Статтю опубліковано на с. 124-129
Вступ
Сьогодні в усьому світі поширеність цукрового діабету (ЦД) набула характеру пандемії [1, 2]. За даними Міжнародної діабетичної федерації (The International Diabetes Federation, IDF), кількість хворих на ЦД серед дорослого населення (віком 20–79 років) зараз становить близько 415 млн людей на земній кулі, до 2040 року вона сягне 642 млн. Цьому значною мірою сприяє збільшення чисельності та віку населення планети, урбанізація території, ожиріння та малорухомий спосіб життя [3, 4].
У структурі пізніх ускладнень ЦД синдром діабетичної стопи (СДС) посідає лідируючі позиції, призводячи до зростання інвалідизації і смертності хворих цієї групи. Він ускладнює перебіг ЦД у 4,6–25 % пацієнтів, зі щорічною діагностикою нових випадків ураження в межах 2,2–5,9 % хворих на діабет [5, 6]. За даними IDF, від 25 до 47 % випадків госпіталізації хворих на ЦД пов’язано з ураженням стоп.
Гострі та хронічні ранові дефекти нижніх кінцівок виникають у 15–25 % хворих на ЦД, безпосередньо спричинюючи високі ампутації нижніх кінцівок у 12 % таких пацієнтів. Серед хворих на СДС після ампутації першої кінцівки протягом 1–3 років підлягає ампутації і друга кінцівка у 6–10 % (з летальністю 13–40 %), а впродовж 5 років — 28–51 % пацієнтів (з летальністю 39–80 %) [7, 8].
В Україні частота трофічних уражень у хворих на СДС сягає 18 %, кількість високих ампутацій — 8,3–9 % [9].
Ураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД наносять серйозні соціально-економічні збитки суспільству. На профілактику та лікування СДС виділяються колосальні матеріальні ресурси, що поглинають близько 10 % національних бюджетів охорони здоров’я, сягаючи 4,6–13,7 млрд дол. у різних країнах [10]. Це обумовлює той факт, що в багатьох країнах світу дана проблема розглядається як медико-соціальна.
Спрямування хірургічного лікування ускладнених форм СДС на виконання хірургічних обробок та «малих» ампутацій стопи призводить до формування значних ранових дефектів, в яких на фоні ЦД спотворюється перебіг ранового процесу. Це сповільнює загоєння ран і сприяє хронізації процесу, погіршуючи результати лікування. Тому ведеться пошук нових методів місцевого лікування ран у вищеозначених хворих.
Одним із сучасних і перспективних напрямків лікування ран є вакуум-терапія, що все ширше застосовується в лікуванні СДС із позитивним ефектом. На думку ряду дослідників, цей метод показаний для лікування ранових дефектів при СДС, оскільки дозволяє створити найбільш сприятливі умови для загоєння [11, 12].
Однак у дослідженнях, що проводяться в напрямку вивчення місця й ролі вакуум-терапії в лікуванні СДС, трапляються суперечності, які стосуються показань, методик і технології останньої. Також потребує свого подальшого диференційованого вивчення вплив вакууму на перебіг гострих і хронічних ран у хворих на СДС залежно від патогенетичної форми ураження, з метою опрацювання оптимальних показань та методик застосування даного методу, що дозволить покращити результати хірургічного лікування СДС і зменшити кількість високих ампутацій у групі вищеозначених хворих.
Мета дослідження — вивчити вплив вакуумної терапії на перебіг гострого та хронічного ранового процесу у хворих на СДС залежно від патогенетичної форми ураження та на підставі отриманих даних покращити результати хірургічного лікування вищеозначеної патології.
Матеріали та методи
В основу роботи покладені результати комплексного клінічного обстеження та лікування 239 хворих на ускладнені форми СДС, які протягом 2012–2015 рр. перебували на стаціонарному лікуванні в клініці загальної хірургії ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України» (хірургічне відділення Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги).
Під час виконання роботи враховувалися загальноприйняті світові та вітчизняні норми проведення клінічних досліджень. У всіх пацієнтів було отримано інформовану згоду на запропоновані дослідження та методи лікування.
Серед обстежених хворих чоловіків було 147 (61,5 %), жінок — 92 (38,5 %), віком від 45 до 78 років. Середній вік хворих становив 62,5 ± 5,2 року.
ЦД 1-го типу виявлено у 8 (3,3 %) хворих, ЦД 2-го типу — у 231 (96,7 %). Згідно з класифікацією
А.С. Єфімова (1983), хворих на ЦД легкого ступеня було 21, середньої тяжкості — 121, тяжкого — 97. Тривалість захворювання перебувала в межах від 5 до 42 років і у середньому становила 10,2 ± 3,6 року. У переважної кількості хворих (71,5 %) на момент госпіталізації тривалість ЦД перевищувала 10 років.
Стадія компенсації ЦД при надходженні діагностована у 42 хворих (17,6 %), субкомпенсації — у 128 (53,5 %), декомпенсації — у 69 (28,9 %) пацієнтів.
Класифікували хворих на СДС із використанням загальноприйнятих, найбільш уживаних класифікацій за патогенетичними формами та глибиною ураження (патогенетична класифікація І Міжнародного симпозіуму з діабетичної стопи, Нідерланди, 1991 р., класифікація за глибиною ураження за Вагнером). Вид і глибина ураження діагностувалися під час клініко-інструментального обстеження (характерна клінічна картина, фізикальне обстеження судин нижніх кінцівок, визначення плечо-кісточкового індексу, дані ультразвукового обстеження судин, реовазограми, визначення чутливості та ін.).
Однак для полегшення оцінки результатів під час проведення досліджень ми не виділяли змішану форму ураження. Це обумовлене тим, що визначальний вплив на перебіг ранового процесу у хворих на СДС мають характер і вираженість порушень гемодинаміки нижніх кінцівок.
Відповідно хворих із нейропатично-інфікованою формою (НІФ) було 125 (52,3 %), ішемічно-гангренозною (ІГФ) — 114 (47,7 %).
Розподіл хворих за глибиною ураження провели згідно з класифікацією Вагнера, що включає в себе 6-ступеневу градацію. Вона дозволяє зорієнтуватися в тактиці хірургічного лікування вищеозначених пацієнтів. Згідно з нею хворих із І ст. було 22 (9,2 %), ІІ ст. — 86 (36,0 %), ІІІ ст. — 67 (28,0 %), IV ст. — 64 (26,8 %).
У дослідження ми не включали пацієнтів з 0-м ступенем (відсутні ранові дефекти), хворих із V ст., яким показано проведення первинних високих ампутацій кінцівок, та пацієнтів із хронічною артеріальною недостатністю (ХАН) IV ст.
Залежно від характеру перебігу ранових процесів хворі були розподілені на пацієнтів із гострими процесами — 131 (54,8 %) та хронічними ранами — 108 (45,2 %).
Серед гострих гнійно-некротичних уражень у хворих з НІФ СДС діагностовано абсцеси (24,7 %), флегмони (47,9 %), вологу гангрену одного або декількох пальців (16,4 %), вологу гангрену дистального відділу стопи (11,0 %).
У пацієнтів з ІГФ ураження патологічний процес частіше мав перебіг у вигляді первинних локальних або поширених некротичних процесів або гангрени частини стопи (сухої, вологої) (75,8 %). Серед гнійно-некротичних процесів у них спостерігалися абсцеси (5,2 %), флегмони (19,1 %), суха (25,8 %) або волога (22,4 %) гангрена пальця (пальців), суха (15,5 %) або волога (12,0 %) гангрена дистального відділу стопи.
Хронічні рани мали пацієнти з рановими дефектами, які не гоїлися протягом чотирьох і більше тижнів на фоні адекватної терапії (трофічні виразки, рани після хірургічних втручань на стопі).
На момент надходження всім хворим проводилося комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, що включало детальний збір скарг та анамнезу захворювання, об’єктивне обстеження пацієнтів, що дозволяло діагностувати тип і тяжкість ЦД, патогенетичну форму СДС, характер і поширеність гнійно-некротичного процесу. Клінічне обстеження доповнювалося рядом лабораторних та інструментальних досліджень. Лабораторне обстеження включало вивчення показників гемограми, біохімічного аналізу крові, коагулограми, ступеня глікемії та глюкозурії, наявності кетонових тіл у сечі.
Використовуючи показники лейкоцитарної формули, проводили розрахунок інтегральних гематологічних індексів ендогенної інтоксикації та імунологічної реактивності організму за стандартними формулами: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) вираховували за модифікованою формулою В.К. Островського і співавт. (1983); ядерний індекс інтоксикації (ЯІІ) — за Г.Д. Даштаянцом (1978); індекс зрушення лейкоцитів крові (ІЗЛК) — за Н.І. Яблучанським та співавт. (1983); індекс імунореактивності (ІІР) — за Д.О. Івановим (2002).
Зміни макро- та мікрогемодинаміки нижніх кінцівок вивчали за допомогою ультразвукового дослідження судин, визначення показників плече-кісточкового індексу, лазерної допплерівської флоуметрії.
Моніторинг перебігу ранового процесу доповнювали клінічними, цитологічними, мікробіологічними та морфологічними критеріями за стандартними методиками. Планометричне дослідження виконували за методикою Л.Н. Попової (1941). Динаміку росту грануляційної тканини та об’єму ранового дефекту визначали гідрометричним методом.
Окрім цього, проводили мікроскопічне дослідження мазків-відбитків з рани, забарвлених за Грамом, з метою експрес-діагностики анаеробної неклостридіальної інфекції. Мікроскопію мазків доповнювали бактеріологічним дослідженням ексудату з рани. Воно полягало у виділенні й ідентифікації патогенної флори з кількісним та якісним її аналізом.
Матеріал для морфологічного дослідження отримували шляхом ексцезійної біопсії під час оперативного втручання або при перев’язках. Виготовлення та забарвлення гістологічних препаратів гематоксиліном і еозином здійснювали за загальноприйнятою методикою, з подальшими світлооптичними дослідженнями.
Для накладання вакуумної пов’язки використовували стандартні перев’язувальні набори V.A.C. GranuFoam Dressing (США), до складу яких входить поролонова губка, клейка плівка та спеціалізована ПХВ-трубка з клейким перехідником для приєднання до апарату вакуумної терапії. В лікуванні хворих використовували апарат вакуумної терапії вітчизняного виробництва фірми «Агат-Дніпро», що забезпечує заданий режим постійного вакуумування. Вакуумну терапію ран проводили в режимах від’ємного тиску в межах 80–125 мм рт.ст.
Всі отримані числові результати статистично оброблялися за допомогою загальноприйнятих методів, із розрахунком значень критерію Стьюдента, за допомогою комп’ютерних програм S-Plus 2000, Statistica, Excel. Результати вважалися вірогідними при значеннях р < 0,05.
Результати
Усім хворим із гострими гнійно-некротичними процесами проведено оперативне лікування, що мало характер розширених хірургічних обробок або «малих» ампутацій стопи. Хворим із хронічними ранами проводили хірургічні обробки або механічний дебридимент ран за показаннями.
Аналіз отриманих результатів дозволив встановити позитивний вплив вакуумної терапії на клінічний перебіг ранового процесу у досліджених хворих. Вивчення динаміки больового синдрому показало його більш швидке купірування вже на 3–5-й день лікування (р < 0,001). Однак у 14 хворих із 3-м ступенем ХАН на першу добу застосування вакуумної терапії призвело до посилення больового синдрому. Це змусило збільшити від’ємний тиск у системі до 80–90 мм рт.ст., що разом із прийомом анальгетиків дозволило купірувати біль. На 2–3-й день післяопераційного періоду тиск зменшували до стандартних показників.
Вже на 2-гу — 3-тю добу лікування вакуумом спостерігалося вірогідне зменшення місцевих проявів гострого запального процесу. У пацієнтів із НІФ ураження набряк м’яких тканин вірогідно купірувався в середньому на 2,46 ± 0,84 дня (р < 0,01), гіперемія тканин — на 2,16 ± 0,48 дня (р < 0,01), інфільтрація тканин довкола рани — на 3,25 ± 0,82 дня (р < 0,01). У пацієнтів з ІГФ СДС набряк м’яких тканин вірогідно купірувався на 2,52 ± 0,42 дня (р < 0,01), гіперемія тканин — на 3,12 ± 0,64 дня (р < 0,01), інфільтрація тканин довкола рани — на 3,96 ± 0,84 дня (р < 0,05). У всіх хворих зникли явища лімфангоїту та лімфаденіту. Поряд із цим пацієнти відзначали значне покращення загального стану, зменшення больового синдрому, нормалізацію температури тіла, покращення сну та апетиту, тоді як у контрольних групах ці показники стабілізувалися лише на 5–6-ту добу лікування.
У хворих із НІФ СДС формування грануляційної тканини розпочиналося з 4,61 ± 0,96 дня (р < 0,05), а до 6,43 ± 0,48 дня ранові дефекти були готові до проведення пластичного закриття одним із методів пластичної хірургії (накладання вторинних швів, автодермопластика) (контрольна група — 9,42 ± 1,46 дня).
У пацієнтів з ІГФ СДС формування грануляційної тканини розпочиналося з 6,53 ± 1,14 дня (р < 0,02) і рани були готові до пластичного закриття на 8,76 ± 1,25 дня (контрольна група — 12,48 ± 1,94 дня).
У хворих з НІФ СДС активна крайова епітелізація розпочиналася на 4,64 ± 1,12 дня. Швидкість епітелізації на 3–4-й день становила 2,9 %, на 6-ту — 7-му добу — 3,9 % щоденно (р < 0,05). У пацієнтів з ІГФ цей показник був таким: поява активної крайової епітелізації — на 6,15 ± 0,47 дня, з 3–4-го дня — 1,8 %, з 6–7-го дня — 2,8 % щоденно (р < 0,05).
Поряд із цим відзначалося й вірогідне зменшення об’єму ранових дефектів. При НІФ-ураженні цей показник становив відповідно: після хірургічного втручання — 18,96 ± 0,46 см3, на 4–5-й день — 11,14 ± 0,24 см3 (на 41,24 %), на 7–8-му добу —5,28 ± 0,12 см3 (на 72,15 %) (р < 0,05).
У пацієнтів з ІГФ СДС динаміка зменшення об’єму ран була такою. Після операції — 16,92 ± 0,18 см3, на 4–5-й день — 10,28 ± 0,24 см3 (на 39,24 %), на 7–8-й день — 7,82 ± 0,68 см3 (на 50,63 %) (р < 0,05).
У момент надходження в усіх хворих контрольних та основних груп відзначався некротичний або дегенеративно-запальний тип цитограм. Вже на 3-тю добу лікування у хворих, які отримували вакуумну терапію, з’явився запальний тип цитограм: при НІФ — у 36,8 % хворих, при ІГФ — у 20,3 % пацієнтів. На 6-ту добу у 50,0 % з НІФ і у 3,6 % з ІГФ ураження відзначено появу регенераторних типів цитограм, що дозволяє створити сприйнятливі умови для проведення закриття ран одним із методів пластичної хірургії. На 9-ту добу частка регенераторних типів цитограм становив для НІФ 83,4 %, для ІГФ — 67,9 % (контроль — 53,9 і 41,6 %). На 14-ту добу регенераторні типи цитограм відзначалися у 94,5 і 78,6 % хворих основних груп (контроль — 69,3 і 66,7 %) відповідно.
Паралельно з цим спостерігалися позитивні зміни і зі сторони мікробної контамінації ранових дефектів. У момент надходження з ранового вмісту виділено мікроорганізми, які були віднесені до 5 родин, 6 родів та 32 видів, із загальною середньою колонізацією 7,42 lg КУО/г.
Найбільшу частку мікробних угруповань становили стафілококи, мікрококи, коринебактерії, аеробні cпороутворюючі бацили, стрептококи, ентеробактерії, псевдомонади.
Вивчення наявності мікробних асоціацій у гострих ранах показало, що у 58,2 % пацієнтів спостерігалося поєднання 2–3 видів мікроорганізмів, у 36,8 % — 4–5 та у 6,4 % була моноінфекція. Найбільш часто мікробні асоціації були представлені стафілококами з грамнегативними мікроорганізмами (65,7 %), з грампозитивними мікроорганізмами (14,2 %). Асоціації лише грампозитивних мікроорганізмів були у 16,5 % пацієнтів, грамнегативних мікроорганізмів — у 5,2 % випадків.
На 3-тю добу вакуум-терапії спостерігалося зниження щільності мікроорганізмів, яке було більш виражене на фоні вакуумної терапії, однак це зниження не мало статистичної вірогідності. Лише кількість стафілококів зменшилася на вірогідному рівні (р < 0,05).
Починаючи з 6-ї доби загальна щільність мікроорганізмів у групі хворих, які отримували вакуумну терапію, становила 4,19 ± 0,45 lg КУО/г, що було вірогідно нижче, ніж у контрольній групі — 5,88 ± 0,66 lg КУО/г (р < 0,05). Відзначалося і значне зменшення видового розмаїття мікроорганізмів у рані.
Використання постійної вакуумної терапії в лікуванні ранових дефектів дозволило значно покращити показники місцевої мікроциркуляції. Вже на 3-тю добу у хворих на НІФ СДС основні показники зростали в середньому вдвічі порівняно з контрольними величинами (р < 0,001).
У хворих із ІГФ ураження при ХАН І–ІІІ ступеня зростання цих показників мало статистичновірогідний характер і залежало від вираженості останньої (р < 0,01–0,001).
Вже на 6-ту добу лікування показники мікроциркуляції наближалися до нормальних показників і були значно вищими за критичні показники (р < 0,05).
У хворих на СДС відзначається наростання ендогенної інтоксикації (зростання ЛІІ та ЯІІ), що залежало від активності запального процесу, та порушення імунологічної реактивності (підвищення ІЗЛК). Також спостерігається напруження функціонального стану імунної системи (зниження ІІР). Вже на 3-тю добу лікування відзначено статистично вірогідне покращення досліджуваних показників щодо контрольної групи (р < 0,05). Це характеризувало зменшення ендогенної інтоксикації, а також зменшення вираженості запального процесу порівняно з показниками на момент надходження (р < 0,05). І в подальшому, на фоні лікування спостерігалося зменшення ендогенної інтоксикації та покращення показників імунологічної реактивності, що були більш вираженими на фоні вакуумної терапії.
При мікроскопічному дослідженні м’яких тканин нижніх кінцівок із ділянок ран пацієнтів на фоні вакуумної терапії на 5-й день констатовано морфологічні зміни тканин, які свідчили про перехід ранового процесу з фази запалення в фазу проліферації. На 10-ту добу використання вакуумної терапії формувався масив грануляційної тканини з високою щільністю тонкостінних судин і переважною інфільтрацією лейкоцитами та лімфоцитами. Загалом морфологічна картина грануляційної тканини на цьому терміні відповідала змінам, що спостерігалися нами у хворих групи порівняння на 15-ту добу лікування.
Обговорення
Аналіз проведених досліджень показав, що використання вакуумної терапії гострих і хронічних ран у хворих на СДС має позитивний ефект на місцевому та системному рівні, що проявляється вже з 3-ї доби лікування. Він полягає в стабілізації клінічного перебігу ранового процесу, а саме: зменшенні набряку, гіперемії та інфільтрації м’яких тканин довкола рани. У всіх хворих зникли явища лімфангоїту та лімфаденіту. Поряд із цим пацієнти відзначали значне покращення загального стану, зменшення больового синдрому, нормалізацію температури тіла, покращення сну та апетиту, тоді як у контрольних групах ці показники стабілізувалися лише на 5–6-ту добу лікування.
Покращуються показники мікроциркуляції, що більше виражене у пацієнтів із НІФ СДС. У цій групі хворих основні показники мікроциркуляції зростають майже вдвічі порівняно з контрольною групою.
Використання вакуумної терапії має і виражений стимулюючий вплив на репаративні та регенераторні процеси в ранах. У середньому на 3–5 днів раніше стабілізується цитологічна картина мазків-відбитків з переважанням регенераторних типів цитограм, прискорюється формування здорової грануляційної тканини та процесів крайової епітелізаії ранових дефектів. Клінічно це підтверджується зменшенням площі та об’єму ранових дефектів.
Вакуум-терапія значною мірою сприяє мікробній деконтамінації ран. На її фоні спостерігається зменшення мікробної забрудненості нижче за критичний рівень та видового розмаїття мікроорганізмів. У рановому вмісті зовсім зникали стрептококи, мікрококи й аеробні бацили.
У хворих із гострими гнійно-некротичними процесами на фоні вакуумної терапії відзначено вірогідне зменшення рівня ендогенної інтоксикації та покращення імунологічної реактивності організму. У хворих із хронічними ранами цей ефект вакуумної терапії виражений значно меншою мірою. Це дозволяє припустити, що розвиток ендогенної інтоксикації та порушення імунологічної реактивності у цієї групи хворих більшою мірою обумовлене метаболічними змінами та іншими ускладненнями ЦД.
Вказані позитивні впливи вакуумної терапії на місцевому та системному рівні у хворих на СДС з гострими гнійно-некротичними процесами та хронічними ранами дозволяє стабілізувати перебіг патологічного процесу, стимулювати регенераторні процеси та в коротші терміни підготувати рану до закриття одним із методів пластичної хірургії (в середньому на 3,5 ± 1,4 дня) або створити умови для самостійної епітелізації ран.
Це, в комплексі, скорочує середні терміни стаціонарного лікування хворих при гострих ранах на 4,3 ± 1,7 ліжко-дня при НІФ ураження та на 4,8 ± 2,4 ліжко-дня при ІГФ СДС. При хронічних ранах: у хворих з НІФ ураження — на 4,6 ± 0,3 ліжко-дня, з ІГФ — на 3,4 ± 1,4 ліжко-дня, що має не тільки медичне, але і соціальне значення.
Висновки
1. Використання вакуумної терапії в комплексному лікуванні гострих і хронічних ран у хворих на СДС спричиняє місцеву та системну дію, що дозволяє стабілізувати перебіг ранового процесу, стимулювати регенераторні процеси, ліквідувати прояви ендогенної інтоксикації і порушення імунологічної реактивності.
2. Вакуумна терапія ран у хворих на СДС є одним з ефективних методів впливу на перебіг ранового процесу, що дозволяє в коротші терміни підготувати рану до закриття одним із методів пластичної хірургії або створити умови для самостійної епітелізації ран, і може широко використовуватися в лікуванні вищеозначених хворих.
3. Використання вакуумної терапії дозволяє скоротити терміни стаціонарного лікування хворих з НІФ СДС у середньому на 4,3 ± 1,7 ліжко-дня, хворих на ІГФ — на 4,1 ± 1,9 ліжко-дня.
