Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (18) 2015

Статья опубликована на с. 55-57

Введение

В настоящее время доказано, что на основе изучения физико-химических адсорбционно-реологических свойств сыворотки крови (АРСК) в интегральном виде быстро и точно можно получить информацию в контексте дифференциальной диагностики различных суставных болезней, оценки степени активности патологического процесса и тяжести костно-деструктивных артикулярных изменений [3, 4]. Продемонстрирована уже клинико-прогностическая значимость нарушений АРСК при ревматоидном, псориатическом, реактивном хламидийном артрите и анкилозирующем спондилоартрите у взрослых больных [1, 4, 5].

К грозным экстраартикулярным проявлениям ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) относится воспаление сосудистой оболочки глаза [7], которое даже входит в критерии диагностики заболевания [11]. Увеит развивается у 10–20 % от числа больных ЮИА, и такая форма офтальмии считается одной из наиболее частых причин детской слепоты [8, 9, 12–14]. Установлено [6], что до 9 из 10 больных ЮИА в течение трех лет после дебюта заболевания переносят увеит. Необходимо подчеркнуть, что поражение органа зрения у больных ЮИА может быть первым признаком начинающегося заболевания, еще до суставного его дебюта [10].

В развитии заболеваний глаз немаловажное значение отводится нарушениям реологических свойств крови [2]. Целью и задачами данной работы стала оценка отдельных параметров АРСК у больных с разными вариантами течения ЮИА, в том числе с наличием и отсутствием офтальмий (увеит, склерит, кератит, глаукома, катаракта, конъюнктивит).

Материал и методы

Под наблюдением находился 61 ребенок, страдающий ЮИА (22 мальчика и 39 девочек), в возрасте от 3 до 16 лет (в среднем 9,6 [6,1÷13,1] года). Длительность заболевания составила 4,6 [2,1÷7,1] года. Полиартрит констатирован в 80 % наблюдений, высокая степень активности патологического процесса — в 28 %, III–IV рентгенологические стадии — в 33 %. Поражение верхнечелюстных суставов установлено в 25 % случаев, меж–фаланговых суставов кистей — в 72 %, пястно-фаланговых — в 66 %, лучезапястных — в 36 %, локтевых — в 23 %, коленных — в 80 %, голеностопных — в 57 %, тазобедренных — в 16 %, крестцово-подвздошных — в 10 %, позвонковых — в 26 %. Вовлечение в процесс кожи наблюдалось у 48 % от общего числа пациентов, лимфатических узлов — в 33 % случаев, селезенки — в 31 %, почек — в 21 %, серозных оболочек — в 12 %. Остеопороз обнаружен в 8 % наблюдений, субхондральный склероз — в 12 %, остеокистоз — в 21 %, остеоузуры — в 31 %, асептические остеонекрозы — в 33 %.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens) и ультразвуковое (Envisor-Philips) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, исследовали остроту зрения (фороптер MaXxiline-Schwind), офтальморефракцию (авторефрактометр TR-3000-Tomey), внутриглазное давление (пневмотонометр AT-555-Reichert), поля зрения (анализатор Humphrey-Field-Analyzer-C, Zeiss), проводили кератопахиметрию (пахиметр –AL-1000-Tomey), кератотопографию (компьютерный кератотопограф TMS-3-Tomey), биомикроскопию и офтальмоскопию (щелевая лампа Haag-Streit-Bern-900).

Офтальмопатии диагностированы в 39 % наблюдений ЮИА, в том числе увеит — в 31 %, катаракта — в 15 %, глаукома и конъюнктивит — в 12 %, склерит — в 7 %, кератит — в 3 %. Соотношение узелкового и диффузного вариантов склерита было 3 : 1, субкапсулярной, кортикальной и ядерной форм катаракты — 6 : 2 : 1. Двухстороннее воспаление сосудистой оболочки глаза установлено в 84 % случаев, а степень его тяжести составила 1,74 [0,93÷2,55] балла. Минимальная активность увеита зарегистрирована у 47 % от числа пациентов, умеренная — у 32 %, высокая — у 21 %, острая и интермиттирующая формы этой офтальмопатии отмечены соответственно у 42 и 58 % обследованных.

Межфазную тензиореометрию сыворотки крови проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto и PAT2-Sinterface. Изучали модуль вязкоэластичности (ε), статическое поверхностное натяжение (σ), время релаксации (τ), угол наклона (λ) и фазовый угол тензиореограмм (ϕ). С помощью ротационного вискозиметра Low-Shear-30 исследовали объемную вязкость (η) сыворотки крови.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

ЮИА характеризуется достоверно увеличенными параметрами η на 62 %, ε — на 12 % и σ — на 7 %. Эти сдвиги АРСК констатированы в 25, 21 и 16 % наблюдений соответственно. На интегральное состояние АРСК влияет степень активности заболевания и поражение кожи, что демонстрирует анализ Уилкоксона — Рао. По данным однофакторного дисперсионного анализа, показатели η связаны с полом больных ЮИА, τ — со степенью активности заболевания и λ — с распространенностью суставного синдрома. У девочек на 14 % достоверно большие показатели ε (табл. 1).

Активность ЮИА прямо коррелирует с показателями η. Мы считаем, что значения η > 3 мПа х с (> M ± SD больных) свидетельствуют о высокой степени активности заболевания. Выполненный ANOVA показывает связь η с наличием у больных детей лимф–аденопатии, ε — с поражением локтевых и тазобедренных суставов, σ — только с артритом локтевых сочленений, τ — с вовлечением в процесс крестцово-подвздошных суставов, с формированием асептических некрозов костей, полиадении и серозитов.

Показатели η и ϕ оказывают воздействие на тяжесть поражения межфаланговых суставов пальцев верхних конечностей, σ — пястно-фаланговых и крестцово-подвздошных сочленений. C реологическими свойствами сыворотки крови связана выраженность субхондрального склероза. Необходимо отметить, что вискозные характеристики сыворотки определяют возникновение кожного синдрома и поражение печени.

Обсуждение результатов

Повышение вязкоэластичных свойств сыворотки крови наблюдается при развитии увеита, кератита, глаукомы и катаракты, а снижение релаксационных — в случаях увеита, склерита и конъюнктивита. Если увеличение параметров σ характерно только для пациентов, страдающих склеритом, то ϕ — лишь для больных кератитом. Отметим, что возникновение офтальмопатий никак не связано с показателями λ. На наш взгляд, высокие значения или межфазной поверхностной активности (σ), или значений ϕ можно использовать для диагностики склерита и кератита. Установлено, что показатели η, ε и τ тесно зависят от числа заболеваний глаз у одного больного, о чем свидетельствует однофакторный дисперсионный и корреляционный анализ.

У больных ЮИА развитие офтальмопатий во многом обусловлено показателями η и λ сыворотки крови. Среди всех изученных физико-химических параметров у детей с идиопатическим артритом только гипервязкость крови определяет возникновение офтальмопатий, да и то лишь увеита, глаукомы и катаракты. Распространенность воспаления сосудистой оболочки глаза тесно связана с η, форма увеита — c λ, зрелость катаракты — с τ.

Выводы

1. ЮИА сопровождается повышением параметров η, ε и статического (равновесного) σ сыворотки крови, что связано с активностью патологического процесса, поражением определенных сочленений, кожи, печени, лимфоузлов и серозных оболочек, характером костно-деструктивных изменений, экстраартикулярными (системными) признаками болезни.

2. В развитии офтальмопатии (увеит, склерит, кератит, конъюнктивит, катаракта, глаукома) при ЮИА участвуют нарушения АРСК.

3. Полученные данные позволят в будущем разработать надежные прогностические критерии в отношении офтальмопатии при ЮИА, усовершенствовать медицинскую технологию лечения отдельной патологии глаз путем коррекции изменений АРСК.