Статья опубликована на с. 11-18
Биогеохимический дефицит йода в почвах и водах, существовавший тысячелетиями на территориях современной Беларуси, — причина формирования зобной эндемии и йододефицитной патологии. Исторически известно, что йод необходим для продукции тиреоидных и других гормонов — надпочечниковых и овариальных стероидов, андрогенов, оказывает влияние на эмбриогенез, клеточную дифференцировку, многочисленные метаболические процессы, регуляцию температурного баланса. Дефицит йода сопровождается нарушением синтеза тиреоидных гормонов — тетрайодтиронина (тироксина) и трийодтиронина, что приводит к системным нарушениям. Сегодняшнее отношение к проблеме йодного дефицита (ЙД) определено не столько пониманием его негативного влияния на развитие тиреоидной патологии, сколько доказанным снижением интеллектуального потенциала нации в условиях недостаточного обеспечения йодом.
В настоящее время рекомендуют, чтобы вся пищевая соль, используемая в домохозяйствах и пищевой промышленности, была обогащена йодом в рамках воплощения безопасной и эффективной стратегии по профилактике заболеваний, вызванных ЙД [12]. Выбор соли в качестве продукта для фортификации обусловлен тем, что:
— соль — уникальный пищевой продукт, который потребляется практически всем населением сравнительно равномерно в течение года;
— технология производства соли относительно проста, при этом соль, как правило, выпускается ограниченным числом производителей и является доступным по цене продуктом;
— добавление йода в соль, а также йодированной соли (ЙС) в пищевые продукты не отражается на их качестве, цвете или огранолептических характеристиках;
— мониторировать качество ЙС сравнительно просто.
При этом неоспоримо доказано при проведении метаанализа, опубликованного в Кохрановской базе данных, что использование ЙС снижает риск развития зоба, предотвращая кретинизм, повышая когнитивную функцию, восстанавливает адекватное обеспечение питания йодом (по концентрации йода в моче) [7, 8, 14].
Решение о необходимости принятия мер по ликвидации ЙД в питании населения Беларуси принималось в условиях активных мероприятий, направленных на достижение устойчивого адекватного обеспечения питания йодом в мире, признанных как «триумф программы общественного здоровья». За период с 1993 года, когда в соответствии с конвенцией ООН «О правах ребенка» была определена необходимость ликвидации ЙД в 110 странах, находящихся в зоне недостаточного обеспечения йодом, к 2013 году она была ликвидирована в 79 странах, в число которых включена Республика Беларусь (рис. 1).
/12.jpg)
Разработка национальной стратегии в Беларуси основывалась на рекомендации ЮНИСЕФ и ВОЗ о всеобщем йодировании соли в качестве предпочтительной стратегии ликвидации йододефицитных заболеваний (WHO/Euro/NUT/94.6, 1994), но была лимитирована отсутствием национального закона о всеобщем йодировании соли. Разработанная национальная стратегия базировалась на широком использовании качественной ЙС в индивидуальных хозяйствах, а также при промышленном производстве продуктов питания и в учреждениях общественного питания [2].
Особенностью, определяющей отношение в Республике Беларусь к патологии щитовидной железы (ЩЖ) и ЙД, являлось то, что национальная стратегия разрабатывалась после аварии на Чернобыльской АЭС, которая привела к колоссальной эмиссии радиоактивных материалов, и в первую очередь изотопов йода (I131 и I133), в окружающую среду. Наличие потенциального йодного дефицита в этот период обусловило избыточный захват радиоактивных изотопов йода и повышение локальной лучевой нагрузки на тиреоидные клетки за счет поглощенных доз. В результате массовых медицинских скринингов был установлен рост первичной заболеваемости узловым зобом, хроническим аутоиммунным тиреоидитом и раком ЩЖ у детей и подростков, подвергнувшихся «йодному удару». Выявленный рост тиреоидной патологии был обусловлен наличием йодного дефицита у населения Республики в период массированного выброса радионуклидов йода, что привело к их избыточной инкорпорации щитовидной железой, а также внедрением в клиническую практику современных методов морфометрии и оценки функциональной активности ЩЖ. Сложившаяся ситуация придала новый и мощный импульс разработке превентивной стратегии, позволяющей снизить риски развития тиреоидной патологии.
Значимые результаты по состоянию ЙД и распространенности зобной патологии были получены в 1991 г. при обследовании с использованием современной методологии (сонография ЩЖ и количественное определение экскреции йода с мочой) населения Беларуси [1]. Масштабное национальное исследование распространенности зоба и йодной обеспеченности детей и подростков Беларуси, проведенное в 1996–1999 годах, выявило следующие факты:
— распространенность ЙД составила 80,9 %;
— медиана экскреции йода с мочой у детей и подростков составила 44,5 мкг/л в сутки (норматив ВОЗ 100—300 мкг/л);
— ЙС использовало не более 30,0 % населения;
— индивидуальная и групповая профилактика препаратами йода практически не проводилась;
— распространенность зоба в целом по стране составила 17,2 %, а в некоторых регионах (Брестская, Минская обл.) превышала 25–28 % [6].
Перечисленные факты легли в основу разработки комплекса мероприятий по ликвидации ЙД в Республике Беларусь, направленных на улучшение здоровья нации.
Констатация высокого уровня заболеваемости зобом и низкого уровня обеспеченности ЙС привела к принятию последовательного ряда документов (постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь № 27 от 09.12.1997 г. «Об использовании пищевой йодированной соли» и № 11 от 21.03.2000 г. «О проведении профилактики йоддефицитных заболеваний», постановление Совета Министров № 484 от 6.04.2001 г. «О предупреждении заболеваний, связанных с дефицитом йода», закон Республики Беларусь «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов для жизни и здоровья человека» от 29.06.2003 г.), определяющих:
— увеличение стандарта по содержанию йода в соли до 40 ± 15 мг/кг соли с использованием йодата калия вместо йодида калия;
— изменение технических нормативно-правовых актов на производство пищевых продуктов с облигатным использованием ЙС;
— обязательное наличие ЙС в розничной торговле и ее использование при приготовлении пищи в общественном питании всех типов.
Изменение законодательной и нормативной базы в условиях наличия производителей ЙС («Mозырьсоль» и «Беларуськалий») стало основой внедрения национальной стратегии ликвидации ЙД в питании населения Республики Беларусь, которая включала следующие разделы:
— улучшение качества отечественной ЙС и ее производство в объемах, необходимых для удовлетворения потребностей населения;
— использование производителями пищевых продуктов исключительно ЙС;
— проведение в средствах массовой информации широкомасштабной кампании по информированию населения о важности йода для здоровья;
— гигиенический и медицинский мониторинг йодного обеспечения населения, определяющий эффективность и безопасность проводимых мероприятий.
В итоге были достигнуты результаты [3], позволившие Международному комитету по контролю за йододефицитными заболеваниями и Глобальной сети по йоду включить Республику Беларусь в перечень стран, достигших целевых уровней обеспечения питания йодом. Результаты включают продажи высококачественной ЙС (табл. 1, рис. 1).
/13.jpg)
Начиная с 2001 г. в Беларуси проводится мониторинг йодной обеспеченности на субнациональном уровне по оценке экскреции йода с мочой с исследованием образцов в сертифицированной лаборатории. Сертификация йодной лаборатории проводилась в 1997 г. в лаборатории проф. П. Бордо (Свободный университет, Брюссель), в 1997–1998 гг. — в Познаньской медицинской академии (Польша), в 2006–2007 гг. — по программе EQIP (Центр по контролю за заболеваемостью, Атланта, США), в 2012–2015 гг. — по программе KAN-QUICK (Академия питания, Алматы, Казахстан). Результаты свидетельствуют о том, что с 2003 г. медиана экскреции йода с мочой стабильно соответствует целевым значениям и превышает 128,6 мкг/л (рис. 2).
/13_2.jpg)
Достигнутые результаты ставят перед специалистами новые вопросы: как повлияло изменение йодной обеспеченности населения на показатели заболеваемости йододефицитной патологией ЩЖ и не грозит ли населению избыток йода за счет употребления продуктов питания, изготовленных с использованием ЙС? Ответы на эти вопросы дают результаты динамического медицинского и гигиенического мониторинга.
В 2015 г. было проведено выборочное ограниченное исследование йодной обеспеченности, результаты которого продемонстрировали адекватную йодную обеспеченность детей и подростков, проживающих в условиях крупного индустриального центра и сельской местности, — медиана йодурии составила 148,5 мкг/л. Неоднозначные результаты выявлены при обследовании беременных женщин: 46,7 % беременных женщин из сельской местности имели йодный дефицит средней тяжести. В городском регионе только у 13,4 % женщин был установлен ЙД. Значение медианы экскреции йода у беременных из сельских регионов было погранично низкое и составило 107,5 мкг/л, в то время как у городских жительниц значение медианы было адекватным и составило 192,5 мкг/л (целевой уровень медианы экскреции йода с мочой — 150–249 мкг/л). Выявленные факты координировались с потреблением соли (ЙС использовали 66,7 % беременных в сельской местности и 90,0 % — в городе) и диктуют необходимость акцентирования внимания на принятии дополнительных мер по обеспечению рационов беременных женщин адекватным количеством йода (250 мкг/сут).
Медицинский мониторинг подразумевает качественное и адекватное оказание специализированной медицинской помощи. В рамках оказания медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в Республике Беларусь, регламентированной клиническими протоколами, предусмотрены проведение оценки функционального состояния ЩЖ по данным гормонального тестирования, сонографическое исследование, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем сонографии. Все предусмотренные исследования доступны как на областном, так и на районном уровнях медицинской помощи. В 2014 году проведено боле 620 тыс. сонографических обследований ЩЖ, а пункционная биопсия выполнена у 34 532 пациентов (на областном уровне и в ряде межрайонных центров). Представленные данные свидетельствуют о доступности методов диагностики тиреоидной патологии с определенной тенденцией в сторону гипердиагностики структурных нарушений ЩЖ на фоне онкологической настороженности:
— количество пациентов с впервые установленным диагнозом «узловой зоб» составило 10 135, что существенно меньше количества проведенных пункционных биопсий;
— по данным сонографии верификация узлового зоба проводится зачастую при выявлении образования в проекции ЩЖ малых размеров (3–5 мм), что не соответствует международным стандартам.
В настоящее время, с учетом данных о ликвидации ЙД и зобной эндемии на территории Республики Беларусь, рекомендуется использовать термин «простой нетоксический зоб» вместо ранее использовавшегося термина «эндемический зоб». Данные по динамике первичной заболеваемости простым нетоксическим зобом свидетельствуют о снижении показателя с 325 на 100 тыс. населения в 2000 году до 64 на 100 тыс. населения в 2014 году.
С другой стороны, интерес представляет динамика распространенности тиреотоксикоза: в 2011 году данный показатель составлял 11,9 на 100 тыс. населения, в 2014 году — 12,2 на 100 тыс., что свидетельствует об отсутствии значимого роста прежде всего аутоиммунного тиреотоксикоза в условиях достаточной обеспеченности йодом.
В структуре заболеваний ЩЖ у детей преобладает простой нетоксический зоб, но в последнее время отмечается уменьшение показателя первичной заболеваемости и общего количества детей с этой патологией (рис. 3, 4).
/14.jpg)
Важный аспект медицинского мониторинга — оценка распространенности врожденного гипотиреоза, являющегося «жестким» маркером ЙД. Выделяют первичный и вторичный скрининг врожденного гипотиреоза. Первичный скрининг выполняется во всех учреждениях родовспоможения Республики Беларусь с 1991 г. У всех доношенных новорожденных после 24 часов жизни (bestwindow 48–72 часов) осуществляется забор крови на фильтровальную бумагу, из сухих образцов крови централизованно в медико-генетической лаборатории Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя» определяется уровень тиреотропного гормона (ТТГ) с использованием реактивов DELFIA Neonatalh-TSH (Финляндия). Каждая национальная программа неонатального скрининга врожденного гипотиреоза устанавливает свои пороговые значения ТТГ в зависимости от используемой методики, собственного опыта и целей. В период 1991–1998 г. точкой cut-off был показатель ТТГ 25мМЕ/л. После инициации программы по ликвидации ЙД в 2010 г. по результатам анализа распределения выявляемых уровней ТТГ точка cut-off была снижена до уровня 15 мМЕ/л. Результаты скрининга врожденного гипотиреоза свидетельствуют об адекватном среднеевропейским показателям [9] уровне: в 2014 году был диагностирован один случай врожденного гипотиреоза на 4216 новорожденных.
С помощью программы первичного определения ТТГ выявляется явный и компенсированный гипотиреоз, но пропускаются случаи центрального гипотиреоза, отсроченного повышения ТТГ, дефицита тиреоидных гормонов и гипертироксинемии. Ложноположительные результаты при этом методе скрининга встречаются редко. Вторичный скрининг согласно Консенсусу Европейского общества детских эндокринологов выполняется у особых категорий пациентов с риском транзиторного или перманентного врожденного гипотиреоза:
— недоношенных новорожденных (срок гестации менее 37 недель);
— новорожденных с низкой или экстремально низкой массой тела при рождении;
— новорожденных с соматическими заболеваниями или недоношенных, находящихся в отделении интенсивной терапии;
— при заборе крови в первые 24 часа жизни ребенка;
— детей от многоплодной беременности (особенно у монозиготных близнецов) [9].
Повторный забор крови для исследования ТТГ при вторичном скрининге рекомендуется проводить у детей в возрасте двух недель жизни или через две недели после проведения первичного скрининга.
Основной возраст редиагностики заболевания — после трех лет жизни ребенка, когда функции головного мозга, на которые влияют тиреоидные гормоны, сформированы и можно пробовать прекратить лечение. Выделяют следующие возрастные точки редиагностики заболевания:
— после отмены лечения в возрасте трех лет;
— ранняя редиагностика (в один год) показана при транзиторном повышении ТТГ (у новорожденных с антителами к тиреоидной пероксидазе и рТТГ или при нормальных размерах ЩЖ, расположенной в типичном месте).
В настоящее время актуальными проблемами в реальной клинической практике являются определение ключевых точек неонатального скрининга врожденного гипотиреоза без повышения количества ложноположительных результатов, продолжение исследований для выработки оптимальных рекомендаций по диагностике и лечению пациентов.
Таким образом, выявление детей с врожденным гипотиреозом в Республике Беларусь происходит в неонатальном периоде в результате проводимого скрининга с ранним назначением адекватной заместительной гормональной терапии, что позволяет полностью предотвратить инвалидизацию.
Анализируя результаты медицинского мониторинга, можно констатировать, что наличие преемственности оказания медицинской помощи на основании использования клинических протоколов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ потенциально свидетельствует об адекватности проводимых мероприятий по ликвидации ЙД, что подтверждается снижением заболеваемости йододефицитной патологией ЩЖ — клинического маркера ЙД.
Проведение гигиенического мониторинга включает оценку продаж и качества ЙС (данные приведены ранее), а также соблюдение современных требований к обогащенным пищевым продуктам и оценку риска их потребления.
В Республике Беларусь сформирована законодательная база, регулирующая различные аспекты обращения обогащенной пищевой продукции, включая ЙС. Санитарными нормами и правилами «Требования к обогащенным пищевым продуктам», гигиеническим нормативом «Показатели безопасности и безвредности для человека обогащенных пищевых продуктов», утвержденными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.07.2013 г. № 66 в отношении различных видов обогащенной пищевой продукции, установлены:
— особенности гигиенических требований к процессам производства;
— требования и критерии к обогащенным пищевым продуктам;
— требования к биологически активным компонентам и их формы;
— особенности маркировки;
— виды пищевых продуктов, подлежащих обогащению;
— размеры усредненной суточной порции отдельных видов обогащенных пищевых продуктов.
При этом в отношении обогащенных пищевых продуктов важным является как их эффективность при устранении (коррекции) микронутриентного дефицита, так и безопасность такой продукции в части использования обогащающих компонентов, поскольку некоторые из них при избыточном поступлении могут оказывать негативное влияние на здоровье. Эффективной составляющей анализа указанных характеристик обогащенных пищевых продуктов является оценка алиментарной нагрузки, которая является одним из этапов в определении риска здоровью [4].
При реализации обсуждаемого подхода используются данные исследований содержания обогащающих веществ, химического состава и потребления пищевых продуктов в целевой группе населения. При оценке поступления обогащающих компонентов используются различные модели, которые позволяют прогнозировать поступление пищевых и биологически активных веществ при различных условиях и доле потребления обогащенных пищевых продуктов:
— реальное поступление обогащающего компонента — используются средние уровни потребления пищевых продуктов и фактические уровни содержания пищевых и биологически активных веществ в них, при этом учитывается реальная доля потребляемых обогащенных пищевых продуктов;
— среднее расчетное поступление обогащающего компонента — используются средние уровни потребления пищевых продуктов и фактические уровни содержания пищевых и биологически активных веществ, при этом учитывается потенциальная доля обогащенных пищевых продуктов в размере 10, 50 и 100 %;
— максимальное расчетное поступление обогащающего компонента — используются значения высоких уровней потребления пищевых продуктов, наблюдающиеся в популяции (90–97,5 %), и фактических уровней содержания пищевых и биологически активных веществ, при этом учитывается потенциальная доля обогащенных пищевых продуктов в размере 10, 50 и 100 %.
При оценке поступления нутриентов используются два критерия:
— рекомендуемые нормы потребления — величина потребности в пищевом веществе, покрывающая потребность практически всех представителей группы здоровых лиц, в том числе имеющих высокую физиологическую потребность в данном пищевом веществе;
— безопасный верхний уровень потребления — максимальный уровень хронического дневного поступления обогащающего компонента из всех источников, который не представляет риска развития неблагоприятных эффектов здоровья [4].
Была проведена оценка поступления йода в составе рационов взрослых с учетом указанных выше моделей.
Анализ данных по использованию ЙС при производстве пищевой продукции и применения иных компонентов йода показал, что наиболее значимое увеличение содержания йода при обогащении происходит в мясо- и хлебопродуктах (увеличение в 15 и 8 раз соответственно), в меньшей степени — в яйцах и молочных продуктах (в 1,4 и 2,4 раза соответственно).
Полученные данные свидетельствуют, что использование в составе рациона пищевых продуктов с естественным содержанием йода (без учета использования поваренной ЙС для досаливания пищи) не позволяет обеспечить физиологическую потребность (150 мкг в сутки) в указанном микроэлементе для взрослых и составляет около 60 % (92 мкг/сутки).
При наиболее реалистичном сценарии потребления обогащенных йодом пищевых продуктов (средние уровни общего потребления пищевых продуктов, доля обогащенных йодом пищевых продуктов на уровне 10 % в общей структуре потребления, 100 % колбасных изделий производятся с использованием ЙС) его уровень в рационе повышается в 1,75 раза (161,7 мкг/сутки) и позволяет покрыть требуемую физиологическую потребность в обсуждаемом химическом веществе.
Применение агравированных сценариев (средние уровни общего потребления пищевых продуктов в целом и доля обогащенных пищевых продуктов на уровне 50 и 100 %, высокие уровни общего потребления пищевых продуктов в целом и доля обогащенных пищевых продуктов на уровне 10, 50 и 100 %) свидетельствует, что используемые уровни обогащения пищевых продуктов не приводят к превышению верхнего безопасного уровня потребления йода (1100 мкг в сутки) и, следовательно, являются безопасными [4]. Следует отметить, что в применяемых моделях не учитывалось поступление йода в составе ЙС, используемой для досаливания, содержание данного микроэлемента в сыре и возможное его использование населением.
С учетом наличия доказательств негативного влияния избыточного потребления соли (более 5 г в сутки) на риск артериальной гипертензии и кардиоваскулярной смертности рекомендуется ограничение потребления соли [5, 13]. На современном этапе необходима интеграция программ йодирования соли и снижения ее потребления. По данным ВОЗ, избыточное потребление соли (рекомендуемый уровень потребления соли согласно резолюции ВОЗ 66.10 более 5 г в сутки или 2000 мг натрия) имеет место в 181 из 184 стран мира, для которых существуют прямые или расчетные сведения по потреблению натрия/соли. Страны Восточной Европы и Центральной Азии являются своеобразными «рекордсменами» по потреблению соли (10–15 г в сутки и более), что актуализирует ограничения потребления соли. В индустриально развитых странах от 60 до 80 % натрия/соли поступает с готовыми пищевыми продуктами (хлеб и другие зерновые продукты, колбасы, сыр, консервы) или в общественном питании, что сильно сужает возможности индивидуального регулирования потребления натрия (соли) [13].
При анализе программ всеобщего йодирования соли и ограничения ее потребления отмечено, что общность программ состоит в том, что объектом воздействия является все население, а не отдельные группы риска, и в базировании их на многосекторальном взаимодействии, включающем санитарное просвещение, профилактические мероприятия, техническое регулирование, а также взаимодействие с отраслями пищевой промышленности. Ключевым отличием программ является то, что программа йодной профилактики базируется на соли как главном носителе йода, тогда как для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо снижение потребления натрия/соли как фактора риска.
В 2013 году под эгидой ВОЗ и Глобальной сети по йоду было проведено совещание экспертов по интеграции программ йодирования соли и снижения ее потребления, на котором определена возможность их успешной интеграции. В настоящее время разработаны рекомендации по возможному повышению содержания йода в соли по мере снижения ее потребления, но подчеркнуто, что не следует менять национальные нормативы йодирования соли без предварительной оценки потребления йода, так как это может негативно сказаться на обеспеченности питания населения йодом (табл. 2).
В заключение необходимо отметить, что достигнутый результат, являющийся следствием координированной работы врачей различных специальностей, определяет новые задачи.
Во-первых, необходимо продолжение проведения гигиенического мониторинга для контроля качества ЙС и ее количественного потребления.
Во-вторых, медицинский мониторинг должен отслеживать йодную обеспеченность по уровню экскреции йода с мочой и включать динамическое наблюдение за заболеваемостью различными нозологическими формами тиреоидной патологии, ассоциированной с ЙД. В условиях использования ЙС и продуктов, изготовленных при ее использовании, теоретически существует риск избыточного потребления йода. Нормативы рекомендуемого и максимального потребления йода приведены в табл. 3 и 4.
/17.jpg)
Как видно из приведенных результатов, диапазон адекватного потребления йода достаточно широк. В то же время при ликвидации ЙД постоянно существуют опасения избыточного потребления йода. Избыток йода может вызывать эффект Вольфа — Чайкова, феномен йод-базедов, индукцию аутоиммунного тиреоидита, транзиторный рост заболеваемости тиреотоксикозом. При мониторинге патологии ЩЖ и оценке заболеваемости необходимо учитывать, что наряду с дефицитом йода гойтрогенным эффектом обладают различные факторы (дефицит железа, селена, витамина А; использование крестоцветных растений (капуста, турнепс, рапс и др.), сои, проса, сладкого картофеля, льняного семени, сорго и продуктов в пищу; промышленные загрязнители (которые проникают в пищу и воду) [11]. Так, в Беларуси отмечается дефицит селена, который оказывает влияние на тиреоидный статус [10].
И, наконец, в-третьих, сохраняется потребность в социальной рекламе адекватного потребления йода с продуктами питания в условиях продвижений на рынке морской соли.
Благодарность: авторы выражают глубокую благодарность Международной организации «Всемирная йодная сеть» (Iodine Global Network — IGN) и региональному координатору по странам Восточной Европы и Центральной Азии (IGN) профессору Г.А. Герасимову за консультативную и техническую поддержку.
Список литературы
1. Герасимов Г.А., Гутекунст Р. Эндемический зоб и йодная обеспеченность в Гомельской области // Тез. докл. 3-й Респ. науч.-практ. конф. врачей. — Минск, 1992. — Ч. 2. — С. 137.
2. Качан В.И., Мохорт Т.В., Коломиец Н.Д. и др. Стратегия устранения йодного дефицита в Республике Беларусь: оценка результатов 10-летней работы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2010. — Т. 6, № 3. — С. 30-34.
3. Мохорт Т.В., Коломиец Н.Д., Петренко С.В. и др. Йодный дефицит: где мы теперь? (Эффективность белорусской стратегии ликвидации йодного дефицита: 15-летний опыт) // Международный эндокринологический журнал. — 2015. — № 2(66). — С. 13-19.
4. Федоренко Е.В. Оценка алиментарной химической нагрузки на население. — Регистрационный номер 018-1211, Инструкция по применению. Республика Беларусь, 15 декабря 2011 года.
5. Aburto N.J., Ziolkovska A., Hooper L. et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses // BMJ. — 2013. — Vol. 346: f1326.
6. Arinchin A.N., Gembicki M., Moschik K. et al. Goiter prevalance and urinary iodine excretion in Belarus children born after the Chernobyl accident // IDD Newsl. — 2000. — Vol. 16. — P. 7-9.
7. Farebrother J., Naude C.E., Nicol L., Andersson M., Zimmermann M.B. Iodised salt and iodine supplements for prenatal and postnatal growth: a rapid scoping of existing systematic reviews // Nutr. J. — 2015. — Vol. 2. — P. 89. — doi: 10.1186/s12937-015-0079-z.
8. Ibrahim M., Sinn J., McGuire W. Iodine supplementation for the prevention of mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006, Apr. 19. — 2. — CD005253.
9. Léger J., Olivieri A., Donaldson M. et al., on behalf of ESPE-PES-SLEP-JSPE-APEG-APPES-ISPAE, and the Congenital Hypothyroidism Consensus Conference Group European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2014. — Vol. 99(2). — P. 363-384.
10. Mokhort A., Kholodova E., Garmaev D. Iodine and Selenium intake in children and adolescents living in Minsk / 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology, 2004, 10–13 September, Basel, Switzerland. — P. 186.
11. Rohner F., Zimmermann M., Jooste P. et al. Biomarkers of Nutrition for Development — Iodine Review // The Journal of Nutrition Supplement: Biomarkers of Nutrition for Development (BOND): Expert Panel Reviews. — Part 1. — doi: 10.3945/jn.113.181974.
12. WHO Guideline: Fortification of food grade salt with iodine for the prevention and control of iodine deficiency disorders, 2015. — 54 p. // http://www.who.int/publications/guidelines/nutrition/en/
13. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization, 2012 // http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sodium_intake/en/
14. Wu T., Liu G.J., Li P., Clar C. Iodised salt for preventing iodine deficiency disorders // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002. — Vol. 3. — CD003204.
1. Gerasimov G.A., Gutekunst R. Endemicheskiy zob i yodnaya obespechennost v Gomelskoy oblasti // Tez.dokl. 3-y Resp. Nauchno-prakt. konf. vrachey – Minsk, 1992. – Ch.2. – S.137.
2. Kachan V.I., Mokhort T.V., Kolomiets N.D. i dr. Strategiya ustraneniya yodnogo defitsita v respublike Belarus: otsenka rezultatov 10-letney raboty // Klinicheskaya i eksperimentalnaya tireoidologiya. – 2010. – T.6, №3. – S.30-34.
3. Mokhort T.V., Kolomiets N.D., Petrenko S.V. i dr. Yodnyy defitsit: gde my teper? (Effektivnost belorusskoy strategii likvidatsii yodnogo defitsita: 15-letniy opyt) // Mezhdunarodnyy endokrinologicheskiy zhurnal. – 2015. – № 2(66). – S.13-19.
4. Fedorenko Ye.V. Otsenka alimentarnoy khimicheskoy nagruzki na naselenie. Registratsionnyy nomer 018-1211, Instruktsiya po primeneniyu. Respublika Belarus, 15 dekabrya 2011 goda.
5. Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L et al Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses BMJ. 2013, 346:f1326.
6. Arinchin AN, Gembicki M, Moschik K et al Goiter prevalance and urinary iodine excretion in Belarus children born after the Chernobyl accident. IDD Newsl.2000;16:7-9.
7. Farebrother J, Naude CE, Nicol L, Andersson M, Zimmermann MB. Iodised salt and iodine supplements for prenatal and postnatal growth: a rapid scoping of existing systematic reviews. Nutr J. 2015 Sep 2;14:89. doi: 10.1186/s12937-015-0079-z.
8. Ibrahim M, Sinn J, McGuire W.Iodine supplementation for the prevention of mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005253.
9. Léger J, Olivieri A, Donaldson M et al on behalf of ESPE-PES-SLEP-JSPE-APEG-APPES-ISPAE, and the Congenital Hypothyroidism Consensus Conference Group European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism J Clin Endocrinol Metab. 2014 Feb; 99(2): 363-384.
10. Mokhort A, Kholodova E, Garmaev D. Iodine and Selenium intake in children and adolescents living in Minsk. 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology, 2004, 10-13 September, Basel, Switzerland. – P.186.
11. Rohner F, Zimmermann M, Jooste P et al Biomarkers of Nutrition for Development—Iodine Review The Journal of Nutrition Supplement: Biomarkers of Nutrition for Development (BOND) Expert Panel Reviews, Part 1doi: 10.3945/jn.113.181974
12. WHO Guideline: Fortification of food grade salt with iodine for the prevention and control of iodine deficiency disorders, 2015, 54p.http://www.who.int/publications/guidelines/nutrition/en/
13. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization; 2012 http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sodium_intake/en/).
14. Wu T, Liu GJ, Li P, Clar C. Iodised salt for preventing iodine deficiency disorders. Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD003204.
/16.jpg)