Международный эндокринологический журнал 3 (75) 2016

Частота дефицита соматотропного гормона у взрослых с аденомами гипофиза

Авторы: Саидназирханова М.С., Урманова Ю.М. - Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан; Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии Республики Узбекистан, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

У статті автори аналізують хворих із пухлинами гіпофізарної ділянки, з яких 35 (87,5 %) страждали на дефіцит гормону росту (ДГР) у дорослих із нейроендокринними ускладненнями. Специфічним для ДГР є симптомокомплекс порушень психоемоційного статусу, який визначається на основі опитувальника. За методом лікування спостерігалися 3 групи хворих — на консервативному лікуванні (n = 15), після хірургічного лікування (n = 20), після променевої терапії і консервативного або хірургічного лікування (n = 5). Група контролю складалася з 20 здорових осіб відповідного віку. Дослідження якості життя хворих із ДГР на основі опитувальника (QoL) виявило високий середній бал у цих хворих порівняно з групою здорових (р < 0,01), що вказує на виражене зниження психоемоційного статусу в пацієнтів із ДГР. Встановлено, що ДГР у дорослих хворих із різними утвореннями селярної ділянки був виявлений у 87,5 % випадків (35 хворих із 40 обстежених). Особливістю клінічних проявів ДГР у дорослих є значне зниження психоемоційного стану хворих на фоні нейроендокринних порушень.

В статье авторы анализируют больных с опухолями гипофизарной области, из которых 35 (87,5 %) страдали дефицитом гормона роста (ДГР) у взрослых с нейроэндокринными осложнениями. Специфичным для ДГР является симптомокомплекс нарушений психоэмоционального статуса, который определяется на основе вопросника. По методу лечения наблюдались 3 группы больных — на консервативном лечении (n = 15), после хирургического лечения (n = 20), после лучевой терапии и консервативного или хирургического лечения (n = 5). Группа контроля состояла из 20 здоровых лиц соответствующего возраста. Исследование качества жизни больных с ДГР на основе вопросника (QoL) выявило высокий средний балл у данных больных по сравнению с группой здоровых (р < 0,01), что указывает на выраженное снижение психоэмоционального статуса у пациентов с ДГР. Установлено, что ДГР у взрослых больных с различными образованиями селлярной области был выявлен в 87,5 % случаев (35 больных из 40 обследованных). Особенностью клинических проявлений ДГР у взрослых является значительное ухудшение психоэмоционального состояния больных на фоне нейроэндокринных нарушений.

In this article, the authors analyzed the data of patients with pituitary tumors, of which 35 (87.5 %) suffered from growth hormone deficiency (GHD) in adults with neuroendocrine complications. Specific to GHD is a group of symptoms of mental and emotional disorders, which is determined based on a questionnaire. According to the treatment mode, there were 3 groups of patients on conservative treatment (n = 15), after surgery (n = 20), after radiotherapy and conservative or surgical treatment (n = 5). The control group consisted of 20 healthy age-matched individuals. Study of the quality of life in patients with GHD on the basis of a questionnaire (QoL) revealed the highest average score in these patients compared to the healthy group (p < 0.01), indicating a significant reduction of psychoemotional status in patients with GHD. It was found that GHD in adult patients with different formations of the sellar region was identified in 87.5 % of cases (35 patients out of 40 surveyed). The peculiarity of the clinical manifestations of GHD in adults is a significant deterioration of the mental and emotional state of patients on the background of neuroendocrine disorders.

Ключевые слова

дефіцит гормону росту в дорослих, гіпопітуїтаризм, аденоми гіпофіза, частота.

дефицит гормона роста у взрослых, гипопитуитаризм, аденомы гипофиза, частота.

growth hormone deficiency in adults, hypopituitarism, pituitary adenomas, incidence.

Статья опубликована на с. 52-55

Введение

Дефицит гормона роста (ДГР) у взрослых представляет собой комплекс симптомов нейроэндокринного и психоэмоционального характера [1, 2]. ДГР встречается примерно у 10 взрослых больных на 1 млн населения в год [3]. Взрослых с ДГР можно разделить на три категории: лица, страдавшие ДГР в детстве; лица, у которых ДГР является вторичной к структурным поражениям или травмам (аденомы и другие опухоли гипофиза, постоперационный или пострадиационный ДГР, травмы черепа и др.), и лица с идиопатическим ДГР (встречается крайне редко) [2, 3]. Кроме того, среди причин развития соматотропной недостаточности у взрослых могут быть аденомы гипофиза, оперативные вмешательства по поводу аденом гипофиза; травматическое поражение срединных структур головного мозга; лучевая терапия, синдром Шиена [4, 5]. Ведение больных с развившимся гипопитуитаризмом, в том числе со вторичным ДГР, после селективной гипофизэктомии является актуальной проблемой нейроэндокринологии [6]. При обследовании группы пациентов, оперированных по поводу объемных образований селлярной области, в 80 % случаев было подтверждено наличие соматотропной недостаточности. Следует отметить, что аденомы гипофиза обнаруживаются на аутопсии в 10–25 % случаев, а при магнитно-резонансной томографии (МРТ) — у 10 % больных как случайная находка [7].

ДГР у взрослых может манифестировать либо в детстве, либо в зрелом возрасте. При манифестации ДГР в детстве большинство (75 %) случаев являются идиопатическими, а 25 % пациентов имеют органический ДГР. Большинство пациентов с идиопатическим ДГР имеют изолированный ДГР с выпадением только соматотропного гормона (СТГ), в то время как большинство взрослых с органическим ДГР имеют множественный дефицит гормонов аденогипофиза. Таким образом, ДГР при опухолях гипофиза является первичным, в то время как ДГР после селективной аденомэктомии и лучевой терапии — вторичным. При астроцитомах, краниофарингиомах, менингиомах ДГР также носит вторичный характер.

СТГ обычно является первым из гормонов аденогипофиза, страдающим при любых патологических поражениях. Поэтому у лиц с множественной недостаточностью гормонов гипофиза вероятность ДГР чрезвычайно высока. Данное заключение равным образом относится к больным с идиопатической и органической множественной недостаточностью гормонов гипофиза. Однако до сих пор не проводилось исследований, отмечавших переход изолированной недостаточности гормонов гипофиза в множественную. Кроме того, среди больных с гипопитуитаризмом повышена смертность [8–10]. По данным международного консенсуса по гормону роста, низкий уровень ИФР‑1 — надежный диагностический показатель ДГР у пациентов с гипопитуитаризмом; однако нормальный уровень ИФР‑1 не исключает ДГР. Кроме того, наличие недостаточности трех или более гормонов гипофизарных осей твердо предполагает наличие ДГР, и в этом контексте провокационное тестирование является выборочным (средний уровень доказательности).

Цель исследования — изучить частоту ДГР у взрослых больных с различными объемными образованиями гипоталамо-гипофизарной области.

Материал и методы

Под наблюдением в лаборатории нейроэндокринологии РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз амбулаторно и стационарно в период с сентября 2015 по февраль 2016 года было обследовано 40 взрослых больных с различными образованиями селлярной области (25 женщин и 15 мужчин). Средний возраст больных составил 42,7 года. Давность заболевания колебалась в пределах от двух месяцев до девяти лет. Манифестация заболевания у двух больных была связана с черепно-мозговой травмой (5,0 %), у одного — со стрессом (2,5 %), у остальных причина не была установлена (95,0 %). Всем больным выполнялся комплекс исследований, включавший общеклинические, биохимические, гормональные (СТГ, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, тироксин, трийодтиронин), инструментальные (денситометрия), рентгенологические (компьютерная томография и МРТ турецкого седла), а также оценка качества жизни по вопроснику ДГР у взрослых (QoL). Для оценки качества жизни пациентов был использован вопросник, разработанный специально в рамках проекта KIMS для пациентов с ДГР — QoL-AGHDA (Quality of Life — Assessment of Growth Hormone — Deficiency in Adults) и содержащий 25 вопросов. Наличие положительных ответов, в сумме дающих более 11 баллов, расценивается как признак вероятности ДГР у взрослых.

Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA_6. Достоверность различий количественных показателей (n > 12) определялась по методу Вилкоксона для несвязанных диапазонов, для определения достоверности малых выборок (n < 12) использовался непараметрический критерий рандомизации компонент Фишера для независимых выборок, для качественных значений использовался точный критерий Фишера — Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05. Вычисляли средние значения (М) и стандартные отклонения средних (m). Достоверность различий в уровне между группами оценивалась по величине доверительного интервала и критерия Стьюдента (р). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования

В исследовании преобладали больные (31; 80 %) с неактивными аденомами гипофиза (НАГ). Из 40 больных 19 была выполнена трансназальная гипофизэктомия, одному — бифронтальная краниотомия с целью селективной гипофизэктомии Следует отметить, что среди оперированных больных у троих с НАГ и у одного с краниофарингиомой отмечался пролонгированный рост опухоли. При этом повторная операция выполнена у одной больной с НАГ. Лучевую терапию получили пять пациентов, из них 3 — в постоперационном периоде (по одному больному с НАГ, пролактиномой и астроцитомой), а также больные с герминомой и НАГ. По методу лечения больные были распределены на три группы. Первую группу составили 15 больных на консервативном лечении, вторую группу — после хирургического лечения (n = 20), третью группу — 5 больных после лучевой терапии в сочетании с консервативным или хирургическим лечением. Группа контроля состояла из 20 здоровых лиц соответствующего возраста.

Проведение КТ и МРТ турецкого седла позволило выявить у больных аденомы гипофиза различных размеров: от микро- (до 10 мм) до массивных (> 30 мм). Микроаденомы (интраселлярные) диагностированы у 6 больных, макроаденомы — с супраселлярным ростом — у 7 (супраселлярный рост в пределах 10 мм над гипофизарной ямкой) и 18 больных (супраселлярный рост в пределах 20 мм, аденома приподнимает передний карман III желудочка), очень большие аденомы (супраселлярный рост до 30 мм, выполняют переднюю часть III желудочка) — у 5 больных; массивные — у троих больных (супраселлярный рост > 30 мм, выше уровня отверстия Монро).

Больные предъявляли следующие жалобы: головные боли (24; 60,0 %), головокружение (6; 15 %), бессонница (1; 2,5 %), сонливость (4; 10,0 %), плохое настроение (28; 70 %), слабость и утомляемость (16; 40,0 %), шум в ушах (3; 7,5 %), снижение памяти (21; 52,5 %), повышение АД (6; 15,0 %), нарушение и снижение зрения (32; 80 %), отсутствие зрения на один глаз (2; 5 %) или оба глаза (5; 12,5 %), птоз (1; 2,5 %), диплопия (1; 2,5 %), косоглазие (1; 2,5 %), полиурия (2; 5 %). В табл. 2 дана характеристика нейроэндокринных нарушений больных.

Исследование гормонального профиля больных выявило, что первичный ДГР отмечался у 35 больных (87,5 %), при этом вторичный (постоперационный) ДГР имел место у 15 из 20 оперированных больных в раннем постоперационном периоде (75 %). Так, если в дооперационном периоде уровень СТГ был в пределах 0,60 ± 0,02 нг/мл, то после операции он достоверно снизился до 0,096 ± 0,003 нг/мл (р < 005). Средние значения базальных уровней СТГ, ЛГ, ФСГ, тестостерона были снижены по сравнению с референсными значениями на фоне функциональной гиперпролактинемии.

Исследование качества жизни 35 больных с ДГР на основе вопросника QoL выявило высокий средний балл у данных больных по сравнению с группой здоровых (р < 0,01), что указывает на выраженное снижение психоэмоционального статуса у пациентов с ДГР.

Обсуждение результатов

Известно, что гипопитуитаризм — это недостаточность секреции одного или нескольких гормонов гипофиза. Клиника гипопитуитаризма возникает, если повреждено не менее 75 % клеток аденогипофиза. Основная причина гипопитуитаризма — это опухоли гипофиза (более 70 %), среди которых по частоте доминируют неактивные аденомы гипофиза. Наиболее вероятным механизмом, лежащим в основе развития гипопитуитаризма, является сдавление портальных сосудов в гипофизарной ножке, а также рост массы опухоли или повышение инстраселлярного давления [8].

На основании выполненных исследований нами было установлено, что в целом в группе пациентов-мужчин отмечалось достоверное снижение трех тропных гормонов гипофиза — СТГ, ЛГ, ФСГ, что указывает на ухудшение тропной функции гипофиза, а у женщин наблюдалось изолированное снижение СТГ.

Выводы

1. ДГР у взрослых больных с различными образованиями селлярной области выявлен в 87,5 % случаев.

2. Наиболее часто в послеоперационном периоде снижается уровень СТГ (75 %), а также наблюдается сочетанное снижение СТГ с ФСГ и ЛГ (45 %).

3. Особенностью клинических проявлений ДГР у взрослых является значительное ухудшение психоэмоционального состояния больных на фоне нейроэндокринных нарушений, что подтверждается данными специального вопросника (QoL).

Список литературы

1. Kane L.A., Leinung M.C., Scheithauer B.W. et al. Pituitary adenomas in childhood and adolescence // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — Vol. 79. — P. 1135-1140.

2. Artese R., D’Osvaldo D.H., Molocznik I. et al. Pituitary tumors in adolescent patients // Neurol. Res. — 1998. — Vol. 20. — P. 415-417.

3. Abe T., Tara L.A., Ludecke D.K. Growth hormone-secreting pituitary adenomas in childhood and adolescence: features and results of transnasal surgery // Neurosurgery. — 1999. — Vol. 45. — P. 1-10.

4. Rix M., Laurberg P., Hoejberg A.S., Brock-Jacobsen B. Pegvisomant therapy in pituitary gigantism: successful treatment in a 12-year-old girl // Eur. J. Endocrinol. — 2005. — Vol. 153. — P. 195-201.

5. Pandey P., Ojha B.K., Mahapatra A.K. Pediatric pituitary adenoma: a series of 42 patients // J. Clin. Neurosci. — 2005. — Vol. 12. — P. 124-127.

6. Kim H.Y., Jung H.W., Lee J. et al. Childhood onset pituitary adenoma: clinical presentations and outcomes of 24 cases // Ann. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 17. — P. 82-91.

7. Melmed S. Medical progress: acromegaly // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 2558-2573.

8. Sata A., Ho K.K. Growth hormone measurements in the diagnosis and monitoring of acromegaly // Pituitary. — 2007. — Vol. 10. — P. 165-172.

9. Ayuk J., Stewart S.E., Stewart P.M., Sheppard M.C. European Sandostatin LAR Group. Efficacy of Sandostatin LAR (long-acting somatostatin analogue) is similar in patients with untreated acromegaly and in those previously treated with surgery and/or radiotherapy // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2004. — Vol. 60. — P. 375-381.

10. Bevan J.S., Atkin S.L., Atkinson A.B. et al. Primary medical therapy for acromegaly: an open, prospective, multicenter study of the effects of subcutaneous and intramuscular slow-release octreotide on growth hormone, insulin-like growth factor-I, and tumor size // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 4554-4563.