Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (19) 2015

Остеопороз — найбільш поширене системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси та структурними змінами кісткової тканини, які навіть при незначній травмі призводять до виникнення переломів [1]. За даними медичної статистики, ця проблема залишається однією з найактуальніших у сучасній медицині, оскільки остеопоротичні переломи істотно впливають на рівень загальної захворюваності та смертності. Переломи стегнової кістки призводять до зниження очікуваної середньої тривалості життя на 12–15 %. Проведені в Україні дослідження показали, що летальність хворих у перші 6 міс. після остеопоротичних переломів проксимального відділу стегнової кістки становить 20 %, близько 50 % пацієнтів не можуть пересуватися без сторонньої допомоги, а третина втрачає здатність до самообслуговування [2]. Проблема поширеності остеопорозу набула особливого значення внаслідок різкого збільшення в популяції людей літнього віку, зокрема жінок у постменопаузальному періоді [3]. У середньому в кожної жінки після 65 років виникає як мінімум один перелом кісток [4], а ризик подальших переломів при їх наявності в анамнезі різко зростає. Сумарний ризик остеопоротичних переломів у віці 50 років становить 39,7 % для жінок і 13,1 % для чоловіків [5]. Приблизно 750 тис. нових вертебральних переломів реєструється в США щорічно серед людей віком понад 50 років, і у чверті з них протягом життя виникає принаймні ще один перелом тіла хребця [6].

На зниження якості кісткової тканини може також впливати порушення обміну вітаміну D — його дефіцит або недостатність, що теж підвищує ризик переломів. Згідно із сучасними міжнародним рекомендаціям (Holick M. et al., 2011) дефіцит вітаміну D визначається при показнику 25(OH) вітаміну D менше ніж 20 нг/мл (50,0 нмоль/л), недостатність вітаміну D діагностується при рівні 25(OH) вітаміну D 21–29 нг/мл (50,1–74,9 нмоль/л). Показник 25(ОН) вітаміну D вище за 30 нг/мл (75,0 нмоль/л) знаходиться в межах норми [7]. Дефіцит або недостатність вітаміну D можуть бути зумовлені його недостатнім надходженням в організм через гіпоінсоляцію або мати аліментарний генез. У жінок у постменопаузі знижується інтенсивність синтезу кальцитріолу — власне D-гормона, оскільки естрогени регулюють активність 1α-гідроксилази — ферменту, за допомогою якого 25-гідроксихолекальциферол (25(ОН)D3, кальцидіол) у нирках перетворюється на активну форму вітаміну D3 — 1,25 дигідроксихолекальциферол (1,25(ОН)2D3, кальцитріол) [8]. Рівень вітаміну D нижче ніж 50 нмоль/л призводить до підвищення рівня паратгормону (вторинний гіперпаратиреоз), що асоціюється з підвищеною швидкістю ремоделювання [9]. Причинами розвитку D-дефіцитних станів також можуть бути соматичні захворювання (захворювання нирок, печінкова недостатність, синдром мальабсорбції, запальні захворювання кишечника), прийом медикаментів (глюкокортикоїдів, протисудомних, протигрибкових засобів), ожиріння, спадкові захворювання, що супроводжуються підвищеним виведенням фосфору, онкологічна патологія [10, 11]. Слід відзначити, що в сучасній медицині все більше уваги приділяється станам, які сприяють розвитку вторинного остеопорозу (глюкокортикоїд-індукований, ендокринний, на фоні захворювань травної системи, ревматичних захворювань, хронічної ниркової патології). Остеопороз може ускладнювати перебіг злоякісних новоутворень, у тому числі кровотворної системи, зокрема множинної мієломи [12–14].

Необхідно відмітити, що людина літнього віку може мати сукупність коморбідної патології, що робить дуже складним питання патогенезу виникнення низькоенергетичного перелому та плану його лікування. Тому необхідно користуватися певним алгоритмом діагностичного пошуку. Алгоритм включає: опитування, збір анамнезу, виявлення факторів ризику та оцінку ризику переломів, зокрема з використанням опитувальника FRAX, об’єктивне обстеження, проведення рентгенологічного, денситометричного та лабораторних досліджень [15]. Важливо пам’ятати, що підвищений рівень кальцію крові та збільшена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) не характерні для системного остеопорозу І типу. Тривалий субфебрилітет, слабкість, анемія, значне зниження маси тіла, біль у кістках, що поєднуються з гіперкальціємією (іонізований кальцій), вказують на високу ймовірність онкологічної патології, зокрема множинної мієломи. Для виключення останньої необхідно додаткове обстеження (проведення рентгенографії пласких кісток, визначення в сечі білка Бенс-Джонса, β2-мікроглобуліну в крові, протеїнограми, проведення стернальної пункції з оцінкою мієлограми, імуноцитохімічного дослідження). Виявлені при лабораторному обстеженні дефіцит вітаміну D та при денситометрії кісткової тканини — остеопороз є одними з можливих ланок патогенезу переломів у пацієнтів літнього віку, але це не виключає наявності в них й іншого захворювання, наприклад множинної мієломи. Наведений нижче клінічний випадок це ілюструє докладніше.

Клінічний випадок 1

Пацієнтка Г., 83 років, 09.06.15 госпіталізована в неврологічне відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва зі скаргами на виражений біль у попереково-крижовому відділі хребта, що посилюється при рухах, більше праворуч. Біль виник 1 місяць тому після фізичного навантаження. Кілька тижнів по допомогу не зверталась. На магнітно-резонансній томограмі попереково-крижового відділу (31.05.15) виявлені ознаки компресійних переломів хребців L1, L3, дисциту L5-S1 дегенеративного характеру, протрузії L1-2, L3-4, L5-S1, вторинного центрального стенозу на рівні L3-L5. Амбулаторно використовувала нестероїдні протизапальні препарати, вітамін В, від оперативного втручання відмовилась. Анамнез життя: туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні хвороби, травми, цукровий діабет заперечує, операції — струмектомія в 1987 р. із приводу автоімунного тиреоїдиту Хашимото, з того часу приймає L-тироксин 75 мг на добу. Гіпертонічна хвороба протягом 10 років, постійно приймає амлодипін. У листопаді 2014 року діагностована залізодефіцитна анемія та виявлено підвищення ШОЕ до 80 мм/год. Госпіталізована в неврологічне відділення у зв’язку з вираженим больовим синдромом. Об’єктивне обстеження: загальний стан середнього ступеня тяжкості, знижена маса тіла, шкіра чиста, бліда, молочні залози без особливостей, периферичні лімфовузли не збільшені, периферичних набряків немає, температура тіла нормальна. Над легенями перкуторно легеневий звук, аускультативно — дихання везикулярне. Частота дихання 16 за хвилину. Межі відносної серцевої тупості розширені ліворуч на 1 см, артеріальний тиск (АТ) 130/60 мм рт.ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) 76 уд. за хвилину, аускультативно — тони приглушені, ритмічні, систолічний шум над аортою. Живіт м’який, безболісний, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Симптом вистукування негативний; випорожнення, діурез — без особливостей. Неврологічний статус: свідомість ясна, адекватна, правильно орієнтована, менінгеальні знаки відсутні, очні щілини симетричні, зіниці D = S, фотореакції збережені. Обсяг рухів очних яблук повний, конвергенція відсутня, ністагму немає. Носогубна складка згладжена зліва, кути рота нижче зліва. Бульбарних розладів немає. Язик посередині. Симптом Марінеску-Радовічі з обох боків, хоботковий рефлекс Бехтерева негативні. Парезів кінцівок немає. Обмежені рухи попереково-крижового відділу хребта через біль. Рефлекси з верхніх кінцівок D = S, колінні D = S знижені, ахіллові рефлекси відсутні, підошовні знижені. Чутливих розладів немає, координаційні проби виконує невпевнено. Дисдіадохокінезу (атаксії) немає. У позі Ромберга хиткість, стояння та хода обмежені через біль. Згладжений поперековий лордоз, виражене напруження довгих м’язів поперекового відділу, більше праворуч. Симптом Ласега помірний з обох боків, Вассермана — позитивний з обох боків. На основі даних скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження попередній діагноз: вертеброгенний попереково-крижовий полірадикулярний больовий синдром, м’язово-тонічні прояви. Сенільний остеопороз із патологічними переломами L1, L3? Мієломна хвороба?

Результати лабораторно-інструментальних досліджень. Клінічний аналіз крові: гемоглобін 84 г/л, еритроцити 2,48 • 1012/л, лейкоцити 2,8 • 109/л, гематокрит 23,6 %, тромбоцити 183 • 109/л, еозинофіли 1 %, мієлоцити 1 %, паличкоядерні нейтрофіли 8 %, сегментоядерні нейтрофіли 50 %, лімфоцити 34 %, моноцити 6 %, пойкілоцитоз, ШОЕ 77 мм/год. Біохімічний аналіз крові: креатинін 68 мкмоль/л, холестерин 3,31 ммоль/л, глюкоза сироватки 4,58 ммоль/л, іонізований кальцій 1,25 ммоль/л, фосфор 1,18 ммоль/л; С-реактивний білок (СРБ) 24 мг/л, β2-мікроглобулін 8,5 мг/л; натрій 146,4 ммоль/л, калій 5,24 ммоль/л, хлор 113,6 ммоль/л, маркер формування кісткової тканини пропептид проколагену I типу 67,33 нг/мл, вітамін D 4,99 нг/мл. Загальний аналіз сечі: кількість 80 мл, питома вага 1012, білок 1,0 г/л, глюкоза не виявлена, реакція лужна, мікроскопія — епітелій плоский, лейкоцити до 4 у полі зору, еритроцитів немає, циліндри гіалінові одиничні, зернисті 0–1 у полі зору. Рентгенографія черепа: кістково-травматичних та деструктивних змін не виявлено. Остеопороз стінки турецького сідла. Рентгенографія ОГК: легеневі поля емфізематозні, дифузний пневмофіброз. Корені легень фіброзно ущільнені. Синуси вільні, куполи діафрагми контуруються з обох сторін. Серце й аорта — вікові зміни. Рентгеностеоденситометрія –(ДЕХА), проведена в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу: на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4) мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) 0,864 г/см2, Т-показник –2,6 SD, Z-показник –2,2 SD; на рівні проксимального відділу стегнової кістки МЩКТ 0,967 г/см2, Т-показник –0,3 SD, Z-показник 0,0 SD. При проведенні рентгеноморфометричного аналізу тіл хребців виявлені компресійні переломи L1, L3. Висновок: системний остеопороз із патологічними переломами L1, L3. 

Отже, підставою для компресійних переломів L1, L3 низькоенергетичного характеру в даної пацієнтки є діагностований системний остеопороз на тлі дефіциту вітаміну D. Проте, враховуючи збільшення ШОЕ до 77 мм/год, 

еритро- та лейкоцитопенію, визнали за необхідне проведення онкопошуку, а також остеосцинтиграфії та стернальної пункції, оскільки такі переломи можуть бути проявами системної патології кровотворення.

Остеосцинтиграфія: через 3 години після внутрішньовенного введення остеотропного радіофармпрепарату визначаються вогнища гіперфіксації технефору Тс-99m у проекції хребців L1, L3. Активність включення радіоіндикатора в зазначених зонах відносно незмінених ділянок хребців, розташованих поряд, становить 206 та 167 % відповідно. Сцинтиграфічні ознаки компресійного перелому хребців L1, L3. 

Мієлограма: мієлоцити 10 %; метамієлоцити 6,5 %; паличкоядерні нейтрофіли 4,5 %; сегментоядерні нейтрофіли 14 %; моноцити 2,5 %; лімфоцити 14 %; плазматичні клітини 32 %; нормоцити базофільні 0,5 %; поліхроматофільні 8,5 %; оксифільні 7,5 %; співвідношення лімфоцитів та еозинофілів 5,6 : 1; ІЗН 0,9; ІЗЕ 0,9. Імуноцитохімічне досліження. У мазках кістковомозкового аспірату визначається 57 % поліморфних анаплазованих плазматичних клітин. Множинна мієлома.

Наведений клінічний випадок вказує на складність диференціальної діагностики та необхідність визначення патогенезу компресійних переломів L1, L3 у пацієнтки літнього віку. За результатами остеоденситометрії був виявлений остеопороз, що є підставою для вертебральних переломів, особливо на тлі значно вираженого дефіциту вітаміну D. Але наявність анемії, лейкопенії, підвищеної ШОЕ, гіперфіксації Тс-99m у проекції хребців L1, L3, активність включення радіоіндикатора до 206 та 167 % відповідно вказує на необхідність проведення спеціального обстеження для виключення множинної мієломи. Слід звернути увагу, що за результатами рентгенографії черепа типових для цього захворювання ознак остеорезорбції не виявлено; збільшення рівня β2-мікроглобуліну в крові було незначним. Тому проведення стернальної пункції з оцінкою мієлограми є діагностичною процедурою, результати якої дозволили верифікувати множинну мієлому як основний діагноз. Лікування пацієнтки буде проводитись у спеціалізованому відділенні відповідно до стандартів.

Клінічний випадок 2

Пацієнтка Г., 78 років, надійшла у відділення реабілітації Олександрівської клінічної лікарні м. Києва зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, головний біль при підвищенні АТ понад 140/90 мм рт.ст., слабкість, періодичний біль у кістках гомілок, попереку, колінних суглобах, дистальних міжфалангових суглобах кистей. Вважає себе хворою понад 5 років, коли був встановлений підвищений артеріальний тиск, кальцинуюча хвороба клапанів серця (комбінована аортальна вада з перевагою недостатності ІІ ст., недостатність мітрального клапана (МК) ІІ ст., недостатність трикуспідального клапана (ТК) ІІ ст.). Лікувалась нерегулярно. Протягом 1 року відзначається збільшення ШОЕ в межах 30–35 мм/год. У 2014 році був діагностований низькоенергетичний перелом L1. Стан погіршився приблизно 1 місяць тому, коли приєдналась задишка при незначному фізичному навантаженні, слабкість. Звернулася за консультацією у відділення реабілітації Олександрівської клінічної лікарні зі скаргами на головний біль при підвищенні артеріального тиску, задишку. Об’єктивне обстеження: загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, деформації дистальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена та Бушара). Молочні залози без патології, периферичні лімфовузли не збільшені, набряк гомілок, температура тіла нормальна. Над легенями перкуторно легеневий звук, аускультативно — дихання жорстке. Частота дихання 20 за хвилину. Межі відносної серцевої тупості розширені ліворуч на 1 см, АТ 130/60 мм рт.ст., ЧСС 85 уд. за хвилину, аускультативно — тони приглушені, ритмічні, систоло-діастолічний шум на аорті, у точці Боткіна, систолічний шум на верхівці. Живіт м’який, безболісний, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Симптом вистукування негативний; випорожнення, діурез — без особливостей. На підставі скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження попередній діагноз: ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. Кальцинуюча хвороба клапанів серця (комбінована аортальна вада з перевагою недостатності ІІ ст., недостатність МК ІІ ст., недостатність ТК ІІ ст. Серцева недостатність ІІА ст. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1-го ст., ризик 4. Сенільний остеопороз з патологічним переломом L1?

Результати додаткових методів обстеження. Клінічний аналіз крові: гемоглобін 110 г/л, еритроцити 3,2 × 1012 /л, лейкоцити 3,8 • 109 /л, ШОЕ 30 мм/год, тромбоцити 180 • 109/л, паличкоядерні нейтрофіли 3 %, сегментоядерні 48 %, моноцити 10 %, лімфоцити 37 %, еозинофіли 2 %. Біохімічний аналіз крові: СРБ 0,44 мг/л, білірубін загальний 9,2 мкмоль/л, білірубін прямий 1,06 мкмоль/л, креатинін 91,9 мкмоль/л, АЛТ 16 Од/л, АСТ 18 Од/л, глюкоза 4,74 ммоль/л, холестерин загальний 5,86 ммоль/л, натрій 140 ммоль/л, калій 5,39ммоль/л, хлор 107 ммоль/л, маркер резорбції кісткової тканини β-crossLaps 0,67 нг/мл, паратгормон 31,1 нг/мл, фосфор 1,43 ммоль/л, β2-мікроглобулін 4,15 нг/мл, маркер формування кісткової тканини пропептид проколагену I типу 73,3 нг/мл, вітамін D 11,9 нг/мл, іонізований кальцій 1,21 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: реакція кисла, питома вага 1012, еритроцити не виявлені, лейкоцити до 4 у полі зору, солі — оксалати. ЕКГ: ритм cинусовий, регулярний, ЧСС 60 уд/хв. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Ехокардіоскопія: атеросклероз аорти. Недостатність МК, аортального клапана, ТК. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Легенева гіпертензія ІІ ст. Рентгенографія ОГК: виражена емфізема. Перибронхіальні ущільнення в нижніх відділах легень. Корені фіброзно змінені, не розширені. Серце: аортальна конфігурація. Аорта розгорнута, склерозована. Рентгенографія черепа: кістково-деструктивних змін черепа не виявлено: дифузно-остео–поротична структура. Сагітальний розмір турецького сідла 14 мм, остеопороз його спинки. Основна пазуха підвищеної пневматизації. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: дифузні зміни підшлункової залози. Кіста лівої нирки. Рентгеностеоденситометрія (ДЕХА), проведена в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу: на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4) МЩКТ 0,857 г/см2, Т-показник –2,5 SD, Z-показник –2,0 SD; на рівні проксимального відділу стегнової кістки МЩКТ 0,853 г/см2, Т-показник –2,3 SD, Z-показник –2,2 SD. При проведенні рентгеноморфометричного аналізу тіл хребців виявлений компресійний перелом L1. Висновок: системний остеопороз з патологічним переломом L1. Консультація гематолога: Множинна мієлома? Рекомендовано: стернальна пункція з оцінкою мієлограми; імунофіксація білків сироватки крові; цитохімічне дослідження мазків кісткового мозку; повторна консультація після отримання результатів досліджень. 

18.06.15 проведена стернальна пункція. Мієлограма: бласти 3,5 %, мієлоцити 16,0 %; метамієлоцити 9,55 %; паличкоядерні нейтрофіли 3,5 %; сегментоядерні нейтрофіли 23,0 %; еозинофіли 1,0 %; базофіли 0,5 %; моноцити 3,0 %; лімфоцити 12,5 %; нормоцити: базофільні 5,0 %; поліхроматофільні 3,5 %; оксифільні 9,0 %. Співвідношення лімфоцитів та еозинофілів 2,6 : 1; ІЗН 0,9; ІЗЕ 0,8. Висновок: клітинність кісткового мозку дещо знижена. Помірний дисмієлопоез. Мегакаріоцитарний паросток збережений. Висновок гематолога: даних за системне захворювання крові немає. Виявлені відхилення в клітинному складі гемограми не розцінюються як клінічно значущі й на даний час можуть розглядатися як наслідок певної вікової депресії кісткового мозку.

Заключний діагноз: ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. Кальцинуюча хвороба клапанів серця (комбінована аортальна вада з перевагою недостатності ІІ ст., недостатність МК ІІ ст., недостатність ТК ІІ ст.). Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1-го ст., ризик 4. Серцева недостатність ІІА ст. Сенільний остеопороз з патологічним переломом L1. Дефіцит вітаміну D. Остеоартроз, вузликова форма з ураженням великих суглобів, функціональна недостатність суглобів IІ ступеня.

Наведений клінічний випадок привертає увагу складністю диференціальної діагностики патогенетичних механізмів низькоенергетичного перелому L1. У пацієнтки літнього віку за даними остеоденситометрії діагностовано остеопороз на тлі дефіциту вітаміну D, що може призводити до перелому. Разом з тим зміни в клінічному аналізі крові (анемія, збільшення ШОЕ протягом року) не є характерними для сенільного остеопорозу. У першу чергу необхідно виключити системне захворювання крові — множинну мієлому. 

Рентгенографія кісток черепа, як це ілюструє попередній клінічний випадок, не завжди може бути інформативною, тому стандартом є проведення стернальної пункції з оцінкою мієлограми. У даному випадку результат показав відсутність у пацієнтки системного захворювання крові, зміни в мієлограмі можуть розглядатись як наслідок певної вікової депресії кісткового мозку. Тому подальше лікування порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини буде спрямоване в першу чергу на нормалізацію рівня вітаміну D та сповільнення остеорезорбції для ефективного її ремоделювання. Також необхідно провести лікування остеоартриту з контролем рівня ШОЕ.

Наведені клінічні випадки ілюструють необхідність деталізації патогенезу низькоенергетичних переломів, особливо в пацієнтів літнього віку, оскільки з віком зростає ймовірність розвитку остеопорозу та метаболічних захворювань кісткової тканини (дефіцит або недостатність вітаміну D). Також слід враховувати ймовірність інших захворювань, що також можуть порушувати її структурно-функціональний стан. Тому при відхиленнях у показниках рутинних обстежень (анемія, прискорена ШОЕ, гіперкальціємія, протеїнурія) до плану обстеження необхідно включати остеосцинтиграфію, стернальну пункцію, визначення маркерів кісткового метаболізму та β2-мікроглобуліну.