Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2 (74) 2016

Тактика ведения взрослых пациентов с узловым зобом и дифференцированным тиреоидным раком

Авторы: Бобрик М.И., Сидорова И.В., Резниченко В.М. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина; МЛ «ДІЛА», г. Киев, Украина; ГУ «Поликлиника № 2» ГУД, г. Киев, Украина

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

В статье даны рекомендации по диагностике узлов щитовидной железы: приведены УЗИ-критерии доброкачественности и различной степени злокачественности узлов, показания для тонкоигольной аспирационной биопсии, названы диагностические категории риска малигнизации тиреоидных узлов, стратификация риска высокодифференцированных тиреоидных карцином (модификация 2015 г.). Приведен алгоритм мониторинга эффективности лечения пациентов с высокодифференцированной папиллярной тиреоидной карциномой, а также интерпретация клинического ответа и реклассификация при терапии высокодифференцированных тиреоидных карцином методом тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом.

У статті дано рекомендації з діагностики вузлів щитоподібної залози: наведено УЗД-критерії доброякісності й різного ступеня злоякісності вузлів, показання для тонкоголкової аспіраційної біопсії, названі діагностичні категорії ризику малігнізації тиреоїдних вузлів, стратифікація ризику високодиференційованих тиреоїдних карцином (модифікація 2015 р.). Наведено алгоритм моніторингу ефективності лікування пацієнтів із високодиференційованою папілярною тиреоїдною карциномою, а також інтерпретація клінічної відповіді й рекласифікація при терапії високодиференційованих тиреоїдних карцином методом тиреоїдектомії та абляції радіоактивним йодом.

The article provides recommendations for the diagnosis of thyroid nodules: presents ultrasound criteria of benign nodules and different grade of malignancy, indications for fine needle aspiration biopsy, describes the diagnostic risk category of risk of malignancy of thyroid nodules, stratification of risk of well-differentiated thyroid carcinomas (version 2015). An algorithm for monitoring the effectiveness of treatment in patients with well-differentiated papillary thyroid carcinoma, as well as the interpretation of the clinical response and the reclassification in the treatment of well-differentiated thyroid carcinoma using total thyroidectomy and radioiodine ablation.

Ключевые слова

щитовидная железа, узловые образования, тиреоидный рак, диагностика.

щитоподібна залоза, вузлові утворення, тиреоїдний рак, діагностика.

thyroid gland, nodules, thyroid cancer, diagnosis.

Статья опубликована на с. 29-36

При обнаружении узлов в области щитовидной железы важно определить источник и характер патологического роста с учетом гормонального и иммунного статуса щитовидной железы (ЩЖ).

Эндокринолог поликлинического приема при наличии узлового зоба назначает обследование, которое предусматривает:

— оценку гормонального фона — возможную причину узлообразования (ТТГ, свТ4, свТ3);

— оценку риска злокачественности узла/узлов, исключение факта медуллярного рака щитовидной железы (кальцитонин);

— исключение аденомы околощитовидных желез (гиперпаратиреоза) (ПТГ, Са++);

— определение наличия аутоиммунного процесса в щитовидной железе (АТРО) [1–5].

Согласно статистическим данным, которые приводит Американская тиреоидная ассоциация (АТА), злокачественные новообразования в узловом зобе встречаются в 7–15 % случаев [1]. Дифференцированный папиллярный и фолликулярный рак ЩЖ составляет более 90 % всех случаев злокачественных опухолей ЩЖ. Подавляющее большинство (до 90 % пациентов с папиллярным раком < 1 см) имеют метастатические лимфоузлы VI уровня, и до 40 % имеют метастатические боковые шейные лимфоузлы. Рутинное использование УЗИ шеи позволяет выявлять карциномы на ранних стадиях развития.

По прогнозам ученых, к 2019 году папиллярные тиреоидные карциномы станут третьей наиболее распространенной формой рака у женщин.

Рекомендации по диагностике узлов ЩЖ

При клиническом или случайном обнаружении узла ЩЖ следует оценить анамнез заболевания и провести объективное обследование ЩЖ и шейных лимфатических узлов. Имеет значение факт радиационного воздействия в детском возрасте, наличие карцином у родственников; о риске злокачественности свидетельствует парез голосовых связок, наличие лимфаденопатии, фиксированность узла к прилегающим тканям.

При обнаружении узла ЩЖ свыше 1 см в диаметре нужно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Регулярное определение тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке для первоначальной оценки узловых образований ЩЖ не рекомендуется (может быть повышенным при большинстве заболеваний ЩЖ и является нечувствительным и неспецифическим тестом для тиреоидного рака).Определено, что уровень кальцитонина в сыворотке без стимуляции выше 50–100 пг/мл делает более вероятным диагноз медуллярного рака щитовидной железы.

УЗИ ЩЖ с осмотром шейных лимфатических узлов нужно проводить у всех пациентов с известными или подозреваемыми узлами. Ультразвуковую картину узлов ЩЖ можно разделить на следующие категории ультразвуковых моделей, которые сочетают в себе несколько отдельных эхографических характеристик [1] (табл. 1).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) является наиболее точным и экономически эффективным методом для оценки узлов ЩЖ и рекомендуется для следующих случаев:

1. Узлы > 1 см в наибольшем измерении с ультразвуковой моделью высокого подозрения.

2. Узлы > 1 см в наибольшем измерении с ультразвуковой моделью промежуточного подозрения.

3. Узлы > 1,5 см в наибольшем измерении с ультразвуковой картиной низкого подозрения.

Диагностическая ТАПБ узлов ЩЖ не требуется для следующих случаев: узлы, которые не соответствуют указанным выше критериям; узлы чисто кистозного характера.

Результаты цитологии биопсии узлов ЩЖ должны быть представлены с помощью диагностических групп, описанных в системе отчетности Bethesda, которая позволяет лучше оценить риск злокачественности узла и помочь выбрать подходящее молекулярное тестирование для пациентов с неопределенной цитологией (табл. 2).

Наблюдение за узлом можно рассматривать как альтернативу немедленной операции в следующих случаях:

— пациенты с опухолями очень низкого риска (например, папиллярные микрокарциномы без клинически явных метастазов или локальной инвазии и отсутствие убедительных цитологических и молекулярных данных об агрессивности заболевания);

— пациенты с высоким хирургическим риском из-за сопутствующих заболеваний;

— пациенты, имеющие относительно короткий оставшийся срок жизни (например, серьезные сердечно-легочные заболевания, другие злокачественные опухоли, очень пожилой возраст);

— пациенты с сочетанными медицинскими или хирургическими проблемами, которые необходимо решить до операции на щитовидной железе.

Стратификация риска высокодифференцированных тиреоидных карцином

Новая система АТА углубляет представление о риске, связанном со степенью поражения лимфоузлов, мутационным статусом и конкретной гистологией фолликулярного рака щитовидной железы.

Оценки риска могут быть полезны в качестве ориентиров при выборе первоначального лечения (объем первоначальной операции — лобэктомия по отношению к тиреоидэктомии, протяженность диссекции лимфоузлов шеи, необходимость в абляции радиойодом и дозы лечения).

Первоначальные оценки риска рецидива должны постоянно модифицироваться в ходе наблюдения, так как риск рецидива и смерти может меняться с течением времени в зависимости от клинического течения заболевания и реакции на терапию.

Лечение пациентов с высокодифференцированной папиллярной тиреоидной карциномой

Если планируется отмена тиреоидных гормонов с целью терапии радиойодом или диагностического тестирования, левотироксин нужно отменять в течение 3–4 недель. Если левотироксин отменяют в течение 4 недель, то лиотиронин (LT3) должен быть отменен по крайней мере на 2 недели. Целевой уровень ТТГ в сыворотке крови перед введением радиоизотопов > 30 мЕд/л. У пациентов с дифференцированной тиреоидной карциномой низкого и промежуточного риска без обширного поражения лимфоузлов (т.е. Т1-Т3, N0/Nx/N1a, М0), у которых планируется удаление радиойодом остаточной ткани или адъювантная терапия, подготовка со стимуляцией рТТГ (Thyrogen™) является альтернативой отмене гормонов щитовидной железы. Проведение рутинной адъювантной наружной лучевой терапии шеи у пациентов с дифференцированной тиреоидной карциномой после первоначального полного хирургического удаления опухоли не оправданно. Не определены другие виды системной адъювантной терапии у пациентов с дифференцированной тиреоидной карциномой, помимо радиойода и/или супрессивной терапии ТТГ с помощью левотироксина.

У пациентов с дифференцированным тиреоидным раком, прошедших тиреоидэктомию и аблятивную терапию радиойодом остаточной ткани ЩЖ (удаление остаточной ткани, адъювантная терапия или лечение), статус «без заболевания» включает:

— отсутствие клинических признаков опухоли;

— отсутствие визуализационных данных опухоли — поглощения изотопа по результатам радиоизотопного сканирования и УЗИ шеи;

— низкие уровни ТГ в сыворотке крови во время супрессии ТТГ (TГ < 0,2 нг/мл) или после стимуляции (TГ < 1 нг/мл) при отсутствии интеферирующих антител.

Характер клинического ответа и реклассификация при терапии высокодифференцированных тиреоидных карцином методом тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом

Все клинические, биохимические, визуализационные (структурные и функциональные) и цитопатологические данные, полученные в ходе наблюдения, должны быть использованы для повторного определения клинического состояния пациента и оценки его индивидуального ответа на лечение. Концепция рестратификации риска в зависимости от ответа на первоначальное лечение описана Tuttle в модификации Вайсман, в настоящее время она используется для описания клинического статуса в любой момент периода наблюдения.

Выводы

Для реализации рекомендаций мировых протоколов по диагностике и мониторингу эффективности лечения взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным тиреоидным раком эксперты МЛ «ДІЛА» предлагают алгоритм послеоперационного мониторинга пациентов со злокачественными новообразованиями в области ЩЖ, а также оптимальные диагностические решения.

Список литературы

1. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. — 2015.

2. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium / Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., Elisei R., Smit J.W., Wiersinga W. // Eur. J. Endocrinology. — 2006. — 154. — 787-803.

3. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop First Published Online. — August 27, 2014.

4. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma prepared by the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma Wells, Asa et al. // Thyroid. — 2015. — 25 (6). — 567-610.

5. Наказ МОЗ України № 554 від 17.09.2007 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія» (зі змінами згідно наказу МОЗ України № 645 від 30.07.2010).