Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (20) 2015
Вернуться к номеру
Вторая научно-практическая конференция «Витамин D: минимум, максимум, оптимум»
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Резюме
Статтю опубліковано на с. 51-54
16–17 жовтня у Варшаві відбулася друга науково-практична конференція «Вітамін D: мінімум, максимум, оптимум» за участю понад 550 відомих експертів як з Польщі, так і з багатьох інших країн Європи та світу. На конференції обговорювалися новітні дані стосовно ролі вітаміну D у рамках вітамін-D-гормональної системи, поширеності його недостатності серед дітей і дорослих, а також результати досліджень, присвячених різним ефектам цього вітаміну.
/51.jpg)
Відкриваючи конференцію, професор Павел Плудовські (керівник організаційного та наукового комітету й президент Європейської асоціації з вивчення вітаміну D (EVIDAS), наголосив, що отримані на сьогодні результати численних наукових досліджень свідчать про багатогранний вплив вітаміну D на різні органи й системи організму людини. З огляду на це дефіцит або недостатність вищезгаданого вітаміну набуває значущості предиктора розвитку широкого спектра патологічних станів. Певні підтвердження отримала гіпотеза, що гіповітаміноз D призводить до зниження середньої тривалості життя людини. Встановлено, що рівні 25(OH)D у сироватці крові мають незалежну обернену асоціацію з показниками загальної смертності й смертності від серцево-судинних захворювань. При цьому не виявлено вірогідних відмінностей отриманих результатів залежно від місця проживання учасників дослідження. Клінічні дані підтверджують, що вітамін D має важливе значення в модуляції імунних відповідей при різних запальних та автоімунних захворюваннях, рівень вітаміну D перебуває в негативній кореляції з інсулінорезистентністю, низький вміст вітаміну D незалежно пов’язаний з вираженістю стеатозу й фіброзу при неалкогольній жировій хворобі печінки.
Перша сесія конференції була присвячена епідеміологічним аспектам дефіциту вітаміну D у популяціях країн Центральної Європи. На ній із доповіддю виступив науковий керівник відділу клінічної фізіології й патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», президент Українського підрозділу EVIDAS, президент Української асоціації остеопорозу, член правління Міжнародної асоціації остеопорозу, директор Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк. З 2012 року професор В.В. Поворознюк є членом експертної групи з підготовки рекомендацій щодо профілактики та лікування недостатності та дефіциту вітаміну D у Центральній Європі.
У своїй доповіді професор В.В. Поворознюк навів результати обстеження 1575 осіб з різних регіонів України за період із січня 2011 по грудень 2014 року, а також 300 практично здорових дітей. Встановлено, що лише 4,6 % мешканців України мають рівень 25(ОН)D у межах норми, у 13,6 % відзначено недостатність, а в 81,8 % — дефіцит вітаміну D. Зі зростанням дефіциту вітаміну D зростає рівень паратгормону в крові. В 11,9 % обстежених рівень паратгормону перевищував норму, а в 92,5 % із них діагностовано вторинний гіперпаратиреоз. Вірогідно вищі показники 25(ОН)D реєстрували в молодих осіб віком 20–29 років порівняно з показниками обстежених інших вікових груп. Проведені дослідження виявили вірогідно вищі показники 25(ОН)D у жителів південних областей України. Відзначено, що влітку, особливо в серпні, середні показники 25(ОН)D є найвищими.
/52.jpg)
Друге сесійне засідання відкрила лекція провідного вченого в цій галузі — професора медицини, фізіології, біофізики й молекулярної медицини Бостонського університету (США) Майкла Холіка. Його виступ був присвячений оцінці впливу вітаміну D на різні системи й функції організму з точки зору сучасної науки.
Професор М. Холік наголосив, що недостатність вітаміну D розглядається як одна з проблем охорони здоров’я в усьому світі та має характер пандемії. Понад 1 млрд людей на планеті мають дефіцит або недостатність вітаміну D. Дефіцит вітаміну D присутній у кожному регіоні світу. Серед населення Європи недостатність вітаміну D відзначається більше на Півдні, ніж на Півночі, частіше в жінок, ніж у чоловіків. Дефіцит вітаміну D мають близько 40 % дорослих американців. На сьогодні недостатність і більшою мірою дефіцит вітаміну D становить пандемію, що охоплює велику частину загальної популяції, включаючи дітей і підлітків, вагітних і жінок у стані лактації, дорослих, постменопаузальних жінок та осіб літнього віку.
Вітамін D має багато позаскелетних впливів. Так, вітамін D (кальцитріол) стимулює синтез гормона остеокальцину в остеобластах, який підвищує синтез і секрецію адипонектину в жировій тканині, а також синтез інсуліну в підшлунковій залозі. При цьому адипонектин активує гени, що кодують транспорт глюкози в адипоцитах, серцевих і скелетних м’язах, сприяючи зниженню рівня її в крові. Вітамін D важливий для нормального метаболізму глюкози шляхом безпосереднього впливу на β-клітини підшлункової залози, на м’язи та жирові клітини, знижуючи резистентність до інсуліну. Крім того, вітамін D зменшує прояви запалення, що зазвичай присутнє в пацієнтів із синдромом резистентності до інсуліну. Останні епідеміологічні та експериментальні дослідження показали, що низький рівень вітаміну D тісно пов’язаний із рівнем загальної смертності, серцево-судинною та онкологічною патологією (молочної залози, простати, товстого кишечника), артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом. У чоловіків низький рівень вітаміну D асоціюється з порушеннями сперматогенезу, посиленням фрагментації ДНК сперматозоїдів та впливає на синтез тестостерону. Чоловіки з дефіцитом вітаміну D на 32 % частіше схильні до розвитку еректильної дисфункції, ніж чоловіки з нормальним рівнем цього вітаміну в організмі. Ця асоціація залишалася статистично вірогідною навіть після врахування інших чинників, пов’язаних з розвитком еректильної дисфункції, таких як вживання алкоголю, паління, наявність цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, прийом певних лікарських засобів.
/52_2.jpg)
Основні причини недостатності вітаміну D полягають у зниженні епідермального синтезу, спричиненого серед іншого й використанням сонцезахисних засобів. Мають значення вік людини, пора року, пігментація шкіри, зниження доступності вітаміну D (наприклад, при ожирінні) або його посилене витрачання, вагітність або лактація. Зниження синтезу вітаміну D відбувається при печінковій і нирковій недостатності. А причиною для скринінгу недостатності вітаміну D можуть бути захворювання кісток (остеопороз, остеомаляція, патологічні переломи, гіперпаратиреоз), літній та старечий вік, ожиріння, вагітність або лактація з додатковими факторами ризику (наприклад, гестаційний діабет), хронічні хвороби нирок, печінкова недостатність, синдром мальабсорбції (у тому числі хвороба Крона, стан після баріатричних операцій), прийом ліків (протисудомні, глюкокортикоїди та ін.), а також він потрібен спортсменам, які займаються в закритих приміщеннях.
З метою достатнього забезпечення вітаміном D професор М. Холік рекомендує такі дози: дітям — 1000 МО/добу, підліткам і дорослим — 2000 МО/добу, людям з ожирінням — 4000–5000 МО/добу.
На конференції виступали доповідачі із США, Канади, Великобританії, Ірландії, Голландії, Фінляндії, Швейцарії, Португалії, Австрії, Боснії та Герцеговини, Польщі, Угорщини, Білорусі, України, Російської Федерації.
Вітамін D — назва, яка повністю не відображає всю багатогранність дії цієї речовини. Дослідження останніх років довели, що вітамін D — це гормон, який здійснює значний вплив на геном, а рецептори до вітаміну D (VDR) розміщені практично в усіх органах і тканинах. Тому серед доповідачів були педіатри, акушери-гінекологи, ендокринологи, кардіологи, невропатологи, дієтологи, дерматологи, генетики, онкологи, гістологи, біохіміки, спеціалісти з лабораторної діагностики, епідеміологи, організатори охорони здоров’я.
Вплив вітаміну D перевершує дію всіх інших вітамінів. Однак вітамін D функціонуватиме лише за умови виконання всього ланцюжка перетворень вітаміну й дії кальцитріолу на VDR. VDR може активувати 7835 генів і відповідних білків. Відповідь клітин на кальцитріол може бути швидкою чи повільною. Клітини, що дають швидку відповідь на стимуляцію кальцитріолом, — це, наприклад, β-клітини підшлункової залози, адипоцити, міоцити судин, інтестинальні моноцити, остеокласти; повільна відповідь характерна для клітин сполучної тканини, шкіри, центральної нервової системи, скелетної мускулатури, міокарда, молочної залози, легень, кишечника та яєчників.
Забезпеченість вітаміном D принципово важлива для профілактики різноманітних захворювань, оскільки вітамін D активує VDR і контролює захисні гени. Це доведено клініко-епідеміологічними дослідженнями на сотнях тисяч пацієнтів. Проте в разі недостатньої забезпеченості вітаміном D щільність VDR поступово зменшується, що рано чи пізно позначається на функції клітин, тканин, органів і систем.
/53.jpg)
Вітамін D впливає на стан імунної, нервової, серцево-судинної та інших систем. Так, один з генів, які активуються вітаміном D, є компонентом вітамін-D-залежного природженого антимікробного імунітету й відповідає за синтез пептиду кателіцидину. Кателіцидин — це так званий нанобілок, що чинить бактерицидну дію на мікроорганізми, зокрема мікобактерії туберкульозу. Встановлено, що існує 70% ймовірність більш високого рівня вітаміну D у сироватці крові в будь-якої особи порівняно з хворим на туберкульоз.
Вітамін D підвищує нейропластичність, стимулюючи диференціацію нейронів і ріст аксонів. Підтверджена залежність між перебігом нейродегенеративних захворювань, мозкових інсультів і концентрацією вітаміну D у сироватці крові.
Вітамін D вступає в альянс з антиоксидантами, що нормалізують медіатори запалення, і стримує натиск так званих inflamm-aging (континууму «запалення —вік»).
Від присутності вітаміну D залежить величезна кількість білків, що відповідають за контроль над онкопроліферацією та протидіють низці проонкологічних програм. Ці взаємодії є дозозалежними: так, кожні додаткові 10 нмоль/мл вітаміну D у крові знижують на 6 % ризик раку товстого кишечника, що підтверджено багатьма дослідженнями. Також підтверджено зниження ризику розвитку раку молочної залози, смертності від інших онкологічних захворювань.
Слід зазначити, що як верхня, так і нижня межі норми 25(ОН)D у сироватці крові — предмет постійних дискусій серед учених. Діапазон між верхньою та нижньою межею норми має на увазі достатній вміст вітаміну D і відсутність токсичності. Зазначений діапазон — це те, чого ми повинні прагнути. На сьогодні відсутні надійні біомаркери щодо визначення достатніх рівнів вітаміну D для реалізації його позакісткових, некласичних ефектів (за даними різних джерел, вони мають бути вищими від кісткових); крім того, терапевтичний діапазон вітаміну D досить широкий, а рівень, що супроводжується токсичними ефектами, доволі індивідуальний. На сьогодні як фізіологічно обґрунтовані розглядаються сироваткові рівні 25(ОН)D між 30 і 50 нг/мл (75–125 нмоль/л).
Верхня межа норми залежить від можливих токсичних ефектів вітаміну D (розвиток гіперкальціємії), досягнення гарантованого пригнічення надмірної секреції паратгормону в більшості обстежених. Наявні дані клінічних досліджень показують, що гіперкальціємія відзначається в окремих пацієнтів тільки при наближенні рівня 25(ОН)D до значень 180–200 нг/мл. Несприятливі наслідки прийому вітаміну D спостерігаються тільки при одноразовому прийомі мегадоз вітаміну D — понад 400 000 МО.
Вітамін D слід застосовувати тривалими курсами в досить високих дозах. Так, результати одного з порівняльних досліджень показали, що впродовж 12 місяців застосування вітаміну D у дозуванні 200 МО/д нормального його рівня практично не досягається; при застосуванні вітаміну D у дозі 2000 МО/д долається поріг концентрацій 20 нг/мл у 90 % підлітків, а поріг 30 нг/мл — у понад 60 %.
Очевидно, що доза вітаміну D має бути не мінімальною, а оптимальною, достатньою для реалізації скелетних і позаскелетних ефектів (як зазначалося вище, позаскелетні ефекти потребують більш високої концентрації вітаміну D). Проте потрібний контроль за рівнем 25(ОН)D і реакцією організму (рівень кальцію в крові). Індивідуальний контроль цих показників повинен увійти до рутинної практики.
У доповіді проф. Гленвілла Джонса (Королівський університет Онтаріо, Канада) підкреслювалося, що вітамін D має універсальний механізм дії на здоров’я.
Останнім часом вплив недостатності вітаміну D розглядається з погляду епігенетики. Епігенетична регуляція експресії генів визначає розвиток у майбутньому серцево-судинних (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця), алергічних захворювань, цукрового діабету, психічних захворювань у дітей і дорослих, онкологічної та іншої патології.
Слід відзначити, що результати вивчення наслідків дефіциту вітаміну D неоднозначні, а серед дослідників у різних наукових центрах світу немає повної одностайності. Число проведених досліджень доволі велике, але вони іноді показують суперечливі результати. Можливо, це пов’язано з тим, що вітамін-D-залежна гормональна система функціонує в різних людей при різноманітних захворюваннях абсолютно по-різному. Так, на сьогодні відомо, що спостерігається поліморфізм генів як вітамін-D-зв’язуючого білка, так і генів VDR. Варіанти вітамін-D-зв’язуючого білка характеризуються різною спорідненістю до 25(ОН)D, а з поліморфізмом генів VDR пов’язана різна чутливість до вітаміну D. Поширеність тих або інших варіантів розрізняється в різних рас, етносів, популяцій, є й гендерні особливості. При одній і тій ж дозі сонячного опромінення можливі індивідуальні коливання рівня вітаміну D у крові. Варіативність відповіді на одну й ту ж дозу вітаміну D у різних осіб слід враховувати в клінічній практиці.
Усі серйозні наукові дослідження пов’язують дози рекомендованого вітаміну D і прийому кальцію з їжею. Баланс рівня вітаміну D і кальцію обов’язково має бути ідеальним, оскільки будь-який дисбаланс викликає порушення. Кальцій крові — константа, що практично мало змінюється, і діапазон норми дуже вузький. Саме тому, коли доза вітаміну D істотно збільшується, має бути зменшена доза кальцію. Підвищення і кальцію, і вітаміну D може привести до гіперкальціурії та гіперкальціємії з усіма наслідками.
Серед питань, що обговорювали на конференції, розглядали й безпеку дотації вітаміну D. Слід відзначити, що безпечний терапевтичний діапазон — це базисне поняття клінічної фармакології. На сьогодні повний діапазон референтних значень для вітаміну D не може бути окреслений, оскільки не визначена його верхня межа, що пов’язано як із відсутністю надійних біомаркерів для визначення рівнів вітаміну для позакісткових, класичних ефектів, які, за даними різних джерел, мають бути вищими за кісткові, так і з наявністю широкого терапевтичного діапазону вітаміну D без підвищення ризику токсичності. Тому як фізіологічно обґрунтовані розглядаються сироваткові рівні вітаміну D між 30 і 100 нг/мл, що підтверджується гарантованим пригніченням надмірної секреції паратгормону в більшості індивідуумів при досягненні нижньої межі референтного інтервалу й трудністю перевищення рівня 25(ОН)D понад 100 нг/мл.
Слід відзначити, що українська делегація на конференції була представлена 20 активними членами Українського підрозділу EVIDAS із різних куточків нашої держави. Учені з України мали 8 постерних та 4 усних доповіді (проф. В.В. Поворознюк — «Частота дефіциту вітаміну D в Україні», проф. Н.І. Токарчук — «Зв’язок поліморфізму Bsm I гена VDR із статусом вітаміну D у дітей з D-дефіцитним рахітом», д.м.н. Н.І. Балацька — «Шляхи корекції дефіциту вітаміну D в Україні», Ігор Щуровський — «Меліоративний вплив вітаміну D3 на захворювання печінки та порушення ремоделювання кісткової тканини при цукровому діабеті І типу»).
Спеціальної відзнаки оргкомітету конференції удостоїлася постерна презентація Степана Марциняка і Тамари Кінчої-Поліщук з Інституту ортопедії і травматології НАМН України на тему «Результати консервативної терапії D-резистентного рахіту І типу».
У рамках конференції також відбулося засідання Європейської асоціації з вивчення вітаміну D.
Переконливі докази, отримані на підставі епідеміологічних даних, результатів клінічних та експериментальних досліджень, свідчать, що вітамін D має важливе значення для організму людини. Тому головний висновок для клініцистів полягає в розумінні важливості запобігання дефіциту вітаміну D не лише заради здоров’я кісток і підтримання рівня кальцію, але й для нормального функціонування імунної та інших систем організму. Нові дані про фізіологічну роль вітаміну D, встановлення зв’язку його дефіциту з багатьма поширеними захворюваннями, високий рівень дефіциту вітаміну D у популяції призводять до сплеску інтересу до цієї теми.
Представники української делегації щиро вдячні президенту EVIDAS проф. П. Плудовські та оргкомітету другої науково-практичної конференції «Вітамін D: мінімум, максимум, оптимум» за отриману грантову підтримку участі в конференції.
Підготував
д.м.н., проф. В.І. Паньків