Статья опубликована на с. 53-58
/53.jpg)
Актуальность темы
Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними клинико-неврологические проявления являются одной из наиболее важных проблем современной медицинской науки. Дегенеративные изменения в позвоночнике диагностируются у 57 % населения уже в возрасте 20–29 лет. Частота их быстро прогрессирует, достигая 90–95 % в возрасте 40–49 лет, а у пациентов старше 60 лет — 100 % [1].
Нейрокомпрессионный болевой синдром по–яснично-крестцового отдела позвоночника может быть вызван следующими состояниями: протрузии и грыжи межпозвоночных дисков, гипертрофия суставных отростков на фоне спондилоартроза, дегенеративный поясничный спинальный стеноз, дегенеративные деформации позвоночника [4, 5].
Несмотря на очевидные успехи использования новых технологий хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, консервативное лечение по праву остается основной медицинской помощью и используется у подавляющего большинства больных. Консервативное лечение ставит перед собой задачу купирования болевого синдрома в острый период болезни, а после его окончания — предотвращения рецидива болезни. Как показывают исследования, более 70–80 % пациентов в течение 12 недель лечения испытывают существенное улучшение состояния и не требуют хирургического вмешательства [6, 9].
Важнейшей задачей консервативного лечения является эффективное и быстрое устранение болевого синдрома и неврологических нарушений в ранние сроки. Как отмечает А.И. Продан [7], многочисленные статистические исследования показали, что если обострение длится не более 2–3 месяцев, то при любом виде консервативного лечения шансы на полное выздоровление составляют 95 %, при длительности болевого синдрома более 6 месяцев — 40 %, а если болевой синдром продолжается более 1 года, то возможность выздоровления не превышает 15 %. Поэтому своевременное устранение боли на первоначальных этапах ее проявления — основа успешного выздоровления пациента.
Золотым стандартом лечения болевых синдромов в области позвоночника являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). И хотя не всегда с помощью НПВП удается полностью купировать болевой синдром, их эффективность не вызывает сомнений. Использование –НПВП ограничено побочными эффектами, такими как желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые осложнения.
M. van Tulder и соавт. провели систематический обзор препаратов для лечения болей в спине [14]. Ими найдено 19 рандомизированных исследований, связанных с использованием НПВП при болях в позвоночнике, 10 из которых имели высокую степень доказательств. В результате этого авторами проведен обзор эффективности препаратов с определением уровня доказательности исследований (уровень 1):
1) НПВП более эффективны, чем плацебо, у пациентов с острой болью в позвоночнике;
2) эффективность различных НПВП не намного выше эффективности парацетамола;
3) действие различных НПВП фактически одинаково по эффективности для лечения острых болей в позвоночнике.
В Кокрановском обзоре лечения хронических болей в позвоночнике с помощью НПВП M. van Tulder et al. [14] нашли лишь умеренные доказательства их эффективности (уровень 2).
Примерно одной трети пациентов с жалобами на боли в позвоночнике назначаются миорелаксанты в рамках оказания первичной медицинской помощи. Их назначение при неспецифических болях в позвоночнике является спорным, в основном из-за наличия множества побочных эффектов. В дополнение к седативным свойствам препаратов, головным болям, тошноте и рвоте сообщается о потенциальном злоупотреблении и зависимости от них. В ряде исследований обнаружены убедительные научные доказательства того, что небензодиазепиновые миорелаксанты являются эффективными для лечения острой боли в позвоночнике, в то время как в доступной литературе нами не найдено никаких доказательств их эффективности при хроническом болевом синдроме [3, 8].
M. van Tulder и соавт. [14] проанализировали 30 исследований начиная с 1960 г.: в 8 использовались бензодиазепины, в 23 — спазмолитики, в 3 — бензодиазепины и спазмолитики, в 2 — антиспастические препараты. Высокую степень доказательности имели 23 из 30 исследований. К лечению острого болевого синдрома в позвоночнике относились 24 исследования. M. van Tulder et al. [14] пришли к выводу, что существует высокая доказательная база эффективности небензодиазепиновых миорелаксантов в лечении острого болевого синдрома. Также ими отмечена высокая эффективность и других групп миорелаксантов в сравнении с плацебо. Однако существует ограниченное доказательство эффективности миорелаксантов для лечения хронического болевого синдрома. M. van Tulder et al. рекомендуют проведение дополнительных рандомизированных исследований для изучения сравнительной эффективности миорелаксантов с аналгетиками или НПВП [14].
Цель исследования — определить эффективность применения фармакологического лечения у пациентов с нейрокомпрессионным болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
Материалы и методы исследований
Нами был проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 38 пациентов (28 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 27 до 86 лет (средний возраст — 54,7 ± 2,2 года) с диагнозом остеохондроза, протрузии или грыжи межпозвоночного диска пояснично-крестцового отдела позвоночника, поясничного спинального стеноза, проходивших стационарное консервативное лечение в отделении реабилитации ГУ «ИТО НАМНУ». Средний показатель продолжительности болевого синдрома до госпитализации был 2,1 ± 0,8 мес. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рис. 1.
Протокол проведенного нами лечения включал прием нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. Также пациентам был рекомендован ортопедический режим в виде ношения полужесткого фиксирующего корсета (3–5 часов в сутки).
Все пациенты были клинически обследованы (исследование неврологического статуса), количественная и качественная оценка болевого синдрома проводилась на основании данных визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника, применяли анкетирование по Оswestry Disability Index (ODI) с использованием опросника Роланда-Морриса (Roland-Morris Disability Questionary, RDQ). Индекс выздоровления (ИВ), указывающий на степень восстановления после консервативного лечения, был рассчитан при выписке из стационара и при заключительной оценке состояния больных через 6 мес. после лечения по K. Hirabayashi et al. [13]:
Изменения в субъективных симптомах между выпиской и заключительной оценкой были классифицированы:
— отличное состояние — ИВ > 40 %;
— хорошее — ИВ = 21–40 %;
— удовлетворительное — ИВ < 20 %.
Морфологические изменения оценивали по данным магнитно-резонансной томографии. По данным рентгенографии поясничного отдела позвоночника определяли наличие сколиотической деформации, по функциональным рентгенограммам — наличие спондилолистеза и нестабильности в поясничном отделе позвоночника.
Срок пребывания в стационаре составлял 10–12 дней. Пациентов наблюдали в динамике после выписки. Отдаленные результаты лечения оценивали на протяжении 6 месяцев. Средний срок составил 6,8 ± 1,2 месяца.
Результаты исследований
Динамика болевого синдрома по ВАШ
Регрессирование болевого синдрома на 2 балла на момент окончания лечения отмечали 28 (73,7 %) пациентов, более 2 баллов — 6 (15,8 %) пациентов, без изменений состояния — 4 (10,5 %) больных. Через 6 месяцев после лечения показатели болевого синдрома по ВАШ несколько улучшились. Уже у 10 (26,3 %) пациентов отмечали регрессирование болевого синдрома более чем на 3 балла. Основная масса — 25 (60,5 %) пациентов отмечали уменьшение болевого синдрома в пределах 2 баллов. Без изменения состояние оставалось у 5 (13,16 %) пациентов.
Оценка показателей посредством опросника Роланда-Моррисса
Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Роланда-Моррисса показала следующие значения: до лечения средний показатель у пациентов был 17,7 ± 0,6 балла (из 24 возможных), сразу после лечения — 12,9 ± 0,7 балла (регрессирование на 27,1 %), через 6 месяцев — 11,9 ± 0,8 балла (регрессирование на 32,7 %).
Оценка показателей опросника Оswestry
Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника ODI показала следующие значения. До лечения средний показатель у пациентов был 71,4 ± 1,5 балла (из 100 возможных), сразу после лечения — 49,6 ± 2,3 балла (регрессирование на 30,5 %), через 6 мес. — 46,2 ± 3,2 балла (регрессирование на 35,2 %).
При оценке корреляции между показателями оценки Роланда-Моррисса и ODI нами отмечена сильная и достоверная связь, которая наблюдалась при исходном наблюдении (r = 0,73; p < 0,05) и усиливалась, достигая значения r = 0,9 (p < 0,05) при последующих наблюдениях после лечения и через 6 мес. Наши данные совпадают с материалами, приведенными A. Fujiwara et al. (2003), относительно корреляционных связей индексов Роланда-Морриса и Оswestry [11].
Оценка показателей по индексу выздоровления
На основании оценки индекса выздоровления отличный результат лечения на момент выписки (ИВ1) был отмечен у 6 (16 %) пациентов, хороший — у 23 (61 %), удовлетворительный — у 9 (24 %). На момент контрольного исследования через 6 мес. (ИВ2) отличный результат лечения был отмечен у 17 (45 %) пациентов, хороший — у 10 (26 %), удовлетворительный — у 11 (29 %). Негативных показателей ИВ нами отмечено не было. Результаты динамики ИВ после лечения и при контрольном осмотре через 6 мес. представлены на рис. 2.
Оценка неврологического статуса
Проведенный нами анализ данных неврологических проявлений нейрокомпрессионных болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника показал регрессирование неврологической симптоматики: в сравнении с исходными показателями регрессирование на 75–100 % отмечено у 18 (47,4 %) больных; на 50–74 % — у 7 (18 %); менее 50 % — у 13 (34 %).
Анализ результатов исследований
Методом логистического анализа нами определена зависимость ближайших (ИВ1) и отдаленных (ИВ2) результатов консервативного лечения по уровню повседневной активности (ODI) от наличия деформации или нестабильности поясничного отдела позвоночника.
Наличие в диагнозе сколиоза (у 3 пациентов), по данным рентгенографии, не сразу отражается на результатах лечения. Так, на момент выписки ИВ1 в группе пациентов со сколиозом не отличался (31 и 30,3 %) от группы пациентов без сколиоза (p = 0,33). Однако через 6 мес. в группе пациентов со сколиозом наблюдали уменьшение показателя ИВ2 до 11,2 %, в то время как средний показатель в группе без сколиоза был 37,9 % (р = 0,079).
Наличие спондилолистеза (6 пациентов), по данным рентгенографии, влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты лечения. ИВ1 в группе со спондилолистезом был 19,6 % (средней показатель группы сравнения составил 33,1 %) (р = 0,015). Через 6 мес. в группе со спондилолистезом показатель ИВ2 снизился до 11,1 %, в то время как в группе сравнения данный показатель составил 40,4 % (р = 0,14).
Отсутствие нестабильности (27 пациентов) является хорошим прогностическим признаком, что соответствует хорошему результату лечения как сразу после лечения (ИВ1 = 34,8 %), так и отличному на момент контрольного исследования (ИВ2 = 44,2 %).
Наличие нестабильности L4–L5 (6 пациентов) достоверно снижает результаты лечения до уровня «хороший» (ИВ1 = 27,2 %) в ближайшие сроки исследований (р = 0,032). Негативная динамика отмечается и при контрольном исследовании через 6 месяцев (ИВ2 = 19,2 %) (р = 0,16).
Нестабильность же L5–S1 (2 пациента) достоверно снижает результаты лечения до уровня «удовлетворительный» сразу после выписки (ИВ1 = 21,3 %) (р = 0,043). Через 6 месяцев показатель ИВ2 достоверно снижается до 5,4 % (р = 0,085).
Наличие нестабильности на 2 сегментах — L4–L5 и L5–S1 было отмечено у 3 пациентов. Индекс выздоровления сразу после проведенного лечения у них соответствовал хорошему» результату лечения (ИВ1 = 30,8 %) (р = 0,014). Однако при повторном исследовании через 6 мес. наблюдали достоверное снижение до удовлетворительного уровня (ИВ2 = 13,7 %) (р = 0,13).
Наличие деформирующего артроза коленных суставов (2 пациента), по данным рентгенографии, оказывает влияние как на ближайшие, так и на отдаленные результаты лечения. ИВ1 в группе с гон–артрозом был 22,8 % (средний показатель остальной группы — 31,4 %) (р = 0,62). Через 6 мес. в группе с гонартрозом показатель ИВ2 несколько увеличился — до 27,1 %, в то время как в группе без него данный показатель составил 36,3 % (р = 0,66).
Наличие деформирующего артроза тазобедренных суставов (2 пациента), по данным рентгенографии, оказывает незначительное влияние на ближайшие и значительно усугубляет отдаленные результаты лечения. ИВ1 в группе с коксартрозом был 23,8 % (средний показатель группы сравнения составил 31,4 %) (р = 0,091). Через 6 мес. в группе с коксартрозом показатель ИВ2 снизился до 2,4 %, в то время как в группе без него данный показатель составил 37,7 % (р = 0,161).
При оценке степени взаимосвязи между показателями ИВ1 и неврологической симптоматикой были получены следующие результаты: корреляция показателей (сразу после лечения) отсутствует (r = –0,04, p > 0,05). Однако динамика неврологических проявлений может служить ориентировочным прогностическим показателем в течение периода повторного исследования через 6 мес. (r = 0,45, p < 0,004). Представленные данные позволяют сделать заключение: хорошая динамика (регрессирование 75–100 %) неврологических проявлений сразу после проведенного лечения увеличивает показатель ИВ2 на 46 %.
Показатели неврологического статуса до и после проведенного лечения, а также его динамика показали сильную степень (r > 0,7) корреляции с показателями Роланда-Морриса через 6 мес., ODI — после лечения и через 6 мес., а также ИВ2. Данное заключение позволяет сделать вывод, что показатель неврологического статуса до лечения может быть использован как прогностический для перечисленных выше показателей.
Однофакторный дисперсионный анализ показал, что наличие сколиоза по данным рентгенографии достоверно (p = 0,04) влияет на изменения в неврологическом статусе. То есть при отсутствии сколиоза позитивная динамика в неврологическом статусе отмечена у 69 % пациентов, а при его наличии — лишь у 29 %. Аналогичная картина наблюдается и при спондилолистезе: при его отсутствии — у 72 % пациентов, а при наличии — лишь у 37 % (p < 0,02).
Таким образом, применение НПВП в комбинации с миорелаксантами дает позитивный эффект: уменьшает болевой синдром, улучшает показатели нарушения жизнедеятельности как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после лечения. Наличие же сколиоза, спондилолистеза, нестабильности L4–L5 и деформирующего артроза тазобедренных суставов являлось негативным прогностическим признаком эффективности лечения.
Обсуждение результатов исследований
Наличие различных механизмов развития нейрокомпрессионных болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях определяет использование комплексного фармакологического подхода к лечению. Он основан на устранении боли в соответствии с наличием асептического воспаления и иррадиирущих болевых синдромов, сопровождающих дегенеративные процессы в структурах позвоночника.
Нестероидные противовоспалительные препараты представляют собой обширную группу средств, ингибирующих различные химические механизмы воспаления. Существует мнение, что НПВП неэффективны при вертеброгенных радикулопатиях, но в экспериментальных исследованиях ряда авторов [3, 4] показано выраженное уменьшение пери- и интраневрального воспаления при использовании, например, диклофенака натрия и отсутствие или уменьшение эффекта при введении, например, кетопрофена.
Учитывая формирование защитного напряжения мышц спины в ответ на боль, не менее важным компонентом лечения является купирование мышечного спазма [8, 9]. Применение миорелаксантов в комплексе с НПВП обусловлено их фармакологическим действием, поскольку они устраняют или уменьшают выраженность мышечного спазма как одного из важных компонентов боли. Применение миорелаксантов способствует уменьшению боли, увеличению объема движений, предотвращению образования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата.
Важным аспектом использования миорелаксантов является то, что уменьшение мышечного спазма дает возможность пациенту полноценно выполнять программу физической реабилитации, тем самым ускоряя процесс выздоровления. Кроме того, использование миорелаксантов позволяет уменьшить дозу НПВП, что снижает риск возникновения побочных реакций [3].
Выводы
1. Доказана эффективность применения НПВП и миорелаксантов в лечении нейрокомпрессионного болевого синдрома поясничного отдела позвоночника. Так, по данным ВАШ боли, 89,5 % больных отмечали регрессирование болевого синдрома сразу после проведенного лечения. Позитивный результат сохранялся в течение 6 месяцев у 86,8 % пациентов.
2. Оценка качества жизни по опросникам Роланда-Морриса и Оswestry Disability Index показала позитивную динамику как сразу после проведенного лечения (РМ = 27,1 %, ODI = 30,5 %), так и через 6 мес. (PM = 32,7 %, ODI = 35,2 %).
3. Наличие сколиоза, спондилолистеза, а также нестабильности L4–L5 является негативным прогностическим признаком и достоверно (p < 0,05) отрицательно влияет на отдаленные результаты лечения нейрокомпрессионого болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
Список литературы
1. Ананьева Л.П. Проблема боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Обозрение мат-лов 12-го Всемирного конгресса по боли / Л.П. Ананьева // Боль. — 2009. — № 1(22). — С. 39-43.
2. Зозуля Ю.А. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов / Ю.А. Зозуля, Е.Г. Педаченко, Е.Н. Слынько — К.: УИПК «Екс. Об.», 2006. — 348 с.
3. Кавалерский Г.М. Применение Цель Т в ортопедии для лечения дегенеративных заболеваний (аналитический обзор) / Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин // Русский медицинский журнал. Ортопедия. — 2014. — № 18. — С. 1377.
4. Луцик А.А. Пункционная диагностика и лечение вертеброгенного рефлекторного синдрома позвоночных артерий / А.А. Луцик, Е.В. Череватенко, Г.Ю. Бондаренко, А.И. Пеганов // Хирургия позвоночника. — 2014. — № 1. — С. 78-85.
5. Луцик А.А. Сочетание оперативных и пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника / А.А. Луцик, Г.Ю. Бондаренко, Е.В. Череватенко // Материалы III съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа. — Горно-Алтайск, 2014. — С. 50-55.
6. Павленко С.С. О необходимости стандартизации оказания медицинской помощи больным с поясничными болями / С.С. Павленко // Боль. — 2009. — № 1(22). — С. 22-25.
7. Продан А.И. Дегенеративные заболевания позвоночника: Семиотика. Классификация. Диагностика / А.И. Продан, В.А. Радченко, Н.А. Корж // Харьков: ИПП «Контракт», 2007. — Т. 1. — С. 242.
8. Ульянич А.Г. Хирургическое лечение вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности, обусловленной сочетанием дискогенных и недискогенных поражений позвоночных артерий / А.Г. Ульянич, Е.В. Череватенко, А.И. Пеганов, В.В. Казанцев // Материалы III научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». — Новокузнецк, 2013. — С. 114-116.
9. Череватенко Е.В. Пункционное лечение рефлекторного синдрома позвоночных артерий / Е.В. Череватенко, Е.И. Нечаева, Г.Ю. Бондаренко, А.И. Пеганов // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». — Новокузнецк, 2014. — С. 98-100.
10. Antidepressants for non-specific low back pain (Review) / D.M. Urquhart, J.L. Hoving, W.J. Assendelft [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — № 10. — P. 883-886.
11. Association of the Japanese Orthopaedic Association Score with the Oswestry Disability Index, Roland-Morris Disability Questionnaire, and Short-Form 36 / Fujiwara A., Kobayashi N., Saiki K. [et al.] // Spine. — 2003. — Vol. 28. — P. 1601-1607.
12. Eubanks J. Prevalence of lumbal facet arthrosis and its relationship to age, sex and race: an anatomic study of cadaveric speciments / M. Lee, E. Casinelli // Spine. — 2007. — Vol. 32, № 19. — P. 2058-2062.
13. Hirabayashi К. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament / K. Hirabayashi, J. Miyakawa, K. Satomi [et al.] // Spine. — 1981. — Vol. 6. — P. 354-364.
14. Van Tulder M.W. Conservative treatment of acute and chronic non-specific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions / Van Tulder M.W., Koes B.W., Bouter L.M. // Spine. — 1997. — Vol. 22, № 18. — P. 2128-2156.
/55.jpg)
/55_2.jpg)
/55_3.jpg)