Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2 (74) 2016

Патогенетические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа

Авторы: Сицинская И.А. - Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Розвиток та перебіг пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки супроводжуються наявністю штамів H. pylori (СagA+ VacA+, СagA+ vacА–, CagA– VacA+, CagA– VacA–), що виявлено у хворих за наявності супутньої патології та коли її немає. У групі хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки в поєднані з артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом 2-го типу виявлено штами СagA+ VacA+ у 14 осіб (45,16 %), СagA+ VacA– — у 4 (12,9 %), CagA– VacA+ — у 13 (41,43 %) та в групі хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки — відповідно в 4 (13,79 %), у 8 (27,59 %), у 16 (55,17 %) осіб. Вплив штамів H. pylori супроводжується змінами протеолітичної та фібринолітичної активності. З урахуванням супутньої патології та ролі штамів при розвитку основної патології виявлено вірогідне зниження рівня лізису альбуміну, лізису азоказеїну та підвищення лізису азоколу порівняно зі зниженням сумарної фібринолітичної активності, неферментативної фібринолітичної активності та підвищенням ферментативної фібринолітичної активності. Використання антихелікобактерної базисної терапії та пробіотиків (Lactobacterium, Bifidobacterium) дає позитивний результат.

Развитие и течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются наличием штаммов H. pylori (СagA+ VacA+, СagA+ vacА–, CagA– VacA+, CagA– VacA–), что обнаружено у больных при наличии сопутствующей патологии и при ее отсутствии. В группе больных пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа обнаружены штаммы СagA+ VacA+ у 14 человек (45,16 %), СagA+ VacA– — у 4 (12,9 %), CagA– VacA+ — у 13 (41,43 %) и в группе больных пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки — соответственно у 4 (13,79 %), у 8 (27,59 %), у 16 человек (55,17 %). Влияние штаммов H. pylori сопровождается изменениями протеолитической и фибринолитической активности. С учетом сопутствующей патологии и роли штаммов при развитии основной патологии обнаружено достоверное снижение уровня лизиса альбумина, лизиса азоказеина и повышение лизиса азокола по сравнению со снижением суммарной фибринолитической активности, неферментативной фибринолитической активности и повышением ферментативной фибринолитической активности. Использование антихеликобактерной базисной терапии и пробиотиков (Lactobacterium, Bifidobacterium) дает положительный результат.

The development and course of gastroduodenal peptic ulcer are associated with the strains of H.pylori (сagA+ vacA+, сagA+ vacА–, сagA– vacA+, сagA– vacA–) that was found in patients in the presence of comorbidity and in its absence. In the group of patients with gastroduodenal peptic ulcer combined with hypertension and diabetes mellitus type 2, сagA+ vacA+ strains were found in 14 individuals (45.16 %), сagA+ vacA– — in 4 (12.9 %), сagA– vacA+ — in 13 (41.43 %), and in patients with gastroduodenal peptic ulcer — in 4 (13.79 %), 8 (27.59 %) and 16 (55.17 %) persons, respectively. The impact of H.pylori strains is associated with the changes of proteolytic and fibrinolytic activity. Given the comorbidity and the role of strains in the development of underlying disease, there has been revealed a probable reduction in the level of albumin lysis, azocasein lysis and an increase in azocol lysis compared with reduced total fibrinolytic activity, non-enzymatic fibrinolytic enzyme activity and increased enzymatic fibrinolytic activity. The use of baseline anti-Helicobacter pylori therapy and probiotics (Lactobacterium, Bifidobacterium) provides a positive result.

Ключевые слова

пептична виразка шлунка, дванадцятипала кишка, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу, протеоліз, фібриноліз, штами H. pylori, пробіотики.

язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстная кишка, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, протеолиз, фибринолиз, штаммы H. pylori, пробиотики.

peptic gastric ulcer, duodenum, hypertension, diabetes mellitus type 2, proteolysis, fibrinolysis, strains of H.pylori, probiotics.

Статтю опубліковано на с. 96-100

Вступ

Проблема ранньої та точної діагностики інфекції Helicobacter pylori (H. pylori) є ключовою в профілактиці розвитку пептичної виразки шлунка (ПВШ), дванадцятипалої кишки (ДПК) та раку шлунка [1].

Важливим фактором патогенності H. pylori є токсиноутворення, що спричинене вакуолізуючим цитотоксином VасА (vacuolating cytotoxin-associated gene), що відмічається в 60 % населення, та цитотоксином СagA (суtotoxin ine-associated gene A protеine) — у 20–60 % населення: у хворих на ПВШ та ДПК — 92,3 %, при хронічному гастриті — 50 %, та залежить від регіональних відмінностей [3].

Контраверсійність даних, отриманих у стандартних напрямках, при визнанні факту наявності асоціації між інфікованістю H. рylori, його штамами (СagA+ та VасА+) і ризиком розвитку тромботичних ускладнень, порушення протеолітичної та фібринолітичної активності сприяла дослідженню механізмів впливу цієї інфекції на перебіг атеросклеротичного процесу (27–50 %) і в подальшому на розвиток артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, що збігався з піками загострення інфекції H. рylori (навесні та восени) [4].

Поєднання штамів інфекції H. pylori та серцево-судинної та ендокринної патологій спричинює суттєве підвищення ризику виникнення не тільки хронічних, але й гострих судинних подій у басейнах артеріального русла [1, 2], системі гемостазу, поширеність яких в Україні за останні 30 років зросла в 3,5 раза та становить від 1,1 до 15,2 %, а рівень смертності підвищився на 46 %.

Мета роботи: дослідити вплив штамів H. pylori на стан системи протеолізу та фібринолізу при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки в поєднанні з артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом 2-го типу.

Матеріал і методи

Обстежено 70 осіб (29 пацієнтів із ПВШ та ДПК (група 1); 31 пацієнт із ПВШ та ДПК у поєднані з АГ і ЦД2 (група 2); 10 практично здорових осіб (ПЗО) (група 3)).

Усім хворим проведена базисна терапія (езомепразол 40 мг по 1 капсулі двічі на день, амоксицилін 1000 мг по 1 таблетці двічі на день, кларитроміцин 500 мг по 1 таблетці двічі на день, препарат вісмуту 350 мг по 1 таблетці двічі на день). Для підвищення ерадикації H. pylori застосовували пробіотики (Lactobacterium, Bifidobacterium).

Критерії включення в дослідження: ПВШ та ДПК H. pylori-асоційована; АГ І стадії 1-го ступеня, ІІ стадії 2-го ступеня; ЦД 2-го типу легкого ступеня тяжкості, компенсований, та ЦД 2-го типу середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований. Критеріями виключення є: ускладнена ПВШ та ДПК, ізольована АГ, АГ ІІІ стадії 3-го ступеня; ЦД 2-го типу тяжкого ступеня, декомпенсований.

Стан необмеженого протеолізу оцінювали за допомогою лізису азоальбуміну, азоказеїну та азоколу з використанням наборів фірми Danish Ltd. (Львів). Фібринолітичну активність визначали методом О.Л. Кухарчука, оцінюючи лізис азофібрину (фібрину) із використанням набору фірми Danish Ltd. (Львів). Штами H. pylori СagA, VacA та ії алельні форми s-регіону (s1 або s2) та m-регіону (m1 або m2) у біоптатах визначали за допомогою ПЛР із використанням наборів реагентів «Хелікопол» («Літех», Росія).

Результати дослідження

Вплив штамів H. pylori на фібринолітичну та протеолітичну активність у хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки в поєднанні з АГ і ЦД 2-го типу наведено в табл. 1.

Порівнюючи групу хворих на ПВШ та ДПК із групою хворих на ПВШ та ДПК із АГ і ЦД 2-го типу з урахуванням поєднання штамів СagA+ та VacA+, установили порушення протеолітичної та фібринолітичної активності, а саме зниження лізису альбуміну (на 20,41 %), лізису азоказеїну (на 14,29 %), підвищення лізису азоколу (на 9,09 %) та зниження сумарної фібринолітичної активності (СФА) (на 12,22 %), неферментативної фібринолітичної активності (НФА) (на 5,21 %), підвищення ферментативної фібринолітичної активності (ФФА) (на 5,39 %). Порівнюючи дані групи з групою ПЗО, виявили вірогідне зниження лізису альбуміну на 45,56 % (р < 0,05) та 56,67 % (р < 0,05), лізису азоказеїну на 28,04 % (р < 0,05) і 38,32 % (р < 0,05), підвищення лізису азоколу на 52,78 % (р < 0,05) і 66,67 %

(р < 0,05), зниження СФА на 45,78 % (р < 0,01) і 52,41 % (р < 0,01), НФА — на 35,29 % (р < 0,05) і 38,66 %

(р < 0,05) та підвищення ФФА в 2,65 раза (р < 0,01) і 2,64 раза (р < 0,01).

Залежно від комбінації штамів СagA+ VacA– у групі хворих на ПВШ та ДПК із АГ і ЦД 2-го типу порівняно з групою хворих на ПВШ та ДПК і групою ПЗО спостерігаються вірогідні зміни протеолітичної та фібринолітичної активності (зниження лізису альбуміну на 18,95 і 54,07 % (р < 0,05), лізису азоказеїну — на 16,25 і 37,38 % (р < 0,05), підвищення лізису азоколу на 9,52 і 59,72 % (р < 0,05) та зниження СФА на 11,52 і на 49,40 % (р < 0,01), НФА — на 10,59 і на 36,13 %

(р < 0,05) та підвищення ФФА на 5,53 і в 2,63 раза

(р < 0,01) відповідно).

З урахуванням наявності штамів CagA– VacA+ H. pylori в групі хворих на ПВШ та ДПК із АГ і ЦД 2-го типу і в групі хворих на ПВШ та ДПК порівняно з групою ПЗО спостерігаються вірогідні зміни протеолітичної та фібринолітичної активності (зниження лізису альбуміну на 47,41 % (р < 0,05) і 35,93 %

(р < 0,05), лізису азоказеїну — на 33,65 % (р < 0,05) і 20,56 %

(р < 0,05), підвищення лізису азоколу на 56,94 %

(р < 0,05) і 38,89 % (р < 0,05) та зниження СФА на 50,60 % (р < 0,01) і 51,57 % (р < 0,05), НФА — на 32,77 %

(р < 0,05) і 20,17 % (р < 0,05), підвищення ФФА в 2,71 раза (р < 0,05) і 2,22 раза (р < 0,05)).

За даними табл. 2 установлено, що за наявності штаму СagA+ VacA+ H. pylori відбуваються зміни цих показників після базисної терапії і лікування пробіотиками в групі хворих на ПВШ та ДПК порівняно з показниками до лікування: зміни протеолітичної (підвищення лізису альбуміну в 1,25 раза (р < 0,05) і в 1,27 раза (р < 0,05), лізису азоказеїну — в 1,27 раза (р < 0,05) і в 1,29 раза (р < 0,05), зниження лізису азоколу на 6 і 1,81 %) та фібринолітичної активності (підвищення СФА в 1,27 раза (р < 0,01) і 1,3 раза (р < 0,05), НФА — у 1,26 раза (р < 0,05) і 1,34 раза (р < 0,05), зниження ФФА на 34,13 % (р < 0,05) і 32,34 % (р < 0,05)). За наявності штаму СagA+ vacA– H. pylori в групі хворих на ПВШ та ДПК виявлено підвищення лізису альбуміну в 1,23 раза (р < 0,05) і 1,26 раза (р < 0,05), лізису азоказеїну — у 1,24 раза (р < 0,05) і 1,24 раза (р < 0,05), зниження лізису азоколу на 6,6 і 3,81 %, підвищення СФА в 1,21 раза (р < 0,01) і 1,24 раза (р < 0,01), НФА — у 1,13 і 1,3 раза (р < 0,05), зниження ФФА на 19,1 %

(р < 0,01) і 15,93 % (р < 0,01) відповідно. За наявності штамів СagA– VacA+ H. pylori спостерігається підвищення лізису альбуміну на 11,56 і 13,29 %, лізису азоказеїну — на 16,47 % (р < 0,05) і 18,82 % (р < 0,05), зниження лізису азоколу на 9 і на 13 % та підвищення СФА на 10,31 % (р < 0,01) і 2,37 % (р < 0,01), НФА — на 14,74 і 10,53 %, зниження ФФА на 9,29 і 18,57 % відповідно.

Оцінюючи стан протеолізу та фібринолізу в групі хворих на ПВШ та ДПК із АГ і ЦД2 після базисної терапії та лікування пробіотиками штамів СagA+ VacA+, СagA+ vacA–, СagA– VacA+ Н. pylori, установили зміни протеолітичної (підвищення лізису альбуміну в 1,42 раза (р < 0,05), 1,24 раза (р < 0,05), 1,21 раза (р < 0,05), лізису азоказеїну — у 1,16 раза

(р < 0,05), 1,15 раза (р < 0,05), 1,15 раза (р < 0,05), зниження лізису азоколу на 9 і 13 %) та фібринолітичної активності (підвищення СФА в 1,25 раза (р < 0,01), 1,14 раза (р < 0,05), 1,2 раза (р < 0,05), НФА — у 1,14 раза (р < 0,05), 1,13 та 1,13 раза, зниження ФФА на 11,36, 11,45, 17,54 %); відповідно після використання пробіотиків — зміни протеолітичної (підвищення лізису альбуміну в 1,44 раза

(р < 0,05), 1,26 раза (р < 0,05), 1,23 раза (р < 0,05), лізису азоказеїну в 1,2 раза (р < 0,05), 1,17 раза (р < 0,05), 2,34 раза (р < 0,05), зниження лізису азоколу в 1, 69 раза (р < 0,05), на 13,91, 23 % (р < 0,05)) та фібринолітичної активності (підвищення СФА в 1,32 раза (р < 0,05), 1,18 раза (р < 0,05), 1,3 раза (р < 0,05), НФА — у 1,16 раза (р < 0,05), 1,17 раза (р < 0,05), 1,2 раза (р < 0,05), зниження ФФА на 7,95, 10,24, 15,79 %).

Обговорення результатів

Інфекція з різними генотипами вірулентних гелікобактерних штамів CagA і/або VacA позитивними відіграє певну роль у розвитку атрофічного гастриту, виразки дванадцятипалої кишки та раку шлунка [2].

У групі хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки із артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом 2-го типу за наявності штамів СagA+ VacA+ виявлено ускладнений перебіг захворювання, що супроводжується порушенням протеолітичної та фібринолітичної активності та менш сприятливим впливом антихелікобактерної терапії з використанням пробіотиків, що пов’язано з підвищеною патогенністю штамів [9, 10]. Даний зв’язок пов’язують із наявністю білка 128 кДа CagA та складом алелей VacA+ (s1, s2, m1, m2), у подальшому — з підвищеною запальною реакцією і ризиком розвитку атрофічного гастриту [11–13], виразкової хвороби шлунка [3, 4]. Менш вірулентними залишаються захворювання із наявністю одного із штамів (сagA+ vacA–, сagA– VacA+) та коли їх немає (сagA– vacA–). При ПВШ та ДПК із АГ і ЦД 2 спостерігається схильність до гіперкоагуляції, що проявляється підвищенням рівня фібриногену, підвищенням СФА, НФА, ФФА [5–7]. Водночас порушуються морфофункціональні властивості еритроцитів, що супроводжується розвитком синдрому гіперкоагуляції та характеризується вкороченням часових характеристик згортання крові на тлі зниження СФА (за рахунок ФФА) та підвищення НФА (за рахунок наявності фібринолітичних властивостей у недоокиснених продуктів, що у великій кількості продукуються за наявності артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2-го типу) [8, 10].

Здатність безпосередньо пошкоджувати епітелій слизової оболонки шлунка є однією із ознак H. рylori, що мають CagA(+)- та VacA(+)-фенотипи і внаслідок цього проявляють найбільшу цитолітичну активність. Проте наявність штаму CagA(+) H. рylori та вплив на процеси системного запалення через біохімічні ланки метаболізму (розвиток метаболічної інтоксикації) [1, 11, 12], порушення системи гемостазу призводять у подальшому до розвитку атеросклерозу, артеріальної гіпертензії [4, 6] та, не виключно, цукрового діабету [1].

Ерадикація H. pylori разом із пробіотиками сприяє повній або частковій регенерації слизової оболонки гастродуоденальної зони [11] та зменшенню побічних ефектів.

Висновки

1. Доведено, що пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки за наявності артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2-го типу перебігає шляхом синдрому взаємообтяження.

2. Наявність штамів H. pylori та їх комбінація (СagA+ VacA+, СagA+ VacА–, CagA– VacA+, CagA– VacA–) ускладнюють діагностичні критерії та перебіг хвороби. При дослідженні в групі хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки залежно від штамів H. pylori та супутньої патології встановлено зміни фібринолітичної активності (зниження сумарної ферментативної активності (р ≤ 0,05), неферментативної активності (р ≤ 0,05), підвищення фібринолітичної ферментативної активності (р ≤ 0,05)) та протеолітичної активності (зниження лізису альбуміну (р ≤ 0,05), лізису азоказеїну (р ≤ 0,05), підвищення лізису азоколу (р ≤ 0,05)).

3. Використання базисної терапії (антихелікобактерної) та пробіотиків (Lactobacterium, Bifidobacterium) супроводжується покращенням показників фібринолітичної та протеолітичної активності та покращенням стану після антибіотикотерапії.

Список литературы

1. Губергриц Н.Б. Поджелудочная железа и H. pylori / Н.Б. Губергриц // Сучасна гастроентерологія. — 2008. — № 3. — С. 84-89.

2. Жакун І.Б. Helicobacter pylori, запалення та ліпіди / І.Б. Жакун // Сучасна гастроентерол. — 2006. — № 5(31). — С. 16-20.

3. Зак М.Ю. Вплив токсигенних штамів H. pylori на морфологічні зміни в слизовій оболонці шлунка у пацієнтів з хронічним атрофічним гастритом / М.Ю. Зак // Сучасна гастроентерологія. — 2010. — № 5(55) — С. 37-42.

4. Місяченко М.М. Взаємозв’язок порушень ліпідного спектру крові та наявності Нelicobacter pylori / М.М. Місяченко // Акт. пробл. сучасн. мед. — 2013. — Т. 13, № 3. — С. 190-192.

5. Павлов О.Н. Связь инфекции Helicobacter pylori и системного воспаления у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца / О.Н. Павлов // Практ. медицина. Гастроэнтерол. — 2012. — № 3 [электронный ресурс]. — Режим доступа http://pmarchive.ru/svyaz-infekcii-helicobacterpylori-i-sistemnogo-vospaleniya-u-bolnyx-s-nestabilnymtecheniem-ishemicheskoj-bolezn.

6. Amieva M.R., El-Omar E.M. Helicobacter pylori. Взаимодействие хозяина и инфекции / M.R. Amieva, E.M. El-Omar // Therapia. — 2009. — № 1. — С. 8-22.

7. Albaker W.I. Helicobacter pylori infection and its relationship to metabolic syndrome: Is it a myth or fact? / W.I. Albaker // Saudi J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17. — Р. 165-169.

8. Backert S. The versatility of Helicobacter pylori CagA effector protein functions: the master key hypothesis / S. Backert, N. Tegtmeyer, M. Selbach // Helicobacter. — 2010. — № 15. — Р. 163-176.

9. Baudron C.R. Extragastric diseases and Helicobacter pylori / C.R. Baudron, F. Franceschi // Helicobacter. — 2013. — Vol. 18. — P. 44-51.

10. Kang H.Y. Progression of atrophic gastritis and intestinal metaplasia drives Helicobacter pylori out of the gastric mucosa / H.Y. Kang, N. Kim, Y.S. Park et al. // J. Clin. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 42(1). — P. 29-35.

11. Rogha M., Nikvarz M., Pourmoghaddas Z. et al. Is Helicobacter pylori infection a risk factor for coronary heart disease? // ARYA Atheroscleros. — 2012. — Vol. 8. — P. 5-8.

12. Tegtmeyer N. Role of the cag-pathogenicity island encoded type IV secretion system in Helicobacter pylori pathogenesis / N. Tegtmeyer, S. Wessler, S. Backert // FEBS J. — 2011. — № 278. — Р. 1190-202.

13. Cellini L. Searching the point of no return in Helicobacter pylori life: necrosis and/or programmed death? / L. Cellini, I. Robuffo, N.M. Maraldi, G. Donelli // J. Appl. Microbiol. — 2001. — № 90. — Р. 727-732.