Международный эндокринологический журнал 6 (70) 2015
Вернуться к номеру
От редактора
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 7-9
У липні 2015 року у м. Бостоні (США) відбулась ювілейна, 75-та сесія щорічного конгресу Американської діабетичної асоціації (ADA) за участю понад 14 000 учасників із 124 країн.
Повертаючись на 75 років назад, у рік створення АDА під час Другої світової війни, президент асоціації Samuel Dagogo-Jack у своїй промові використовував військові терміни, щоб охарактеризувати нинішні зусилля для розуміння цукрового діабету (ЦД) і реальної допомоги хворим. «З потужними активами в нашому розпорядженні рано чи пізно хвороба розкриє свої таємниці під всеперемагаючою силою науки», — зазначив директор Клінічного дослідницького центру при університеті Теннессі професор Dagogo-Jack. Він підкреслив, що масштабність проблеми діабету зростає в геометричній прогресії. Тому воєнні дії проти діабету слід провадити з новими силами. Він також вказав на хибний зв’язок між покращенням добробуту в різних країнах і паралельним збільшенням поширеності діабету. Тому наукова спільнота повинна передати політикам по всьому світу, що цей зв’язок зовсім не є неминучим, а профілактика залишається ключем до боротьби з поширенням діабету на планеті.
/7.jpg)
Програми наукових сесій конгресу містили найбільш актуальні питання діабетології: сучасні підходи до діагностики, профілактики і лікування ЦД та його ускладнень, результати міжнародних досліджень антидіабетичних препаратів, проблеми, пов’язані з ЦД 2-го типу і ожирінням. На конгресі були оприлюднені результати багатоцентрового плацебо-конт-рольованого подвійного сліпого рандомізованого з паралельними групами дослідження оцінки частоти розвитку серцево-судинних подій на терапії препаратом ситагліптин TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin). Дослідження проводилося з грудня 2008 до грудня 2014 року за участю понад 14 000 пацієнтів віком понад 50 років з 38 країн. Крім того, учасники форуму ознайомилися з результатами ще одного великого дослідження — ELIXA (Evaluation of LIXisenatidein Acute Coronary Syndrome) — першого дослідження за участю агоніста глюкагоноподібного пептиду-1 (ліксизенатиду) у пацієнтів із ЦД 2-го типу і високим ризиком кардіоваскулярних подій.
Основною метою цих досліджень була оцінка серцево-судинної безпеки застосування препарату класу інгібіторів дипептидилпептидази-4 (ДПП-4) (ситагліптину) порівняно зі звичайним лікуванням без використання ситагліптину (дослідження TECOS) і оцінка серцево-судинної безпеки застосування ліксизенатиду порівняно зі звичайним лікуванням без його використання (дослідження ELIXA). Основною кінцевою точкою досліджень був комбінований показник часу до досягнення будь-якого з таких подій: смерті від серцево-судинного захворювання, нефатального інфаркту міокарда, нефатального інсульту і нестабільної стенокардії, що потребує госпіталізації. Як свідчать результати цих міжнародних досліджень, ситагліптин і ліксизенатид не збільшують ризик серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із ЦД 2-го типу.
Триває активна дискусія стосовно впливу бурої і бежевої жирової тканини як можливої точки прикладання в лікуванні ожиріння і ЦД 2-го типу. На конгресі був представлений цикл доповідей під загальною назвою «50 відтінків бежевого». Так, дослідження на мишах показало, що TRB3 інгібує інсуліновий сигнал у бурій жировій тканині, результатом чого стає погіршення диференціювання і функції бурих адипоцитів. Бежеві адипоцити містять більшу кількість креатину порівняно з бурими адипоцитами, а цикл фосфорилювання і дефосфорилювання креатину призводить до збільшення енерговитрат і теплопродукції.
Жирова тканина належить до однієї з найпотужніших регулюючих тканин в організмі людини. Вона означає набагато більше, ніж просто жир і ожиріння. «Жодна інша тканина не була так тривало обговорювана», — зазначив д-р Philipp E. Scherer, нагороджений медаллю Бантинга за наукові досягнення. Ожиріння виникає внаслідок довготривалого позитивного енергетичного балансу, а не від жирової тканини. Метаболічна пристосовність залежить від здатності організму до збільшення в об’ємі жирової тканини в міру необхідності. При цьому саме якість жирової тканини має найбільше значення, а не її кількість. Д-р Philipp E. Scherer назвав адипоцит «професійною» секреторною клітиною, яка продукує чинники, що беруть участь в запаленні, енергетичному гомеостазі і ремоделюванні позаклітинного матриксу. Залежно від білка і тканин-мішеней ці чинники можуть бути антиапоптозними, проангіогенними, антиатерогенними, протизапальними і проліпогенними.
Експерти зупинялись як на загальних, так і на невизнаних чинниках, що впливають на чутливість до інсуліну. Йшлося про такі чинники, як стрес, обмеження сну і циркадні ритми, що також можуть вплинути на результати досліджень. Слід не забувати, що люди живуть здебільшого в постпрандіальному стані, при якому обмін речовин зовсім не простий. Зазначалося, що надмірна маса тіла все частіше спостерігається у хворих на ЦД 1-го типу. J. Kristen і співавт. доповідали про зниження маси тіла, вмісту жиру і загальної жирової маси у підлітків 12–19 років із ЦД 1-го типу з тривалістю захворювання більше ніж один рік при комбінації інсулінотерапії і прийому метформіну.
Як з’ясувалося, гени також відіграють роль у смакових відчуттях. Сприйняття смаку — один з основних чинників, що визначає ризик розвитку ожиріння, зловживання алкоголем, є також багато інших чинників, пов’язаних із ЦД і його ускладненнями. Носії гена TAS2R38 мають більшу чутливість до гіркого смаку і більш розбірливі у своєму виборі їжі. Особи, які не несуть цей ген, вживають ширший асортимент продуктів харчування.
Завдяки повногеномним дослідженням (GWAS) ідентифіковано понад 80 локусів, які вказують на схильність до розвитку ЦД 2-го типу. У результаті проведеного в Японії найбільшого метааналізу генетичних досліджень ідентифіковано ще 7 нових локусів, асоційованих із схильністю до ЦД 2-го типу.
Частина доповідей на конгресі була присвячена новим даним щодо базальних інсулінових аналогів. Так, було висвітлено досвід застосування інсуліну гларгін U-300 (торговельна назва туджео), який є інновацією на основі інсуліну гларгін U-100. Попри те, що препарати туджео і лантус містять одну і ту ж активну речовину — інсулін гларгін, його концентрація в препараті туджео втричі більша. /8.jpg)
Тому для однієї і тієї ж кількості одиниць інсуліну гларгін об’єм введеного інсуліну туджео становить одну третину. Застосування туджео супроводжується більш контрольованим, поступовим вивільненням інсуліну і, відповідно, більш рівномірним і тривалим зниженням концентрації глюкози в крові. Метааналіз досліджень ефективності і безпеки гларгіну U-300, його порівняння з інсулінами гларгін U-100, детемір, НПХ і деглюдек вказує на відсутність істотної різниці в зниженні рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) і зміні маси тіла при застосуванні вищезазначених інсулінів, але при цьому спостерігалося істотно менше нічних гіпоглікемій.
Тому для однієї і тієї ж кількості одиниць інсуліну гларгін об’єм введеного інсуліну туджео становить одну третину. Застосування туджео супроводжується більш контрольованим, поступовим вивільненням інсуліну і, відповідно, більш рівномірним і тривалим зниженням концентрації глюкози в крові. Метааналіз досліджень ефективності і безпеки гларгіну U-300, його порівняння з інсулінами гларгін U-100, детемір, НПХ і деглюдек вказує на відсутність істотної різниці в зниженні рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) і зміні маси тіла при застосуванні вищезазначених інсулінів, але при цьому спостерігалося істотно менше нічних гіпоглікемій.
У сесії з клінічних досліджень інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2) акцент був зроблений на перспективах комбінування цих препаратів з інгібіторами ДПП-4 та метформіном у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Зокрема в дослідженні S. Matthaei із співавт. «Рандомізоване подвійне сліпе дослідження із додавання дапагліфлозину до терапії у пацієнтів, які отримують саксагліптин і метформін» було показано значне поліпшення показників глікемії (зниження HbA1c з 10,5 до 6,5 % за 24 тижні) в осіб, які не досягають стану компенсації на терапії метформіном і саксагліптином.
У рамках симпозіуму, присвяченого трансплантології, обговорювалися питання, що стосуються оцінки ниркової функції у пацієнтів із трансплантованими острівцевими клітинами підшлункової залози, а також вплив інгібіторів ДПП-4 на рівень глікемії і концентрацію циклоспорину у пацієнтів із нирковим трансплантатом. У доповіді O. Tulilope із співавт. «П’ятирічні результати у пацієнтів із хронічною хворобою нирок і без неї після трансплантації острівцевих клітин підшлункової залози» вказувалося на значуще зниження швидкості клубочкової фільтрації в обох групах, що в першу чергу може бути пов’язане з тривалістю імуносупресивної терапії. Дослідження Y.E. Choe зі співавт. «Вплив інгібіторів ДПП-4 на рівень глікемії і концентрацію циклоспорину у пацієнтів із цукровим діабетом після трансплантації нирки» підкреслило переваги використання вілдагліптину порівняно з ситагліптином із метою досягнення цільових показників глікемії у цієї категорії пацієнтів.
Іншими основними темами конгресу ADA 2015 року були гіпоглікемії і стан головного мозку, діабетична ретинопатія і методи запобігання їй, стратегії, спрямовані на запобігання розвитку атеросклерозу у пацієнтів із ЦД 1-го типу, моногенні форми ЦД, концепції терапії діабетичної дисліпідемії, епідеміологія діабетичних ускладнень, проблеми діабетичної нейропатії, роль запалення в розвитку макроангіопатії і багато інших.
Під час подорожей світом мимоволі постало питання розташування центру України. Де ж б’ється серце країни, і чи одне воно насправді?
Звісно, відповідь на це питання проста — у Києві, нашій столиці, колисці Київської Русі! Справді, історична і державна столиця прекрасна в усіх відношеннях, але тільки не стосовно визначення географічного центру. І ось з цього моменту розпочалася плутанина. Множинність варіантів визначення цього самого центру вражає уяву, для медиків вони не надто цікаві. Між іншим, виявляється, дуже важливо розрізняти географічний центр і центр геометричний.
Доволі часто з великим задоволенням відвідую чарівне місце в Карпатах, на правому березі Тиси, поблизу села Ділове на Рахівщині. Ще за часів Австро-Угорської імперії воно було визначено як центр Європи. Про це свідчать стела і геодезичний знак, що символізуює європейський центр. На знакові латиною викарбуваний напис, який означає: «Це постійне, точне вічне місце, визначене спеціальним апаратом, виготовленим в Австро-Угорщині, в Європейській системі широт і довгот у 1887 році». Визначення центру Європи було проведене фахівцями Австро-Угорської імперії, яка на той час займала величезну територію у Центральній Європі, що підкреслює історичну цінність цього символу.
Однак багато води в Тисі витекло з часів існування потужної імперії і з моменту встановлення пам’ятного знака: докорінно змінювалися межі європейських країн, різні політичні сили, і вже сумніваєшся, а де ж розміщений центр Європи. На лаври країни, в якій знаходиться центр Європи, претендують вже Литва, Чехія, Словаччина, Росія, Польща і Білорусія, і по-своєму кожен із претендентів має рацію. Адже не лише різні методики визначення центру беруться до уваги, але й різні кордони і визначення самої території, і взагалі постає питання, що ж таке Європа. Чи включати в територію Європи позаматерикові території, Уральські гори? Чи враховувати при розрахунку акваторії Білого,
/9.jpg)
Балтійського, Чорного й Азовського морів? Настільки велика кількість питань, трактувань і визначень породжує не меншу кількість країн — претендентів на знаходження в них центру Європи.
Пристрасті, що вирують навколо географічного центру України, є точною копією їх європейського «побратима». Постійно переплітаються чиїсь інтереси, виступають із заявами політики, мешканці окремих населених пунктів протестують і закликають, а в пресі з’являються сенсаційні заголовки: центр України знайдений у Вінницькій, Полтавській, Кіровоградській, Черкаській, Дніпропетровській областях. Але найбільш непримиренними суперниками в першості за географічний центр стали Кіровоградська і Черкаська області.
Містечко Добровеличківка на Кіровоградщині ще у 80-ті роки минулого століття вважалося географічним центром України. Але виникли нові думки і розрахунки, і новим центром України була визнана Шполянщина — на околиці міста Шпола Черкаської області був встановлений відповідний пам’ятний знак. Звичайно ж, мешканці Добровеличківки і навіть адміністрація Кіровоградської області намагалися відстояти честь центру України, зверталися в різні інстанції, аж до Верховної Ради, але марно.
Цікаво, що навіть в межах Черкаської області були різні варіанти центру України: в Шполі, у Ватутиному, у Звенигородці. Перемогла Шпола, але й на цьому історія не закінчилася: після встановлення пам’ятної стели при в’їзді до міста Шпола з боку Черкас з написом «Шпола — географічний центр території України» з’ясувалося, що центр все одно знаходиться не тут, а поруч, у декількох кілометрах, на території с. Мар’янівки. Після цього стела переїхала до с. Мар’янівки, а біля Шполи встановлюють новий знак: більший гранітний камінь з висіченою на ньому територією України, на якій відзначені Київ, Шпола і Мар’янівка, а напис на камені свідчить: «Шполянщина — географічний центр України». Незважаючи на велику кількість думок, офіційно географічним центром України є саме с. Мар’янівка, про що свідчить Наказ № 95 від 20 травня 2005 р. Державного комітету природних ресурсів України. А геометричний центр України залишився у містечку Добровеличківка Кіровоградської області.
Географічний центр України мав би виконувати пізнавальну (це одна з найважливіших географічних констант держави, символ державності), виховну, об’єднуючу (Черкащина — духовний центр українства: шевченківські місця, Чигирин Хмельницького та Дорошенка, козацько-гайдамацький Холодний Яр) і атракційно-економічну (один з екскурсійних об’єктів із можливістю давати державі реальні прибутки) функції. Тому облаштування і використання центру України має відіграти неабияку роль в утвердженні єдності та злагоди в нашому суспільстві, створенні гідного іміджу України у світі.
Звідси однакова віддаль у всі боки України. Мальовнича краса цього краю, його надзвичайно цікава і закорінена в глибину віків історія, щирі, привітні і талановиті люди підтверджують таке центральне географічне положення. Але це знакове місце ще не розквітло, не забуяло, не виявило свій внутрішній потенціал. Прив’язане до вчорашнього дня, принижене нестатками, дезорієнтоване у кривому дзеркалі нинішнього інформаційного простору, воно тільки-тільки випростовується і чекає обнадійливих перемін, щоб подарувати Україні добро і велич своєї душі.
З найкращими побажаннями,
головний редактор
професор Володимир Іванович Паньків