Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (18) 2015

Статья опубликована на с. 78-81

Введение

Офтальмопатии относят к грозным экстраартикулярным проявлениям воспалительных болезней суставов [7, 12, 14], нередко вызывающим полную потерю зрения [2, 4, 9]. Поражение глаз при артритах существенно ухудшает качество жизни больных [5, 17].

В литературе обычно обсуждаются вопросы диагностики, патогенеза и лечения увеита на фоне болезней опорно-двигательного аппарата [13], который считают фактором риска тяжелого течения суставного процесса [16] и развития висцеритов [10]. Имеется ряд публикаций, касающихся осложнений воспаления увеального тракта глаза глаукомой, в том числе и у детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) [11, 18, 19]. Вместе с тем, если у пациентов, страдающих ЮИА и анкилозирующим спондилитом (АС), определенной дифференциально-диагностической значимостью обладает увеит, то при ревматоидном (РА) и псориатическом (ПА) артритах — кератит [6, 21].

По данным J.E. Camuglia [3], увеит при болезнях суставов в 50–60 % наблюдений осложняется катарактой (чаще это регистрируется у детей с ЮИА [24]), а по мнению J.J. Wang et al. [23], длительное использование глюкокортикоидных гормонов увеличивает число таких случаев. Хотя катаракта и воспаление увеального тракта рассматриваются как независимые патологические процессы глаз, их объединяют общие патогенетические построения, в том числе и во взаимоотношениях с интраартикулярными процессами [22]. Риск развития катаракты у больных ЮИА с увеитом не зависит от степени выраженности воспаления сосудистой оболочки глаза [1, 20], но частота и тяжесть подобного осложнения у девочек с ЮИА значительно больше [15, 18, 19].

Бесспорно, офтальмопатия при воспалительных заболеваниях суставов является очень актуальной и крайне сложной проблемой, требующей для успешного ее решения тесного сотрудничества ревматологов и окулистов [8, 25]. В настоящее время еще полностью не определен характер течения катаракты при отдельных нозологических формах артритов, ее взаимоотношения с артикулярной патологией, степень влияния этой офтальмопатии на формирование костно-деструктивных артикулярных и внесуставных (системных) изменений патологического процесса, остается неизученной ее прогностическая значимость у больных воспалительными болезнями суставов, что стало целью и задачами данного исследования.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 448 больных, страдающих хроническими воспалительными болезнями суставов, среди которых было 133 — с РА (25 мужчин и 98 женщин) в возрасте 45,7 [34,4÷57,5] года, 61 ребенок — с ЮИА (22 мальчика и 39 девочек) в возрасте 9,6 [6,1÷13,1] года, 99 пациентов (52 мужчины и 47 женщин) — с реактивным хламидийным артритом (РХА) в возрасте 32,4 [22,0÷42,8] года, 76 — с ПА (31 мужчина и 45 женщин) в возрасте 41,5 [32,0÷51,0] года и 79 — с АС (75 мужчин и 4 женщины) в возрасте 38,3 [26,9÷49,7] года. Длительность заболевания в перечисленных группах соответственно составляла 9,5 [1,8÷17,2] года, 4,6 [2,1÷7,1] года, 3,8 [0,1÷8,5] года, 11,5 [2,5÷20,5] года, 11,4 [4,0÷18,8] года. Полиартрит констатирован соответственно в 99, 80, 75, 70 и 53 % наблюдений, высокая степень активности патологического процесса — в 30, 28, 26, 20, 28 %, III–IV рентгенологические стадии РА, ЮИА и ПА диагностированы в 44, 33 и 20 % случаев.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens) и ультразвуковое (Envisor-Philips) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic). Оценивали рентгенологические остеоассоциированные индексы Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковости и вогнутости. Исследовали остроту зрения (фороптер MaXxiline-Schwind), офтальморефракцию (авторефрактометр TR-3000-Tomey), внутриглазное давление (пневмотонометр AT-555-Reichert), поля зрения (анализатор Humphrey-Field-Analyzer-C.Zeiss), проводили кератопахиметрию (пахиметр AL-1000-Tomey), кератотопографию (компьютерный кератотопограф TMS-3-Tomey), биомикроскопию и офтальмоскопию (щелевая лампа Haag-Streit-Bern-900).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей. Подсчитывали чувствительность, специфичность и значимость признака.

Результаты и их обсуждение

Катаракта (рис. 1) диагностирована у 42 (10 %) больных с воспалительными заболеваниями суставов, в том числе при ПА — у 17 % от общего числа обследованных или у 42 % от пациентов с офтальмопатиями, при ЮИА — соответственно у 15 и 38 %, при АС — у 9 и 30 %, при РХА — у 6 и 10 %, при РА — у 5 и 26 %. В 64 % случаев всех артритов установлена субкапсулярная катаракта, в 29 % — кортикальная, в 7 % — ядерная (рис. 2). Последний вариант у больных РХА и АС отсутствовал. Соотношение зрелой и незрелой катаракты при ЮИА составляет 1 : 8, при ПА и АС — 1 : 6, при РХА — 1 : 5, при РА — 1 : 3.

У пациентов, страдающих РА, тяжесть течения катаракты достоверно связана с возрастом больных и с их возрастом в дебюте заболевания, с рентгенологической стадией патологического процесса и наличием висцеритов, в случаях ЮИА и ПА — со степенью активности болезни, при ЮИА, кроме того, с его серопозитивностью, при ПА и АС — с темпами прогрессирования суставной патологии. Эти данные получены в результате однофакторного дисперсионного анализа. Степень активности заболевания при ЮИА и ПА прямо коррелирует с тяжестью катаракты, а при ПА и АС — с ИПА.

Как свидетельствует ANOVA, на развитие и выраженность катаракты оказывают влияние при РА наличие дигитального артериита и миозита, при ЮИА — сакроилеита и серозитов, при РХА — нефропатии, при ПА — кожная форма псориаза и онихопатия, при АС — тяжесть течения периферической суставной патологии и спондилопатии. Форма катаракты зависит от степени выраженности изменений крестцово-подвздошных сочленений у больных ЮИА и пустулезного (экссудативного) варианта псориаза в случаях ПА. Только при РА и АС на тяжесть этой офтальмии оказывает прямое воздействие выраженность остеоузурации, что демонстрирует выполненный дисперсионный анализ (рис. 3).

В заключение необходимо отметить, что в целом офтальмопатии на разных этапах течения воспалительных болезней суставов выявлены у 37 % больных (в 63 % наблюдений РХА, в 41 % — ПА, в 39 % — ЮИА, в 29 % — АС, в 20 % — РА), а помимо катаракты, в виде увеита, склерита (эписклерита), кератита, глаукомы и конъюнктивита соответственно в соотношении при этих артритах как 2 : 1 : 2 : 2 : 1, 2 : 1 : 2 : 5 : 2, 1 : 6 : 1 : 2 : 2 и 25 : 9 : 6 : 2 : 1, причем с темпами прогрессирования артикулярной патологии и с поражением отдельных суставов тесно связаны не только катаракта, но и увеит, кератит, глаукома и конъюнктивит, а на выраженность перечисленной патологии глаз влияют степень активности заболевания, наличие тендовагинитов, энтезопатий, спондилопатии, субхондрального склероза, остеокистоза, системного и эпифизарного остеопороза, устеоузур, асептических костных некрозов, анкилозов, экстраартикулярных признаков патологического процесса, интраартикулярных хондромных тел (при кератите), тел Пеллогри — Штайди (при глаукоме), кожный вариант псориаза (склерит) и активный хламидийный процесс в урогениталиях (конъюнктивит).

Таким образом, взаимосвязь офтальмологической и суставной патологии при воспалительных заболеваниях суставов касается всех изученных вариантов офтальмий, а такие соотношения зачастую однотипны. Необходимо отметить, что нередко катаракта и глаукома вообще рассматриваются как осложнения предсуществующих увеита, склерита, кератита и конъюнктивита [8, 17, 18, 24], но с этими сведениями нам согласиться трудно, поскольку катаракта при ЮИА, ПА и АС диагностирована и без другой патологии глаз.

Выводы

1. Катаракта наблюдается у 10 % от числа больных с воспалительными заболеваниями суставов, в том числе при ПА, ЮИА, АС, РА и РХА в соотношении 4 : 4 : 3 : 3 : 1, а незрелая форма этой офтальмии встречается в 3 раза чаще зрелой у больных РА и в 8 раз — при ЮИА.

2. В случаях ПА тяжесть течения катаракты прямо коррелирует со степенью активности и темпами прогрессирования суставного синдрома, зависит от экссудативной формы кожного псориаза и онихопатии, а при РА и АС — от экстраартикулярных системных признаков болезни и выраженности артикулярной остеоузурации.

3. Помимо проведения определенных мероприятий со стороны окулистов (в том числе и оперативного лечения этой офтальмии), обнаружение катаракты может иметь практическую значимость для ревматологов как фактор риска развития отдельных структурных изменений со стороны артикулярных костей, а также при воспалительных болезнях суставов — поражения периартикулярных тканей (тендовагинитов, энтезопатий).