Резюме
Проблема постановки так называемого реабилитационного диагноза (РД) на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья остается малоизвестной стороной деятельности врачей и психологов. В настоящее время не существует единых подходов к постановке РД специалистами разного профиля, абсолютно не разработаны общие принципы РД для артрологической группы больных, удовлетворяющие врачей-реабилитологов и врачей-ревматологов, хотя именно заболевания суставов могут быть некой моделью для решения обсуждаемой проблемы. Это стало целью и задачами настоящего исследования.
Материал и методы. Выдвинутая научная концепция базировалась на анализе результатов обследования и эффективности последующей реабилитации 643 больных с разными по патогенезу заболеваниями суставов: 249 человек с ревматоидным артритом, 89 — с хронической формой подагрического артрита, 305 — с остеоартритом.
Результаты. Необходимость РД, который вытекает из клинического и функционального диагнозов, признается во всем мире, но пока он мало известен отечественным реабилитологам и не используется в практике ревматологами, а ведь именно РД является неким ключом успешных мероприятий по восстановительному лечению больных, страдающих заболеваниями суставов. В основу разработанной классификации РД был положен принцип распределения больных по типам вегетативной нервной системы (ваготоники, симпатотоники и эйтоники), от которых сильно зависит эффективность реабилитационных мероприятий, с определением так называемого «вегетативного паспорта». Если среди здоровых пациентов, таких же по полу и возрасту, распределение по частоте ваготоников, симпатотоников и эйтоников было 1 : 3 : 5, то среди больных РА существенно превалировали лица с доминированием симпатической активности (симпатикотоники), а среди других групп пациентов с хронической патологией суставов — парасимпатической (парасимпатикотоники). У ваготоников основным медиатором является ацетилхолин, а у симпатотоников — норадреналин.
Заключение. Предложенный РД для ревматоидного, подагрического артрита и остеоартрита на основе «вегетативного паспорта», степени нарушений функций опорно-двигательного аппарата, параметров измененного гомеостаза и форм соматогении найдет свое применение в работе реабилитологов и ревматологов, а на предложенных принципах дальнейшая разработка и внедрение РД, опосредованного через типы вегетативной нервной системы, займут достойное место в практике специалистов другого профиля.
Проблема встановлення так званого реабілітаційного діагнозу (РД) на підставі Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності й здоров’я залишається маловідомою стороною діяльності лікарів та психологів. Нині не існує єдиних підходів до встановлення РД фахівцями різного профілю, абсолютно не розроблено загальні принципи РД для артрологічної групи хворих, які б задовольняли лікарів-реабілітологів і лікарів-ревматологів, хоча саме захворювання суглобів можуть бути певною моделлю для вирішення обговорюваної проблеми. Це стало метою й задачами цього дослідження.
Матеріал і методи. Висунена наукова концепція базувалася на аналізі результатів обстеження та ефективності подальшої реабілітації 643 хворих із різними за патогенезом захворюваннями суглобів: 249 хворих із ревматоїдним артритом, 89 — із хронічною формою подагричного артриту, 305 — з остеоартритом.
Результати. Необхідність РД, що випливає з клінічного й функціонального діагнозів, визнається в усьому світі, але він поки мало відомий вітчизняним реабілітологам і не використовується у практиці ревматологами, але саме РД є ключем успішних заходів із відновного лікування хворих, які страждають від захворювання суглобів. В основу розробленої класифікації РД покладено принцип розподілу хворих за типами вегетативної нервової системи (ваготоніки, симпатотоніки і ейтоніки), від яких значно залежить ефективність реабілітаційних заходів, із визначенням так званого «вегетативного паспорта». Якщо серед здорових осіб, таких само за статтю й віком, розподіл частоти ваготоніків, симпатотоніків та ейтоніків був 1 : 3 : 5, то серед хворих на РА істотно переважали особи з домінуванням симпатичної активності (симпатикотоніки), а серед інших груп пацієнтів із хронічною патологією суглобів — парасимпатичною (парасимпатикотоніки). У ваготоніків основним медіатором є ацетилхолін, а в симпатотоніків — норадреналін.
Висновок. Запропонований РД задля ревматоїдного, подагричного артриту і остеоартриту на основі «вегетативного паспорта», ступеня порушень функцій опорно-рухового апарату, параметрів зміненого гомеостазу та форм соматогенії знайде своє застосування в роботі реабілітологів й ревматологів, а на запропонованих принципах подальша розробка й впровадження РД, опосередкованого через типи вегетативної нервової системи, займуть гідне місце в практиці фахівців іншого профілю.
The problem of establishing so-called rehabilitation diagnosis (RD) based on the International Classification of Functioning, Disability and Health is still little-known side of the doctor’s and psychologist’s practice. At the moment, there are no unified approaches to establishing RD by the different experts, completely missing general principles of RD for arthrologic group of patients, satisfying medical rehabilitation specialists or rheumatologists, however, the joint disease may be a certain model for solving the problem under discussion. This has become the purpose and the objective of this study.
Materials and methods. Proposed scientific concept was based on the analysis of survey results and on the effectiveness of subsequent rehabilitation of 643 patients suffering from joint diseases with various pathogenesis: 249 people with rheumatoid arthritis, 89 — with chronic gouty arthritis, 305 — with osteoarthritis.
Results. The necessity of RD, which is derived from clinical and functional diagnosis, is generally accepted throughout the world, but so far is little known among domestic rehabilitologists and is not used in the practice of rheumatologists, and RD is exactly a certain «key» of successful measures in rehabilitation treatment of patients suffering from joint diseases. The basis of RD classification was the principle of distribution of patients depending on the type of autonomic nervous system (vagotonics, sympathotonics and eutonics), on which the effectiveness of rehabilitation measures closely depends, with determination of the so-called «vegetative passport». If among healthy people of the same gender and age, the distribution of vagotonics, sympathotonics and eutonics was 1 : 3 : 5, then among the patients with rheumatoid arthritis, the persons with the dominance of sympathetic activity (sympathicotonics) significantly prevailed, and among other groups of patients with chronic joint disorders — of parasympathetic one (parasympathotonics). The major mediator for vagotonics is acetylcholine, and for sympathotonics — noradrenaline.
Conclusion. The proposed RD for rheumatoid, gouty arthritis and osteoarthritis based on «vegetative passport», degree of functional disorders of the musculoskeletal system, parameters of altered homeostasis and somatogenical forms will be adopted by rehabilitation specialists and rheumatologists in their practice, and on the proposed principles, further development and implementation of RD, mediated through types of autonomic nervous system, will take the rightful place in other specialists’ practice.
Статья опубликована на с. 45-51
/45.jpg)
Введение
Медицинская реабилитация рассматривается Всемирной организацией здравоохранения как «совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушенными функциями вследствие болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе» и представляется «наукой управления измененными параметрами гомеокинеза и механизмами адаптации». Проблема постановки так называемого реабилитационного диагноза (РД) на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья остается малоизвестной стороной деятельности врачей и психологов. Востребованность медико-психологической реабилитации возросла в течение последнего десятилетия, что диктует необходимость разработки оптимальной структуры РД [17]. Обсуждается даже возможность компьютеризированного РД [4], а у больных, страдающих костно-мышечными заболеваниями конечностей и проживающих в отдаленных от центров реабилитации регионах, РД приобретает особую значимость в рамках проведения тех или иных восстановительных мероприятий через применение телемедицины (так называемая «телереабилитация») [18]. Медицинская реабилитация требует участия в разработке простых, доступных и надежных критериев РД междисциплинарной команды специалистов различного профиля [8, 15].
Выделяют 7 составляющих повседневной деятельности врача-реабилитолога: 1) непосредственное физическое обследование больного и проведение дополнительных методов исследования; 2) оценка результатов обследования; 3) постановка клинического диагноза (КД); 4) постановка функционального диагноза (ФД); 5) постановка РД; 6) прогнозирование эффективности реабилитационных мероприятий; 7) оценка эффективности выполнения реабилитационных мероприятий. Раннее начало реабилитации — залог ее эффективности, а РД отводится роль «вектора и стратегического координатора» в долгосрочном восстановительном лечении. Необходимо отметить, что с 1980 года в клинической практике доминировала классификация, которая описывала уровень изменений функций организма как «повреждение → нарушение жизнедеятельности → инвалидность». Утверждение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в качестве основы для построения РД состоялось только в 2001 году. Подчеркивается настоятельная необходимость совершенствования подходов к характеристике перехода от КД к ФД и далее к РД [6, 19].
В настоящее время не существует единых подходов к постановке РД специалистами разного профиля, абсолютно не разработаны общие принципы РД для артрологической группы больных, удовлетворяющие врачей-реабилитологов и врачей-ревматологов, хотя именно заболевания суставов могут быть некой моделью для решения обсуждаемой проблемы. Это стало целью и задачами настоящего исследования.
Материал и методы
Выдвинутая научная концепция базировалась на анализе результатов обследования и эффективности последующей реабилитации 643 больных с разными по патогенезу заболеваниями суставов: 249 человек с ревматоидным артритом (РА), 89 — с хронической формой подагрического артрита (ПА), 305 — с остеоартритом (ОА). Соотношение мужчин и женщин в этих группах соответственно составило 1 : 5, 10 : 1 и 1 : 2, средний возраст пациентов был равен 49, 52 и 58 годам, а длительность манифестации заболевания — 8, 13 и 11 годам. Серопозитивный вариант РА по ревматоидному фактору установлен в 78 % случаев, І–ІІ, ІІІ и IV стадии — в соотношении 9 : 4 : 1, экстраартикулярные (системные) признаки диагностированы в 31 % наблюдений. Периферические тофусы отмечены у 60 % от числа пациентов, страдающих ПА, костные тофусы — у 89 %. Узелки Гебердена и/или Бушара обнаружены в 29 % случаев ОА, гонартроз — в 80 %, коксартроз — в 19 %, реактивный синовит — в 54 %.
Всем больным выполняли рентгенологическое (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (аппарат Envisor-Philips, Голландия) исследование суставов, двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат QDR-4500-Delphi-Hologic, США). Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- и многофакторного дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США).
Результаты и их обсуждение
В основу разработанной классификации РД был положен принцип распределения больных по типам вегетативной нервной системы на ваготоников (V), симпатотоников (S) и эйтоников (Е), от которых сильно зависит эффективность реабилитационных мероприятий, с определением так называемого «вегетативного паспорта». Если среди здоровых пациентов, таких же по полу и возрасту, распределение по частоте ваготоников, симпатотоников и эйтоников (нормотоников) было 2 : 3 : 5, то среди больных РА существенно превалировали лица с доминированием симпатической активности (симпатикотоники), а среди других групп пациентов с хронической патологией суставов — парасимпатической (парасимпатикотоники). У ваготоников основным медиатором является ацетилхолин, а у симпатотоников — норадреналин. Характеристика этих типов вегетативной нервной системы представлена на рис. 1.
/47.jpg)
РА относится к болезням с повышенной активацией симпатического звена вегетативной нервной системы [16]. Следует подчеркнуть, что если у больных РА ацетилхолин стимулирует синовиальный остеогенез, то норадреналин его угнетает [14]. Активность симпатоадреналовой системы в синовиальной среде суставов таких пациентов регулируется изменением плотности β2-адренорецепторов с последующим преобладанием синтеза анаболических и катаболических гормонов [7].
В патогенетических построениях воспалительных болезней суставов важную роль играют интраартикулярные ненейронные холинергические связи [2], а проявления экспериментального коллагенового артрита уменьшаются нейростимуляцией холинергического пути внедрением электрода в блуждающий нерв [11]. На модели коллагениндуцированного воспаления суставов у мышей с разным состоянием холинергической системы J. Beckmann et al. [3] было показано, что животные со слабой М3-мускариновой рецепцией ацетилхолина имеют более тяжелое течение суставного синдрома и большие сдвиги в крови уровней провоспалительных цитокинов и хемокинов.
По мнению Y. Liu et al. [12], L. Yi et al. [22], через стимуляцию a7-никотиновых рецепторов ацетилхолина усиливаются морфологические деструктивно-воспалительные проявления в суставном хряще и синовии экспериментального липополисахаридного артрита и мононатриевого йодацетатного ОА, увеличивается синтез цитокинов (интерлейкинов-1β и -6, туморонекротического фактора a), что продемонстрировано с культурой перитонеальных макрофагов крыс и мышей. Как считают М.А. Van Maanen et al. [21], именно характер a7-никотиновой рецепции ацетилхолина в отношении суставов определяет формирование и мощность про- и антивоспалительных эффектов. Ацетилхолиновые рецепторы влияют на рецепцию ядерного фактора κВ, а от состояния последней, в свою очередь, зависят остеокластогенез и развитие нарушений минеральной плотности костей [13]. Именно с воздействием на a7-никотиновые ацетилхолиновые рецепторы связан противовоспалительный (антиартритный) эффект односторонней цервикальной ваготомии [9].
Для определения «вегетативного паспорта» больных с патологией суставов можно было бы, конечно, изучать концентрации в крови нейромедиаторов ацетилхолина и норадреналина, но на практике это нереально. Нужны несложные подходы к оценке ваготонии, эйтонии и симпатотонии для проведения реабилитационных мероприятий. Мы предлагаем расчетный метод через определение объема кровообращения (О, дл/мин) с использованием параметров пульсового (Д1, мм рт.ст.), среднего (Д2, мм рт.ст.) артериального давления и частоты сердечных сокращений (Ч, мин) по формуле: О = (Д1 : Д2) × Ч. В случаях О > 40 дл/мин «вегетативный паспорт» расценивали как симпатикотонию, О = 25 ÷ 40 дл/мин — как эйтонию, О < 25 дл/мин — как ваготонию. Кроме того, определяли тяжесть вегетативных сдвигов (Т, о.е.) с использованием индекса Кердо по формуле: Т = [(1 — Д3 : Ч] × 100]2, где Д3 — диастолическое артериальное давление. При Т < 300 o.e. определяется тяжесть І степени, при Т = 300 ÷ 600 o.e. — ІІ, при Т > 600 o.e. — ІІІ.
В современной ревматологии недостаточно исходить только из позиций КД по Международному классификатору болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), поскольку он практически не затрагивает функциональный статус пациента, что оказывается недостаточным и для прогноза эффективности реабилитации. Более того, разнообразные болезни суставов зачастую одинаково отражаются на функциональном состоянии пациента (РА, ОА, реактивный и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит), и, наоборот, один и тот же КД по МКБ-10 может существенно отличаться по ФД пациента. Существующие ФД в рамках патологии опорно-двигательного аппарата предусматривают оценку нейромышечных и скелетных функций, связанных с движением, а также определение показателей общительности больных, их качества жизни в быту, степени возможностей самообслуживания, межличностных взаимоотношений в обществе и пр.
Интегральным показанием к направлению больных с патологией суставов на медицинскую реабилитацию является наличие хотя бы низкого реабилитационного потенциала (возможность передвижения, степень самообслуживания и пр.), а ФД при этом становится отражением адаптационно-компенсаторных возможностей пациента в контексте известного постулата о единстве структуры и функции. Для оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата и качества жизни больных с заболеваниями суставов широко используется метод анкетирования (HAQ, MHAQ, AIMS и др.) [1, 10, 20]. Различные опрос–ники сейчас применяются для постановки не только ФД, но и КД артрологической патологии в контексте выполнения эпидемиологических исследований [5].
Для формирования ФД и последующего РД мы в своей повседневной практике определяем степень нарушений профессиональной деятельности (НПД) больных по следующим критериям: І степень — трудоспособность сохранена, ІІ степень — трудоспособность ограниченна, ІІІ степень — трудоспособность утрачена. Кроме того, используем опросник с целью оценки степени функциональной недостаточности суставов (ФНС). Просим больных по 3-балльной шкале («без труда» — 1 балл, «с трудом» — 2 балла, «с большим трудом или не могу» — 3 балла) дать ответы на вопрос «можете ли вы ... ?» по следующим 10 критериям: 1) застегнуть пуговицы; 2) вымыть голову; 3) встать со стула без помощи рук; 4) резать пищу ножом; 5) пить из полной чашки; 6) вытереть тело полотенцем; 7) нагнуться, чтобы поднять предмет с пола; 8) повернуть и открыть кран; 9) пройти вверх один пролет лестницы; 10) пройти вниз один пролет лестницы. В случаях количества баллов < 15 определяется ФНС І степени, при 15–20 баллах — ІІ степени, при баллах > 20 — ІІІ степени.
РД носит векторный характер для выбора стратегии реабилитационных мероприятий, определяет связи с ФД, отчасти раскрывает диалектику (гомеокинез) КД, позволяет конструировать программы ресоциализации больных. В этих случаях должна соблюдаться преемственность в согласованной тактике ревматолога и реабилитолога, а КД, ФД и РД — дополнять друг друга. Следует подчеркнуть, что начало процесса реабилитации является очень ограниченным во времени и именно от врача-реабилитолога зависит, какое направление необходимо выбрать и как его реально эффективно достичь. При срыве регуляции адаптационных преобразований в процессе реабилитации возникают новые иерархии механизмов, формирующих дополнительные патологические синдромы нарушенного гомеокинеза.
В постановке РД мы считаем необходимым учитывать степень выраженности (І — отсутствие, ІІ — минимальная, ІІІ — выраженная) основных синдромов нарушенного гомеостаза при артритах (дисциркуляторный, дисгормональный, дисиммунный, дисметаболический) и форму соматогений (соматоформные тревожно-депрессивные и панико-фобические состояния). Согласно всем перечисленным составляющим формируется РД (рис. 2), определяется уровень (класс) предполагаемых реабилитационных мероприятий, выстраивается программа действий у конкретного больного с учетом сопутствующей патологии. Больной может иметь максимально 27 степеней расстройств (тяжести) по 9 параметрам РД. К классу А (обычному) относятся пациенты с суммой степеней расстройств < 10, к классу В (умеренно-сложному) — при сумме 10–20, к классу С (очень сложному) — при сумме > 20. Приведем варианты РД:
1) РА, S, Т ІІІ ст., НПД ІІІ ст., ФНС ІІІ ст., дисгормональный ІІ ст. и дисиммунный ІІІ ст. гомеостаз, панико-фобическая форма соматогении ІІ ст., класс В.
2) ПА, Е, Т І ст., НПД І ст., ФНС ІІ ст., дисгормональный І ст. и дисметаболический ІІІ ст. гомеостаз, тревожно-депрессивная форма соматогении І ст., класс А.
3) ОА, V, Т ІІ ст., НПД ІІ ст., ФНС ІІ ст., дисциркуляторный І ст., дисгормональный ІІ ст., дисметаболический ІІ ст. и дисиммунный І ст. гомеостаз, тревожно-депрессивная форма соматогении І ст., класс В.
C учетом предложенного классификатора РД мы проводили индивидуальную технологию медикаментозной, психологической и немедикаментозной реабилитации больных РА, ПА и ОА с использованием естественных и преформированных физических факторов, кинезо- и рефлексотерапии, массажа и др. Удалось достоверно повысить эффективность реабилитационных мероприятий и улучшить качество жизни пациентов. Но это тема для другого сообщения.
Заключение
Необходимость РД, который вытекает из КД и ФД, признается во всем мире, но пока мало известен отечественным реабилитологам и не используется в своей практике ревматологами, а именно РД является неким ключом успешных мероприятий по восстановительному лечению больных, страдающих заболеваниями суставов. Мы надеемся, что предложенный РД для РА, ПА и ОА на основе «вегетативного паспорта», степени нарушений функций опорно-двигательного аппарата, параметров измененного гомеостаза и форм соматогении найдет свое применение в работе врачей-реабилитологов и врачей-ревматологов, а на предложенных принципах дальнейшая разработка и внедрение РД, опосредованного через типы вегетативной нервной системы, займут достойное место в практике специалистов другого профиля.
Список литературы
1. Aydin T. Evaluation of the effectiveness of home based or hospital based calisthenic exercises in patients with ankylosing spondylitis / T. Aydin, O. Taspinar, M.A. Sariyildiz et al. // J. Back Musculoskelet. Rehabil. — 2016. — Vol. 19, № 2. — P. 177-184.
2. Beckmann J. Expression of choline and acetylcholine transporters in synovial tissue and cartilage of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis / J. Beckmann, J. Schubert, H.G. Morhenn et al. // Cell. Tissue. Res. — 2015. — Vol. 359, № 2. — P. 465-477.
3. Beckmann J. Effect of M3 muscarinic acetylcholine receptor deficiency on collagen antibody-induced arthritis / J. Beckmann, N. Dittmann, I. Schütz et al. // Arthritis Res. Ther. — 2016. — Vol. 18, № 1. — P. 17-27.
4. Bogdanova Y. Computerized cognitive rehabilitation of attention and executive function in acquired brain injury: A systematic review / Y. Bogdanova, M.K. Yee, V.T. Ho, K.D. Cicerone // J. Head Trauma Rehabil. — 2015. — Vol. 24, № 12. — P. 153-159.
5. Dalbeth N. Survey definitions of gout for epidemiological studies: Comparison with crystal identification as the gold standard / N. Dalbeth, H. R. Schumacher, J. Fransen J. et al. // Arthritis Care. Res. — 2016. — Vol. 25, № 3. — P. 173-178.
6. Gupta A.D. Rethinking diagnoses in rehabilitation: An educational case series / A.D. Gupta, D. Wilson // J. Rehabil. Med. — 2016. — Vol. 22, № 3. — P. 182-188.
7. Jänig W. Acute inflammation in the joint: its control by the sympathetic nervous system and by neuroendocrine systems / W. Jänig, P.G. Green // Auton. Neurosci. — 2014. — Vol. 182, № 5. — P. 42-54.
8. Kerschan-Schindl K. Prevention and rehabilitation of osteoporosis / K. Kerschan-Schindl // Wien Med. Wochenschr. — 2016. — Bd. 166, № 1–2. — S. 22-27.
9. Koopman F.A. Vagus nerve stimulation: a new bioelectronics approach to treat rheumatoid arthritis? / F.A. Koopman, P.R. Schuurman, M.J. Vervoordeldonk, P.P. Tak // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2014. — Vol. 28, № 4. — P. 625-635.
10. Kröz M. Reduction of endogenous regulation in internal medicine patients / M. Kröz, H. Broder von Laue, R. Zerm et al. // Forsch. Komplementarmed. Klass. Naturheilkd. — 2015. — Bd. 12, № 6. — S. 333-341.
11. Levine Y.A. Neurostimulation of the cholinergic anti-inflammatory pathway ameliorates disease in rat collagen-induced arthritis / Y.A. Levine, F.A. Koopman, M. Faltys et al. // PLoS One. — 2014. — Vol. 9, № 8. — E. 104530.
12. Liu Y. Activation of α7 nicotinic acetylcholine receptors prevents monosodium iodoacetate-induced osteoarthritis in rats / Y. Liu, D. Wu, F. Song et al. // Cell. Physiol. Biochem. — 2015. — Vol. 35, № 2. — P. 627-638.
13. Mandl P. Nicotinic acetylcholine receptors modulate osteoclastogenesis / P. Mandl, S. Hayer, T. Karonitsch et al. // Arthritis Res. Ther. — 2016. — Vol. 18, № 1. — P. 63-73.
14. Muschter D. Sympathetic neurotransmitters modulate osteoclastogenesis and osteoclast activity in the context of collagen-induced arthritis / D. Muschter, N. Schäfer, H. Stangl et al. // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 10. — P. 0139726.
15. Negrini S. Methodology of «Physical and rehabilitation medicine practice, evidence based position papers: the European position» produced by the UEMS-PRM section / S. Negrini, C. Kiekens, M. Zampolini et al. // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. — 2016. — Vol. 52, № 1. — P. 134-141.
16. Novikova D.S. Prospects for the assessment of cardiac rhythm variability in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus / D.S. Novikova, T.V. Popkova, T.A. Lisitsyna, E.L. Nasonov // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. — 2010. — № 9. — P. 23-34.
17. Park Y. Effects of rehabilitation for pain relief in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review / Y. Park, M. Chang // J. Phys. Ther. Sci. — 2016. — Vol. 28, № 1. — P. 304-308.
18. Richardson B.R. Physiotherapy assessment and diagnosis of musculoskeletal disorders of the knee via telerehabilitation / B.R. Richardson, P. Truter, R. Blumke, T.G. Russell // J. Telemed. Telecare. — 2016. — Vol. 15, № 3. — P. 146-152.
19. Stewart H. Remote patient monitoring / H. Stewart // JEMS. — 2015. — Vol. 11, № 11, suppl. — P. 5-6.
20. Thyberg I. Hand pains in women and men in early rheumatoid arthritis, a one year follow-up after diagnosis. The Swedish TIRA project / I. Thyberg, O. Dahlström, M. Björk et al. // Disabil. Rehabil. — 2016. — Vol. 11, № 1. — P. 1-10.
21. Van Maanen M.A. Two novel α7 nicotinic acetylcholine receptor ligands: in vitro properties and their efficacy in collagen-induced arthritis in mice / M.A. Van Maanen, R.L. Papke, F.A. Koopman et al. // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 1. — E. 0116227.
22. Yi L. α7 nicotinic acetylcholine receptor is a novel mediator of sinomenine anti-inflammation effect in macrophages stimulated by lipopolysaccharide / L. Yi, J.F. Luo, B.B. Xie et al. // Shock. — 2015. — Vol. 44, № 2. — P. 188-195.
/49.jpg)