Статтю опубліковано на с. 28-33
/28.jpg)
Вступ
Ушкодження передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) — одна з найбільш частих травм колінного суглоба (КС) серед осіб працездатного та активного віку, при цьому чоловіки травмуються в 2 рази частіше, ніж жінки.
У середньому щорічно виникає 1 травма на 3000 осіб [1]. На відміну від ушкодження більшості інших зв’язок і сухожилків розрив ПХЗ не зростається та викликає нестабільність при звичній щоденній діяльності. Особливо це стосується занять спортом, що потребують швидких поворотів і раптових зупинок. Поступово нестабільність призводить до прискореного розвитку артрозу [3]. Функціональна неповноцінність КС суттєво погіршує якість життя пацієнта, а для професійного спортсмена може стати причиною тривалого лікування та професійної непридатності. Кількість реконструктивних оперативних втручань з приводу ушкодження ПХЗ невпинно зростає [4].
Усе післяопераційне відновне лікування хворих після реконструкції ПХЗ відбувається на етапах перебудови та приживлення трансплантата. Ця стадійність відновлення й зумовила відповідність реабілітаційних програм, що в більшості спираються на терміни післяоперативного лікування як на головний орієнтир. Тривалість сучасних реабілітаційних програм для хворих після реконструкції ПХЗ становить від 4 до 9 місяців і навіть довше [9, 13]. Програми розділені на періоди, серед яких найчастіше виділяють період передопераційної підготовки, найближчий післяопераційний період, проміжний період, період підвищення силових навантажень і період повернення до спортивних змагань. Періоди розділені на тижні, що спрощує завдання динамічного спостереження за прооперованими особами. Кожен період містить чіткі інструкції й формує реалістичний погляд на процес реабілітації на наступних етапах [2, 3].
Аналіз програм реабілітації, що існують у більшості провідних центрів світу, показав орієнтацію їх на терміни післяоперативного втручання, а їх тривалість часто залежала від особистого досвіду лікарів цих центрів — від досить тривалої (понад 9 місяців) до так званої агресивної (менше 4 місяців) [6, 12]. Існує і ряд більш поміркованих програм (тривалістю 6 місяців) [8]. На наш погляд, саме період 6 місяців після оперативного лікування є достатнім для повернення більшості хворих до бажаного рівня активності після проведеного оперативного втручання. У цій ситуації здається доцільним розробка програми з декількома послідовними періодами. Введення завдань для кожного з періодів і відповідних критеріїв переходу до наступного періоду робить цю програму достатньо контрольованою з боку медичного персоналу та сприятиме мотивуванню пацієнта шляхом постановки послідовних досяжних завдань. Така програма була б найбільш ефективною, особливо при необхідності повернення хворого до значних навантажень у мінімальні терміни. Та, на жаль, такої програми на сьогодні в Україні не існує. Саме тому мета роботи — розробити критерій-орієнтовану реабілітаційну програму для пацієнтів після артроскопічного відновлення ПХЗ колінного суглоба.
Матеріал та методи дослідження
Були проаналізовані клінічні дані 48 хворих, що використані для розробки програми відновного лікування. Згідно з розробленою програмою всім хворим було проведено реабілітацію.
Для оцінки ефективності програми реабілітації хворі були розділені на основну та контрольну групи. Результати розподілу наведено у табл. 1.
Основна група — 27 хворих, яким була виконана реконструкція ПХЗ з сухожилків m.semitendinosus і m.gracilis. Середній вік пацієнтів становив 37,8 ± 2,0 року. Хворі пройшли лікування згідно з розробленою критерій-орієнтованою програмою.
Група порівняння (контрольна) — з ушкодженням ПХЗ, хворі пройшли артроскопічну реконструкцію ПХЗ трансплантатом із сухожилків підколінних м’язів (m.semitendinosus і m.gracilis). Середній вік — 39,2 ± 2,3 року. Заняття лікувальною гімнастикою проводили через 4–6 тижнів після зняття розгинальної шини за загальноприйнятною методикою.
Критерії включення: жінки і чоловіки віком від 18 до 45 років з ушкодженням ПХЗ, діагностованим за допомогою магнітно-резонансної томографії та підтвердженим під час артроскопічного втручання.
Критерії виключення: осьові деформації — варусне або вальгусне відхілення гомілки; обмеження рухливості в кульшових або гомілковостопних суглобах; будь-які післяопераційні ускладнення. Усім хворим проводили стандартне клінічне обстеження. Оцінювали функціональний стан колінного суглоба за шкалою J. Lysholm, J. Gillquist (1982), яка є формою суб’єктивної оцінки колінного суглоба. Максимально можливий результат — 100 балів. Відмінним вважається результат 95–100 балів; добрим — 84–94 бали; задовільним — 65–83 бали; незадовільним — менше 64 балів. Статистичну обробку проводили в редакторі Microsoft Excel, 2010, та StatSoft Inc. Statistica, 2004.
Результати дослідження та обговорення
При створенні програми реабілітації використовували наступні принципи реабілітації хворих після артроскопічної реконструкції ПХЗ.
1. Раціональне поєднання методів хірургічного та консервативного лікування на всіх етапах медичної реабілітації.
2. Комплексне використання засобів фізичної реабілітації з врахуванням механізмів їх терапевтичного впливу та патогенетичної спрямованості.
3. Послідовна корекція функціональних порушень відповідно до завдань кожного з етапів лікування.
4. Диференційоване використання лікувальних засобів залежно від етапу лікування та ступеня статодинамічних порушень.
5. Поєднання лікувальних заходів з раціональним ортопедичним режимом (осьове навантаження та іммобілізація).
6. Регулярність курсового лікування засобами фізичної реабілітації з врахуванням досягнень в кожному з періодів лікування.
7. Поєднання медикаментозного лікування з засобами фізичної реабілітації.
В основі більшості функціональних порушень, що виявляються у хворих після пластики ПХЗ, лежать місцеві прояви відповідної реакції організму на патологічний процес та зниження опороспроможності кінцівки, що викликає зміни в тканинах суглоба — формування рубців, дегенерацію суглобового хряща, гіпотрофію м’язів. Слід зазначити також, що весь післяопераційний реабілітаційний період перебігає на тлі процесів приживлення та перебудови трансплантата. На основі власного досвіду та існуючих програм було розроблено базову реабілітаційну програму для хворих після артроскопічної реконструкції ПХЗ залежно від способу фіксації трансплантата і термінів післяоперативного втручання. Програма включає період передопераційної підготовки, чотири обов’язкових періоди та п’ятий для професійних спортсменів. Кожен із періодів має відповідний відновний руховий режим, завдання та критерії переходу до наступного рівня навантажень (табл. 2).
/30.jpg)
Передопераційний період є обов’язковим для хворих із запальними явищами, контрактурами в колінному суглобі, при значній гіпотрофії м’язів. Його тривалість зазвичай 10–15 днів і може бути значно подовжена, що залежить від функціонального стану колінного суглоба.
Ранній післяопераційний період (Ia) — триває весь час перебування в хірургічному стаціонарі, у середньому 1–2 тижні. Протягом перших 3 діб увага зосереджується на післяопераційній рані, у подальшому головна мета — захист трансплантата. Режим щадний. Програма залежить переважно від використаних фіксаторів.
Ранній післяопераційний період (Ib) — дозованого осьового навантаження, закінчується після 6-го тижня, коли хворий починає ходити з повним осьовим навантаженням на оперовану кінцівку. Режим щадний і щадно-тренуючий, продовжує залежати від використаних фіксаторів. У цей час проходить інтеграція трансплантата до кістки, що зменшує вплив фіксації на подальшу реабілітацію.
Пізній післяопераційний період (II) — повного осьового навантаження, закінчується в 16 тижнів. Режим тренуючий, залежить від типу трансплантата. У кінці періоду хворий може ходити, присідати, починає бігати. Реабілітація може бути закінчена для осіб, робота яких не пов’язана зі значними фізичними навантаженнями.
Період функціонального відновлення (III) — триває до 22-го тижня. Навантаження продовжують залежати від типу фіксації трансплантата. Головним у цей період є досягнення симетричності між кінцівками. Хворий може переходити до значних навантажень.
Період підвищених навантажень (IV) — триває до 26-го тижня. Режим тренуючий. Залежить від функціонального стану опорно-рухового апарату. Головним у цей період є можливість повернення до спортивних занять.
Крім того, було введено додатковий, п’ятий період (V) — період повернення до спортивних занять, для спортсменів, які займаються спортом професійно. Це дає змогу повністю показати можливості реабілітаційної допомоги цим хворим. Отримані результати дозволили створити алгоритмізовану систему відновного лікування після реконструкції ПХЗ, що складається з декількох функціональних блоків:
— первинне обстеження з визначенням реабілітаційного періоду та його етапу (амбулаторний, стаціонарний, санаторно-курортний);
— формування реабілітаційної програми для визначеного лікуючим лікарем періоду з урахуванням рекомендацій оперуючого лікаря та лікарів-консультантів. Лікування бажано починати з передопераційної реабілітації;
— оцінка ефективності проведеної реабілітації шляхом аналізу досягнутих критеріїв та рішення про переведення хворого на наступний етап реабілітації в разі виконання досягнення всіх критеріїв;
— корекція завдань наступного періоду в разі неповної реалізації програми попереднього періоду або рішення про повторне оперативне лікування. У результаті програма реабілітації піддається корекції, що найчастіше виражається в доповненні завдань нового періоду невиконаними завданнями попереднього періоду;
— проведення комплексу реабілітаційних заходів наступного періоду реабілітації на основі скоригованої програми;
— оцінка ефективності реабілітації. Рух циклу закінчується тоді, коли оцінка функціональних результатів задовольняє вимоги хворого й відповідає його особистим уявленням про якість життя.
Тривалість кожного з періодів є достатньо умовною величиною, це скоріше оптимальні терміни для досягнення поставленого завдання. Невиконання поставлених завдань є приводом для детального аналізу стану прооперованого суглоба та консультації з хірургом, який проводив оперативне втручання. Невиконане завдання переходить як додаткове до завдань наступного періоду. При наявності функціональних порушень, що не були усунені в I–III періодах — не були досягнуті всі завдання цих періодів і, відповідно, не виконані критерії переходу до наступного рівня навантажень, — хворому не рекомендується переходити до підвищених навантажень, особливо, якщо професійна діяльність висуває підвищені вимоги до стану опорно-рухового апарату. Складність проведення реабілітації зумовлена достатньою тривалістю відновного лікування, повний цикл якого триває не менше 4–6 місяців, у той час як оперативне лікування потребує нетривалого (до 5–14 діб) перебування хворого в хірургічному стаціонарі. Саме тому перед реабілітаційною службою постає завдання не тільки провести відновне лікування, але забезпечити контроль за його проведенням без ускладнень протягом досить тривалого часу. Таку можливість надає саме критерій-орієнтована програма.
У результаті застосування запропонованої програми реабілітації ми отримали зменшення кількості незадовільних результатів згідно зі шкалою Lysholm-Gillquist. Вірогідне покращення результатів після курсу реабілітації відбулося в обох групах, відсутня незадовільна оцінка і в контрольній, і в основній. В обох групах переважає відсоток оцінок за Lysholm-Gillquist > 83 балів, але в основній у 2,6 раза більше результатів «відмінно» та у 2 рази менше оцінок «задовільно» (р < 0,05) (рис. 1).
Порівняння в динаміці процесу реабілітації двох реабілітаційних програм у основній та контрольній групах виявили, що існує запізнення відновлення в контрольній групі порівняно з основною на 10 тижнів. Тобто скорочення терміну лікування на 10 тижнів свідчить про високу ефективність запропонованої реабілітаційної програми (рис. 2).
Ми вважаємо, що в різні періоди реабілітаційного лікування навантаження та вміст самої програми залежать від багатьох чинників. Тип використаних фіксаторів є основою програм фізичної реабілітації протягом перших 6 тижнів післяоперативного втручання. З 6-го по 22-й тижні керуються типом трансплантата, у наступні періоди — професійними або особистими потребами хворого.
Вчасно проведені реабілітаційні заходи дозволяють отримати оптимальні результати в мінімально можливі строки. Введення поняття критеріїв для кожного з періодів реабілітації забезпечує швидкість та безпеку повернення хворого до звичного рівня діяльності й робить цей тривалий процес контрольованим.
Аналіз лікування хворих показав, що головними проблемами пролонгації реабілітаційних заходів є недотримання термінів досягнення відповідних критеріїв саме раннього післяопераційного періоду. Так, якщо повне розгинання та згинання в колінному суглобі не було досягнуто в перші 2–3 тижні після реконструкції ПХЗ, то ця проблема може залишатися навіть у періоді функціонального відновлення. Саме тому в програмі реабілітації після артроскопічної реконструкції ПХЗ особливу увагу потрібно приділяти саме ранньому післяопераційному періоду, оскільки більшість ускладнень реабілітаційного процесу припадає саме на нього. Отже, надалі ми більш детально зупинимось на особливостях раннього післяопераційного періоду.
Висновки
Таким чином, розроблено базову критерій-орієнтовану програму реабілітації для хворих після реконструкції ПХЗ. Як критерії запропоновані дані клініко-інструментальних досліджень і функціональні тести. Аналіз результатів лікування свідчить про необхідність інтенсифікації реабілітаційних заходів першочергово за рахунок дозованого пасивного згинання у ранньому післяопераційному періоді, оскільки пізній їх початок збільшує тривалість лікування.
Доведено ефективність запропонованої програми. В основній групі у 2,6 раза більше результатів «відмінно» та у 2 рази менше оцінок «задовільно» за шкалою Lysholm-Gillquist, ніж у контрольній групі, після проведення курсу реабілітації (р < 0,05). Запізнення відновлення до 10 тижнів у контрольній групі порівняно з основною свідчить про очевидну ефективність запропонованої реабілітаційної програми.
Список литературы
1. Левенець В.М. Спортивна травматологія : навчальний посібник / В.М. Левенець, Я.В. Лінько. — К.: Олімп. л-ра, 2008. — 215 с.
2. Рой И.В. Предоперационная реабилитация как необходимый этап восстановительного лечения пациентов после пластики передней крестообразной святки / Рой И.В., Баяндина Е.И., Бабова И.К., Костогрыз О.А. // Спортивная медицина: наука и практика. — 2013. — № 1(10). — С. 377-378.
3. Roy I. The use of computer stabilography during restorative treatment of patients with lesions of the anterior cruciate ligament of the knee joint / I. Roy, A. Rusanov, O. Rusanova // The 1-st International Academic Conference [Science and education in Australia, America and Eurasuia: Fundamental and Applied Science] (Australia, Melbourne, 23 June 2014). — Melbourne, 2014. — Р. 679-682.
4. Effects of a knee extension constraint brace on lower extremity movements after ACL reconstruction / Stanley C.J., Creighton R.A., Gross M.T. [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2011. — Vol. 469. — P. 1774-1780.
5. Kruse L.M. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review / L.M. Kruse, B. Gray, R.W. Wright // J. Bone Jt. Surg. [Am.]. — 2012. — Vol. 94. — P. 1737-1748.
6. Meuffels D.E. Guideline on anterior cruciate ligament injury / Meuffels D.E., Poldervaart M.T., Diercks R.L. [et al.] // Acta Orthop. — 2012. — Vol. 83. — P. 379-386.
7. Shelbourne K.D. Osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: the importance of regaining and maintaining full range of motion / K.D. Shelbourne, H. Freeman, T. Gray // Sports Health. — 2012. — № 4. — P. 79-85.
8. Christensen J.C. The effects of early aggressive rehabilitation on outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamstring tendon: a randomized clinical trial / J.C. Christensen, L.R. Goldfine, H.S. West // J. Sport Rehabil. — 2013. — Vol. 22. — P. 191-201.
9. Open kinetic chain exercises in a restricted range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled clinical trial / Fukuda T.Y., Fingerhut D., Moreira V.C. [et al.] // Am. J. Sports Med. — 2013. — Vol. 41. — P. 788-794.
10. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial / Frobell R.B., Roos H.P., Roos E.M. [et al.] // BMJ. — 2013. — Vol. 346. — P. 232-236.
11. Flanigan D.C. Fear of reinjury (kinesiophobia) and persistent knee symptoms are common factors for lack of return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction / Flanigan D.C., Everhart J.S., Pedroza A. [et al.] // Arthroscopy. — 2013. — Vol. 29. — P. 1322-1329.
12. Single-legged hop tests as predictors of self-reported knee function after anterior cruciate ligament reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study / Logerstedt D., Grindem H., Lynch A. [et al.] // Am. J. Sports Med. — 2012. — Vol. 40. — P. 2348-2356.
13. Quadriceps and hamstrings coactivation during common therapeutic exercises / Begalle R.L., Distefano L.J., Blackburn T., Padua D.A. // J. Athl. Train. — 2012. — Vol. 47. — P. 396-405.
/29.jpg)
/31.jpg)