні загального стану за опитувальником ECOS-16, зменшенні больового синдрому, покращанні життєдіяльності за питальником Роланда — Морріса та якості життя за EuroQol-5D серед антирезорбентів ефективним є препарат памідронової кислоти (критерії ефективності — 18,9; 34,6 та 26,9 % відповідно).