Статья опубликована на с. 68-71
/68.jpg)
Введение
Общая распространенность серонегативных спондилоартритов среди населения достигает 3–5 %, а реактивный хламидийный артрит (РХА) диагностируется у каждого десятого такого больного [2]. Наиболее частым экстраартикулярным проявлением РХА являются офтальмопатии, которые преимущественно протекают в виде конъюнктивита [6, 9, 17], входящего даже в число диагностических критериев заболевания [10, 12, 24]. Бывают случаи и хламидийных увеитов [5, 11, 21], особенно у носителей HLA-B27 [15], а также увеоконъюнктивитов [3]. В целом, по сравнению с конъюнктивитом, воспаление сосудистой оболочки глаза и другие офтальмии (склерит, кератит, катаракта, глаукома) при РХА считаются относительно редкой патологией [18].
Офтальмопатии при РХА являются очень актуальной и сложной медицинской проблемой, требующей для будущего успешного ее решения тесного сотрудничества дерматовенерологов, окулистов, ревматологов, андрологов, гинекологов, микробиологов, иммунологов [7, 26]. К сожалению, еще не определены все варианты офтальмопатий у такой категории больных, их взаимоотношения с суставной патологией, степень влияния болезней глаз при хламидиозе на формирование костнодеструктивных артикулярных изменений и характер внесуставных (системных) проявлений патологического процесса, остается неизученной комбинированная офтальмоартрологическая прогностическая значимость. Вышеназванное стало целью и задачами данного исследования.
Материал и методы
Под наблюдением находились 99 больных, страдающих РХА (52 мужчины и 47 женщин) в возрасте от 15 до 48 лет (в среднем 32,4 (22,1–42,8) года) и с длительностью заболевания 3,8 (0,5–8,5) года. Полиартрит констатирован в 3/4 от числа случаев РХА, высокая степень активности патологического процесса — в 26 % случаев. Тендовагиниты диагностированы в 41 % случаев, энтезопатии — в 24 %, сакроилиит — в 31 %, спондилопатии (остеохондроз, спондилоартроз) — в 32 %. Соотношение одностороннего, двустороннего асимметричного и двустороннего симметричного сакроилиита составило 4 : 2 : 1, вовлечение в процесс одного отдела позвоночника отмечено в 31 % наблюдений, двух — в 41 %, трех (шейный + грудной + поясничный) — в 28 %. На момент обследования поражение урогениталий имело место у 93 % больных, сердца (нарушение возбудимости миокарда и электрической проводимости, изменение камер и клапанов) — у 63 %, почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит) — у 42 %, кожи и ее придатков (псориазоподобная сыпь, кератодермия ладоней и подошв, онихопатия, баланит) — у 19 %, нервной системы (периферическая нейропатия) — у 12 %.
Мужчинам с РХА осуществляли бактериоскопическое исследование мазков из уретры и сока предстательной железы, а женщинам — из влагалища (цервикального канала). Во всех случаях определяли уровень антител к хламидиям, дезоксирибонуклеиновой кислоты хламидий иммуноферментным методом (тест-системы Cleaview Chlamydia Unipath Ltd и Immuno-Comb Chlamydia trachomatis IgG, Великобритания) и методом полимеразной цепной реакции (ридер PR2100 Sanofi diagnostic pasteur, Франция). Chlamydiaе trachomatis обнаружены в урогениталиях в 89 % случаев РХА (из них в сочетании с гарднереллами — у 9 % больных, с трихомонадами — у 6 %), противохламидийные антитела в сыворотке крови — у 80 % от числа обследованных лиц. В рамках исследования опорно-двигательного аппарата проводили рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (Envisor-Philips, Нидерланды) исследования периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). Оценивали рентгенологические остеоассоциированные индексы Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковости и вогнутости, а также клинические индексы Ричи, Лансбури и темпов прогрессирования артрита, которые соответственно составили 19,4 (2,4–36,4) балла, 73,1 (29,7–116,5) балла и 0,6 (0–2,6) о.е.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей. Подсчитывали чувствительность, специфичность и значимость (Z) признаков.
Результаты
Офтальмопатии диагностированы в 63 % наблюдений РХА, в том числе увеит — в 32 %, склерит — в 9 % (соотношение диффузной и узелковой форм — 2 : 1, односторонней к двусторонней — 4 : 1), глаукома — в 8 %, катаракта — в 6 % (соотношение субкапсулярной и катаральной — 2 : 1), кератит — в 4 %, конъюнктивит — у каждого второго больного. Двустороннее воспаление сосудистой оболочки глаза установлено в 84 % случаев, а степень его тяжести составила 1,78 (1,1–2,5) балла. Минимальная активность увеита зарегистрирована у 37 % пациентов, умеренная — у 47 %, высокая — у 16 %, острая и интермиттирующая формы этой офтальмопатии отмечены соответственно у 47 и 53 % обследованных. Передний вариант воспаления увеального тракта констатирован в 53 % случаев, задний — в 6 %, периферический — в 25 %, а панувеит — в 16 %.
Нужно отметить, что индекс прогрессирования артрита (как частное от деления квадрата рентгенологической стадии на длительность болезни) мало влияет на степень тяжести и распространенность увеита при РХА, но обнаружено достоверное дисперсионное влияние индекса Ричи на форму увеита. Отметим, что при острой форме этот суставной индекс составил 57,6 (18,4–96,8) балла, тогда как при обострении интермиттирующей — на 85 % больше (106,6 (61,6–151,6)).
По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, офтальмопатии оказывают влияние на интегральные клинико-лабораторные признаки заболевания. В свою очередь, как свидетельствует ANOVA, от поражения глаз достоверно зависит степень активности РХА, но не распространенность суставного синдрома и темпы его прогрессирования. На инте–гральные проявления РХА оказывают воздействие наличие и тяжесть у больных конъюнктивита, но не увеита, склерита, кератита, глаукомы и катаракты.
От наличия и выраженности отдельных вариантов офтальмии у больных РХА не зависит только развитие тендовагинитов. Склерит влияет на распространенность периферического суставного синдрома, параметры индексов Ричи и Лансбури, характер спондилопатии и сакроилиита, глаукома — на распространенность поражения позвоночника и формирование энтезопатий, катаракта — на энтезопатии, показатели индекса прогрессирования артрита и тяжесть спондилопатии. Степень активности заболевания тесно связана с увеитом и конъюнктивитом, что демонстрирует однофакторный дисперсионный анализ.
Имеет место высокодостоверная прямая корреляционная связь выраженности конъюнктивита с общей степенью активности болезни и тяжестью течения суставного синдрома (рис. 1).
Если средние показатели активности патологического процесса у больных без офтальмопатии составляли 1,650 ± 0,588 ± 0,097 (M ± SD ± m) балла, то в случаях поражения глаз — на 30 % достоверно больше (2,150 ± 0,786 ± 0,099 балла). Параметры индексов Ричи и Лансбури у пациентов без глазной патологии соответственно составили 16,10 ± 14,22 ± 2,51 и 70,60 ± 42,91 ± 7,59 балла, тогда как с офтальмией — 21,40 ± 18,28 ± 2,54 и 74,60 ± 44,07 ± 6,11 балла (различия недостоверны).
По результатам вариационного и непараметрического анализа Макнемара — Фишера не установлено различий в отношении показателей активности РХА у пациентов с увеитом и без такового, частоты сакроилиита, значений индексов Ричи и Лансбури со склеритом, энтезопатий с глаукомой, тяжести спондилопатии и энтезопатий с катарактой. Статистические достоверные различия (вдвое) касались значений суставного счета у пациентов без катаракты (10,60 ± 10,46 ± 1,07) и с таковой (21,80 ± 17,78 ± 8,89).
Обсуждение результатов
Увеит и конъюнктивит при РХА достоверно негативно влияют на тяжесть патологии сердца, что показывает ANOVA. Кроме того, катаракта определяет развитие нефропатии. Возникновение экстрасистолической аритмии тесно связано с наличием у больных увеита и склерита, блокады левой ножки пучка Гиса — конъюнктивита, изменений аортального клапана — склерита, митральной и аортальной регургитации — глаукомы, гипертрофии межжелудочковой перегородки и дилатации полости левого желудочка — склерита и конъюнктивита. Кератит и конъюнктивит обычно ассоциируются с наличием активной хламидийной инфекции в урогениталиях, а воспаление конъюнктивы, кроме того, и с наличием противохламидийных антител в сыворотке крови. Если у больных без конъюнктивита они в сыворотке крови обнаружены в 71 % случаев, то с наличием такой офтальмии — в 90 % (различия Макнемара — Фишера достоверны). Параметры информативности отдельных признаков течения РХА у больных без глазной патологии и с таковой мало отличаются между собой: ΣZ у пациентов без офтальмопатии составляют 82 %, а у остальных обследованных — 97 %, средние значения Z — соответственно 9,10 ± 6,19 ± 2,06 и 10,70 ± 6,75 ± 2,25 %.
На наш взгляд, некоторые полученные результаты могут иметь определенную направленность. Так, увеит и конъюнктивит отражают высокую активность РХА и развитие кардиопатии, склерит — тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата, глаукома и катаракта — формирование энтезопатий.
С учетом представленных данных необходимо дать некоторые комментарии. Конъюнктивит не только является наиболее частым проявлением офтальмопатии у больных РХА [1, 16, 25], но и практически несвойственен другим воспалительным болезням суставов (ревматоидному, псориатическому и подагрическому артритам, анкилозирующему спондилиту) [8, 19, 20]. Увеит, в свою очередь, малохарактерен ювенильному РХА [13], при котором соотношение «конъюнктивит/увеит» составляет 20 : 1, причем воспаление сосудистой оболочки глаза констатируется у серопозитивных по ревматоидному фактору носителей HLA-B27 [14]. Необходимо отметить, что Chlamydia trachomatis из глаз больных РХА даже при специальных микробиологических методах исследования, как правило, не выделяется [4]. Учащению случаев развития катаракты у больных РХА может способствовать длительное использование в комплексном лечении глюкокортикоидных гормонов [23]. При этом катаракта, конъюнктивит и увеит рассматриваются как независимые патологические процессы глаз, но чаще их объединяют общие патогенетические взаимоотношения с поражением опорно-двигательного аппарата [22].
Выводы
1. Поражения глаз при РХА диагностируются у 2/3 от числа обследованных больных в соотношении «конъюнктивит — увеит — склерит — глаукома — катаракта — кератит» как 13 : 8 : 2 : 2 : 1 : 1, при этом характер офтальмологической патологии тесно связан с выраженностью воспалительного процесса в урогениталиях и общей активностью заболевания.
2. Отдельные офтальмопатии влияют на степень активности заболевания, интегральные признаки суставного синдрома, распространенность артрита, темпы его прогрессирования, тяжесть сакроилиита, индексы Ричи и Лансбури, развитие энтезопатий, нефро и кардиопатии, в частности определяют нарушения возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, его клапанного аппарата и камер, тесно связаны с наличием хламидий в урогениталиях и антител в крови.
3. Полученные результаты могут быть использованы для оценки степени активности РХА, тяжести поражения опорно-двигательного аппарата, наличия кардиопатии, прогнозирования формирования энтезопатий.
Список литературы
1. Borges-Costa J. Reactive arthritis associated with Chlamydia trachomatis infection: Importance of screening and treating the partner / J. Borges-Costa, D. Pacheco, F. Pereira, M. Marques-Gomes // Actas. Dermosifiliogr. — 2010. — Vol. 101, № 8. — P. 730-732.
2. Braun J. Spondyloarthritides / J. Braun, J. Sieper // Z. Rheumatol. — 2010. — Vol. 69, № 5. — P. 425-433.
3. Carter J. D. Chlamydiae as etiologic agents in chronic undifferentiated spondylarthritis / J.D. Carter, H.C. Gerard, L.R. Espinoza, L.R. Ricca // Arthritis Rheum. — 2009. — Vol. 60, № 5. — P. 1311-1316.
4. Chudomirova K. Clinical tetrad of arthritis, urethritis, conjunctivitis, and mucocutaneous lesions (HLA-B27-associated spondyloarthropathy, Reiter syndrome): report of a case / K. Chudomirova, T. Abadjieva, R. Yankova // Dermatol. Online J. — 2008. — Vol. 14, № 12. — P. 4-10.
5. Dumbraveanu L. HLA B 27 uveitis in ankylosing spondylitis and reactive arthritis / L. Dumbraveanu, V. Cuşnir, L. Groppa, L. Calinina // Oftalmologia. — 2010. — Vol. 54, № 1. — P. 29-35.
6. El Maghraoui A. Extra-articular manifestations of ankylo–sing spondylitis: prevalence, characteristics and therapeutic implications / A. El Maghraoui // Eur. J. Intern. Med. — 2011. — Vol. 22, № 6. — P. 554-560.
7. Fonollosa A. Uveitis: a multidisciplinary approach / A. Fonollosa, A. Adan // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. — 2011. — Vol. 86, № 12. — P. 393-394.
8. Gallenga P.E. Molecular approach by PCR is the best method to detect the presence of Chlamydia trachomatis and to define the true agent of ocular bacterial inflammation / P.E.Gallenga, M. Del Boccio, M. Rapinese, A. Di Iorio // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2011. — Vol. 24, № 2. — P. 285-296.
9. Kaliterna D.M. Spondyloarthritides — clinical features / D.M. Kaliterna // Reumatizam. — 2011. — Vol. 58, № 2. — P. 51-53.
10. Keynan Y. Reactive arthritis – the appropriate name / Y. Keynan, D. Rimar // Isr. Med. Assoc. J. — 2008. — Vol. 10, № 4. — P. 256-258.
11. Kozeis N. Keratitis in reactive arthritis (Reiter syndrome) in childhood / N. Kozeis, M. Trachana, S. Tyradellis // Cornea. — 2011. — Vol. 30, № 8. — P. 924-925.
12. Kwiatkowska B. Reactive arthritis / B. Kwiatkowska, A. Filipowicz-Sosnowska // Pol. Arch. Med. Wewn. — 2009. — Vol. 119, № 1–2. — P. 60-65.
13. Lacoste M.G. Reactive arthritis with conjunctivitis, urethritis and diarrhea in a child: immunological study of potential bacterial trigger / M.G. Lacoste, D.E. Cargnelutti, H. Tamashiro, M.S. Di Genaro // Clin. Exp. Rheumatol. — 2008. — Vol. 26, № 2. — P. 381-382.
14. Li C. W. Reiter’s syndrome in children: a clinical analysis of 22 cases / C.W. Li, J.J. Ma, J. Yin, L. Liu, J. Hu // Zhonghua Er Ke Za Zhi. — 2010. — Vol. 48, № 3. — P. 212-215.
15. Mathur G. Systemic associations of anterior uveitis in a tertiary care ophthalmic centre in south India / G. Mathur, J. Biswas // Int. Ophthalmol. — 2012. — Vol. 32, № 5. — P. 417-421.
16. Monteiro R.C. A case of Reiter's disease exacerbated by lithium / R.C. Monteiro, R.M. Bhat, D. Sukumar, M.K. Srinath // Indian J. Sex Transm. Dis. — 2011. — Vol. 32, № 2. — P. 121-123.
17. Morović-Vergles J. Extra-articular manifestations of seronegative spondyloarthritides / J. Morović-Vergles, M.I. Culo // Reumatizam. — 2011. — Vol. 58, № 2. — P. 54-56.
18. Preusser M. Bilateral retinal detachment in reactive arthritis: coincidence or association? / M. Preusser, H. Ocampo, W. Graninger // Wien Klin. Wochenschr. — 2012. — Vol. 124, № 5–6. — P. 202-203.
19. Quint K.D. Mucocutaneous abnormalities in Chlamydia trachomatis-induced reactive arthritis / K.D. Quint, A.H. van der Helm-van Mil, W. Bergman, A.P. Lavrijsen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2010. — Vol. 154. — A. 1614.
20. Rathod T. Polyarthritic, symmetric arthropathy in reactive arthritis / T. Rathod, A. Chandanwale, S. Chavan, M. Shah // J. Nat. Sci. Biol. Med. — 2011. — Vol. 2, № 2. — P. 216-218.
21. Skare T.L. Ethnic influence in clinical and functional measures of brazilian patients with spondyloarthritis / T.L. Skare, A.B. Bortoluzzo, C.R. Gonçalves, J.A. Braga da Silva // J. Rheumatol. — 2012. — Vol. 39, № 1. — P. 141-147.
22. Van Gelder R.N. Cataract surgery in the setting of uveitis / R.N. Van Gelder, T.K. Leveque // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 20, № 1. — P. 42-45.
23. Wang J.J. Use of inhaled and oral corticosteroids and the long-term risk of cataract / J.J. Wang, E. Rochtchina, A.G. Tan, R.G. Cumming // Ophthalmology. — 2009. — Vol. 116, № 4. — P. 652-657.
24. Wu I. B. Reiter’s syndrome: the classic triad and more / I.B. Wu, R.A. Schwartz // J. Am. Acad. Dermatol. — 2013. — Vol. 59, № 1. — P. 113-121.
25. Yoshifuku A. Granulocyte and monocyte adsorption aphe–resis as an effective treatment for Reiter disease / A. Yoshifuku, K. Oyama, A. Ibusuki, M. Kawasaki // Clin. Exp. Dermatol. — 2012. — Vol. 37, № 3. — P. 241-244.
26. Zurutuza A. Bilateral posterior scleritis / A. Zurutuza, J. Andonegui, L. Berástegui, N. Arruti // An. Sist. Sanit. Navar. — 2011. — Vol. 34, № 2. — P. 313-315.
/70.jpg)