Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (22) 2016

Три роки тому розпочалося співробітництво Української асоціації остеопорозу з португальськими колегами. Усі ці роки професор ендокринології Mάrio Rui Mascarenhas (медичний факультет університету Лісабона, Santa Maria Hospital) та президент Португальського товариства остеопорозу та метаболічних захворювань кісток (Portuguese Society of Osteoporosis and Bone Metabolic Diseases — SPODOM) Ana Paula Barbosa — постійні учасники та лектори наукових медичних заходів, що проводить Українська асоціація остеопорозу під керівництвом проф. В.В. Поворознюка. Під час однієї із зустрічей українських та португальських науковців на зимовій школі з остеопорозу в м. Яремче виникла ідея проведення українсько-португальської конференції з питань остеопорозу, яку успішно було реалізовано 21–22 червня 2016 року в м. Лісабоні (Португалія) спільними зусиллями Португальської та Української асоціацій остеопорозу та особисто професорами Mάrio Rui Mascarenhas, Ana Paula Barbosa та В.В. Поворознюком. Тісна співпраця та зацікавленість в обміні професійним досвідом сприяли дружній та піднесеній атмосфері, що панувала під час усього перебування делегації українських науковців у Лісабоні. Від Української асоціації остеопорозу в цій конференції взяли участь 12 вчених-лікарів різних спеціальностей, які займаються вивченням проблем остеопорозу. Членами української делегації було представлено 10 усних та 3 постерні доповіді. 

Крім того, 23 червня українські та португальські колеги, які займаються вивченням проблем дефіциту та недостатності вітаміну D, провели спільне робоче засідання, на якому обговорювали вплив порушень статусу вітаміну D на різні системи організму, використання сучасних методів діагностики та лікування. 

Після закінчення конференції делегатів Української асоціації остеопорозу очікували декілька приємних сюрпризів, що свідчать про визнання високого наукового рівня їх діяльності та важливість українсько-португальського співробітництва. Але ж дозвольте розповісти все по черзі…

---

Дані, представлені на секції з епідеміології остеопорозу, продемонстрували важливість цього захворювання та його ускладнень як у Португалії, так і в Україні.

Професор Jose Antonio Pereira da Silva (Faculty of Medicine, University of Coimbra, Coimbra, Portugal) зазначив, що частота випадків остеопоротичних переломів у Португалії є однією з найнижчих серед європейських країн. Проте, згідно з результатами дослідження А. Marques et al. (2013), частота переломів стегнової кістки в португальській популяції зростає з року в рік (з 2006 до 2010 року спостерігалося зростання з 9725 випадків до 10 918 випадків на рік) і є вищою в жінок, ніж у чоловіків. Згідно з оцінкою FRAX, найнижча частота переломів стегнової кістки спостерігається у віковій групі 40–44 років, найвища — у віковій групі 95–100 років. Середні витрати, пов’язані з переломами, становлять 13 434 євро за перший рік і 5985 євро за другий рік після перелому (Marques А. et al., 2015). Переломи стегнової кістки в португальській популяції асоціюються зі значним рівнем смертності: 26,9 % пацієнтів помирають протягом 2 років після перелому. Також перелом стегнової кістки значно впливає на якість життя пацієнта. Так, при оцінці індексу EQ-5D встановлено, що в перший місяць після перелому його рівень був еквівалентним визначенню «гірше від смерті». Протягом 1 року спостерігалося значне його покращання, але все одно він зберігався на рівні, значно нижчому за базовий.

Епідеміологічні дані щодо остеопорозу та остеопоротичних переломів в України представив у своїй доповіді професор В.В. Поворознюк (ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Український науковий центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна). Середня тривалість життя в чоловіків в Україні становить 65,2 року, у жінок — 75,3 року; 15,7 % людей — віком 65 років і старше. Прогнозується, що до 2050 року 39 % населення України буде у віці 60 років і старше (для порівняння: у 2006 році частка населення старше від 60 років дорівнювала 21 %). Професор В.В. Поворознюк продемонстрував результати епідеміологічних досліджень, які проводилися членами Української асоціації остеопорозу останніми роками. За даними ультразвукової денситометрії, в українських жінок у постменопаузальному періоді найбільшою частота остеопорозу (53 %) є у віці 80–89 років. У віковій групі 50–59 років частота остеопорозу дорівнює 13 %, у жінок 60–69 років — 25 %, 70–79 років — 50 %. Частота остеопенії є найбільшою (64 %) у віковій групі 60–69 років. У жінок 50–59 років вона становить 53 %, у жінок віком 70–79 років — 46 %, а в групі 80–89 років — 47 %. У чоловіків найбільшою частота остеопорозу (за даними рентгенівської денситометрії) є у віці 80–89 років (11,8 %), найнижчою (5,6 %) — у віці 60–69 років. Частота остеопенії в чоловіків 50–59 років дорівнює 22,0 %, у віковій групі 60–69 років — 14,9 %, у чоловіків 70–79 років вона становить 37,9 %; у групі 80–89 років — 29,4 %. Показник TBS у поперекових хребцях (L1-L4) в українських жінок різного віку (вікові групи старше від 40 років) був найвищим у групі 40–49 років та значно знижувався з віком. Найнижчим показник TBS був у віковій групі 70–79 років. У чоловіків найнижчий рівень показника TBS зареєстровано у віковій групі 60–69 років, найвищий — у групі 40–49 років. В усіх вікових групах (від 30–44 до 75–89 років) у чоловіків з остеопоротичними вертебральними переломами показники TBS (L1-L4) були значно нижчими, ніж у чоловіків контрольної групи (без вертебральних переломів), і зменшувалися з віком. 

Поширеність дистальних переломів кісток передпліччя залежно від віку та статі досліджувалася в мешканців центрального регіону України. Було встановлено, що у віці старше від 45 років частота переломів була вищою в жінок, ніж у чоловіків. Найвища частота переломів у жінок реєструвалася у віковій групі 70–74 роки (120 на 10 000 осіб на рік). Під час оцінки частоти переломів кісток передпліччя залежно від пори року було встановлено, що як у чоловіків, так і в жінок усіх вікових груп найвищим цей показник був у грудні. 

Професор Manuel Bicho (Lisbon, Portugal) навів результати деяких генетичних досліджень з остеопорозу, проведених у португальській популяції. Він зазначив, що метою досліджень з генетики остеопорозу є визначення ролі спадковості в регулюванні мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), а також ролі якості мікроархітектури кістки у ризику переломів. Серотонін (5HT) — це нейромедіатор, що пригнічує проліферацію остеобластів і формування кісткової тканини. Синаптична та позаклітинна концентрації 5НТ регулюються специфічним транспортером серотоніну (5HTT, SLC6A4). Транспортер серотоніну локалізується в 17p11.2 регіоні,організується в 14 екзонів і має 31kb. Він має два поліморфні регіони: один знаходиться в промотері (5HTTLPR), другий — в інтроні 2 (5HTTVNTR). У дослідженні асоціації поліморфізму 5HTT гена 5HTTVNTR і 5HTTLPR з остеопорозом була визначена підвищена частота генотипів 12/10 і 12/12 у групі остеопорозу (92,1 проти 81,7 %). Також було встановлено підвищений ризик розвитку остеопорозу. В іншому дослідженні було встановлено, що генотипи BB/BC/AC мають збільшений рівень кислої фосфатази й знижений рівень лужної фосфатази в разі нормальної МЩКТ і збільшений рівень холестерину і ЛПНЩ у разі остеопорозу. МЩКТ пов’язана з модуляцією артеріального тиску через ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ) на молекулярному або біохімічному рівні. Особи зі зниженою МЩКТ і носійством I алелі мають у 1,885 раза збільшений ризик розвитку гіпертензії. Активність АПФ зменшується при зниженні МЩКТ, але є збільшеною в нормотензивних осіб зі зниженою МЩКТ. У загальній популяції було встановлено асоціацію між поліморфізмом Hp і рівнем ЛПНЩ. У жінок Hp1.1 або Hp1.3 продемонстровано вищий рівень ЛПНЩ. Рівень ЛПНЩ також був вищим у групі осіб з остеопорозом порівняно з групою осіб з нормальною МЩКТ.

Генетичні фактори ризику остеопорозу в українській популяції були розглянуті в доповіді академіка В.В. Безрукова (ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Україна). Існують дві основні групи генетично обумовлених захворювань: генетичні захворювання (розвиваються майже у 100 % випадків генетичних порушень) і хвороби із сімейною схильністю (вони виникають тільки в разі наявності інших факторів ризику). Модифікація одного гена може стати причиною багатьох захворювань, а причиною одного захворювання можуть бути зміни в багатьох генах. Наприклад, поліморфізм генів мДНК може спричинити мітохондріальні захворювання, ішемічну хворобу серця, цукровий діабет (ЦД), хворобу Паркінсона, хворобу Альцгеймера; поліморфізм гена IL-6 може призводити до імунодефіциту, серцево-судинних захворювань та остеопорозу. Водночас поліморфізм генів APO CIII, ІФР-IR, TH-INS-Fok1, P13KCB, YTHDF2 може асоціюватися з цукровим діабетом 2-го типу. Такі гени, як WNT (трансмембранні білки), LRP5/6 (білки рецепторів, пов’язаних з ліпопротеїдами низької щільності), BMP (кісткові морфогенетичні білки), Sost, RUNX2, Col 1A1 (ген колагену типу 1), VDR (ген рецептора вітаміну D), OPG (остеопротегерин) відіграють важливу роль у розвитку остеопорозу. У дослідженні пацієнтів з остеопорозом в Україні (обстежено 141 жінку з остеопорозом і 103 жінок без остеопорозу) встановлено зв’язок поліморфізму 60890 A/G гена рецептора вітаміну D та 1546 T/G поліморфізму гена Col 1А1 з ризиком розвитку остеопорозу. Крім того, виявлено, що GG-генотип гена Col 1А1 (1546 T/G) пов’язаний з більш високим ризиком переломів і остеопорозу. GT-генотип гена Col 1А1 (1 546 T/G) асоціюється з низькою МЩКТ. ТТ-генотип гена SOST (rs1513670) пов’язаний з більш високим ризиком розвитку остеопорозу й переломів, ТТ-генотип гена OPG (rs6993813) — з підвищеним ризиком розвитку остеопорозу. Результати дослідження продемонстрували переваги використання генетичних тестів для виявлення схильності до остеопорозу в українській популяції. Подальші дослідження мають бути спрямовані на гендерні/індивідуальні відмінності, вікові патерни модифікацій генів, помножувальні ефекти різних генних модифікацій.

Остеопороз є значною клінічною проблемою в пацієнтів із ревматоїдним артритом (РА). У таких пацієнтів ризик переломів збільшений у 2 рази порівняно з ризиком у загальній популяції. К.м.н. Т.А. Карасевська (Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна) представила результати дослідження стану кісткової тканини та факторів ризику розвитку остеопорозу в 134 пацієнтів (віком 30–79 років) з РА (середня тривалість захворювання — 9,1 ± 7,6 року), яке було виконане на базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу. Було встановлено вірогідне зниження TBS (на рівні L1-L4) і МЩКТ (у різних частинах скелета) у пацієнтів старше за 50 років, у хворих із тривалістю захворювання понад 10 років МЩКТ була значно нижчою на рівні поперекового відділу хребта, шийки стегнової кістки і кісток передпліччя. Були виділені фактори ризику розвитку остеопорозу в пацієнтів з РА: тривалість захворювання понад 10 років, тривалість постменопаузального періоду понад 5 років, зниження фізичної активності та лікування глюкокортикоїдами.

Взаємозв’язку МЩКТ та метаболічного синдрому (МС) була присвячена доповідь к.м.н. Лар.П. Мартинюк (Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, м. Тернопіль, Україна). У ряді досліджень доведена превентивна роль ожиріння щодо остеопорозу (Crepaldi G. et al., 2007; Lu L.J. et al., 2008; Reid I.R. et al., 2009), але також продемонстровано, що деякі компоненти метаболічного синдрому, а також МС у цілому можуть бути факторами ризику розвитку остеопорозу (Kim K.C. et al., 2010; Gonelli С. et al., 2014; Ishii S. et al., 2014). Метою дослідження, що було проведене на клінічній базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, була оцінка МЩКТ, показника TBS і частоти низькоенергетичних переломів у жінок з ожирінням та МС. У дослідженні взяла участь 651 жінка віком 50–79 років (усі жінки знаходилися в постменопаузі). Першу групу становили 325 жінок без ожиріння, другу групу — 192 пацієнтки з ожирінням, до третьої групи були включені 134 особи з МС. Результати дослідження продемонстрували, що МЩКТ була значно вищою в усіх ділянках скелета в групах жінок з ожирінням та МС порівняно з МЩКТ у жінок першої групи (без ожиріння). Отже, було підтверджено дані інших дослідників про вплив маси тіла на МЩКТ. Проте не виявлено значних відмінностей у частоті виникнення низькоенергетичних переломів у хворих з ожирінням і МС порівняно із пацієнтами без ожиріння. Це може пояснюватись більш низькими значеннями показника TBS у хворих на МС та ожиріння порівняно з групою жінок без ожиріння. Ці дані підтверджують, що ожиріння й метаболічний синдром є факторами ризику розвитку остеопорозу й остеопоротичних переломів. 

Реакція скелета на перелом є важливою проблемою в науковому та практичному аспекті. Більшість дослідників звертають увагу на зміни в травмованій і/або контралатеральній кінцівці. Дані досліджень системної реакції скелета при різних типах переломів є недостатніми та суперечать один одному. К.м.н. А.В. Макогончук (Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна) представив результати дослідження можливого впливу перелому стегнової кістки на втрату мінеральної щільності in vivo з використанням різних моделей переломів. Були виконані поперечний перелом діафіза стегнової кістки в щурів, стабілізований інтрамедулярним штифтом (n = 20), і перфорований перелом метадіафіза без іммобілізації (п = 20). Контрольну групу (n = 20) становили неоперовані тварини. На 30-й день після перелому в щурів із перфорованим метадіафізарним переломом було зареєстроване підвищення МЩКТ у більшості ділянок скелета, за винятком статистично значущого (р < 0,01) зменшення МЩКТ нижніх кінцівок. Це може бути пояснено збільшенням активності ремоделювання в кортикальній кістці в ураженій та, ймовірно, протилежній кінцівці. У щурів з переломом діафіза, фіксованим за допомогою штифта, спостерігалася інтенсивна втрата кісткової маси в усіх ділянках скелета. Разом з підвищеним ремоделюванням кістки це зниження МЩКТ може бути пояснене більшим використанням кальцію та мінералів, необхідних для формування кісткової мозолі, які є значно більшими в разі перелому діафіза. Цей факт був підтверджений статистично значущим (р < 0,001) збільшенням МЩКТ нижніх кінцівок. Отже, тип перелому й розмір кісткової мозолі впливають на тяжкість посттравматичної остеопенії в щурів з різними переломами стегна.

Під час наукової секції, присвяченої оцінкам показників TBS та МЩКТ, проф. Mário Rui Mascarenhas і проф. В.В. Поворознюк обговорювали дані недавніх досліджень з цих питань, проведених у Португалії, Україні та інших країнах.

Проф. Mário Rui Mascarenhas (Medical Faculty of the University of Lisbon, Santa Maria Hospital, Lisbon, Portugal) представив результати вивчення показника TBS у португальській популяції. У дослідженні якості кісткової тканини (за показником TBS) у 39 жінок у постменопаузальному періоді віком 66,5 року й у 33 чоловіків віком 61,2 року (Mascarenhas et al., 2013) не було встановлено значимої кореляції між показниками TBS і рівнями вітаміну D і ТТГ. Але було зареєстровано низький показник TBS у жінок у постменопаузальному періоді та в чоловіків з низьким рівнем 25(OH)D. Було відзначено негативний вплив старіння на якість кісткової тканини. Кісткова маса й рівень статевих стероїдів у чоловіків повільно знижуються з віком, але вплив андрогенів на вікові зміни МЩКТ, за даними літератури, є суперечливим. Зв’язок між якістю кісткової тканини в поперековому відділі хребта (за показником ТBS) і МЩКТ хребта й стегна, а також рівня тестостерону вивчався в групі 80 здорових дорослих чоловіків віком 53,5 ± 16,6 року (Mascarenhas et al., 2012). Було встановлено слабку кореляцію між TBS хребта й МЩКТ; це означає, що показник TBS характеризує інші властивості кісткової тканини, ніж МЩКТ. Якість кісткової тканини, оцінена за показником TBS, залежала від росту, маси тіла, індексу маси тіла і віку. Крім того, було зроблено висновок, що тестостерон певною мірою впливає на якість кісткової тканини (за TBS). Дійсно, чоловіки з низьким рівнем загального тестостерону мали тенденцію до зниження МЩКТ і якості кісткової тканини й, як результат, гіршу міцність кістки. У дослідженні кореляції між показником TBS хребта й остеокальцину в 46 чоловіків віком 31,9–83,8 року встановлено, що особи з низьким рівнем остео-кальцину в крові мають тенденцію до зниженого показника TBS (Mascarenhas et al., 2015). В іншому дослідженні вивчався вплив чоловічого гіпогонадизму на якість кісткової тканини (за показником TBS) (Mascarenhas et al., 2012). Кореляція між МЩКТ хребта й TBS підтвердила, що показник TBS характеризує інші властивості кістки, ніж МЩКТ. Зниження обох показників (TBS та МЩКТ) підтвердило негативний вплив гіпогонадизму на міцність кісткової тканини, що може підвищувати ризик остеопоротичних переломів. У жінок як з остеопоротичними переломами в анамнезі, так і без них дані про мікроархітектуру кістки за показником TBS хребта є недостатніми. Для порівняння мікроархітектури кісткової тканини (за TBS) на рівні поперекового відділу хребта з МЩКТ хребта й для оцінки кореляції між TBS і МЩКТ було проведене дослідження за участю 79 жінок у постменопаузальному періоді з тяжкими формами остеопорозу й переломами й 76 жінок у постменопаузальному періоді без остеопоротичних переломів (Mascarenhas et al., 2014). Результати продемонстрували значне зниження показника TBS у жінок з остеопоротичними переломами. Проте встановлено перехрещення значень МЩКТ в обох групах, без чіткої диференціації за критерієм наявності чи відсутності переломів. У дослідженні якості кісткової тканини в поперековому відділі хребта (за TBS) у жінок з ожирінням і чоловіків з інсулінорезистентністю (Mascarenhas et al., 2015) спостерігалося значне зниження TBS у цих групах пацієнтів.

Також проф. Mário Rui Mascarenhas зупинився на темі впливу ожиріння на МЩКТ. Він зазначив, що взаємозв’язок між ними остаточно не визначений, проведені дослідження показують дещо суперечливі результати. Проте в деяких дослідженнях у дорослих з ожирінням встановлено більш високу МЩКТ у проксимальному відділі стегна. З метою вивчення впливу маси тіла, індексу маси тіла, загальної жирової маси, концентрації інсуліну в крові й індексу НОМА на TBS та рівнів вітаміну D у чоловіків було проведене дослідження за участю 63 нормальних дорослих чоловіків (вік 55,0 ± 12,3 року) без хронічних захворювань, які б могли впливати на масу кісткової тканини. Результати дослідження підтвердили гіпотезу про те, що маса тіла, загальна жирова маса, інсулінорезистентність обернено пропорційно корелюють з показником TBS і відіграють безпосередню роль у метаболізмі кісткової тканини. Ці дані дозволяють зробити висновок, що ожиріння й концентрація вітаміну D у крові можуть впливати на якість кісткової тканини, яка визначається за показником TBS.

Проф. В.В. Поворознюк (м. Київ, Україна) представив результати оцінки змін TBS з віком і ролі TBS у прогнозуванні ризику переломів за даними літератури та власних досліджень. У дослідженні R. Defour et al. (2013), проведеному на когорті 5942 французьких жінок (віком 45–85 років), лінійне зниження TBS (L1-L4) на 14,5 % було встановлене між віковими групами від 45 до 85 років (6 % у віці до 65 років і 8,5 % у віці старше ніж 65 років). С. Simonelli et al. (2013) вивчали зміни TBS у L1-L4, пов’язані з віком, у жінок у США. Було встановлено значне зниження показників TBS. Показник TBS (L1-L4) знижувався на 16 % між віковими групами 45 і 90 років. У великому одномоментному дослідженні за участю 29 407 жінок старше за 50 років із провінції Манітоба (Канада) спостерігалися пов’язані з віком зниження МЩКТ і TBS у поперековому відділі хребта. Жінки з остеопоротичними переломами хребта й стегнової кістки мали значно нижчі базові показники TBS і МЩКТ у поперековому відділі хребта, ніж особи без переломів (Leslie W.D. et al., 2013). Негативна кореляція між TBS L2-L4 і віком (r = –0,39, р < 0,001) спостерігалася в 4907 ліванських жінок віком від 20 до 90 років (El Hage et al., 2013). В одномоментному аналізі показників TBS у L1, L2, L3, L4, проведеному в двох медичних центрах в Україні та Іспанії, у чоловіків встановлено значне зменшення TBS із віком. Реєструвалося лінійне зниження на 13,5 % TBS у L1-L4 між 40 і 90 роками в чоловіків, тоді як у жінок спостерігалося зниження на 16,7 %. На відміну від жінок, не було зниження TBS у чоловіків віком понад 65 років (Povoroznyuk V., Del Rio L., Di Gregorio S. et al., 2014). Асоціація TBS із ризиком переломів вивчалася в дослідженні «випадок—контроль» у 135 жінок у постменопаузі, 45 з яких мали рентгенологічно підтверджені переломи (Pothuaud L. et al., 2009). Жінки з переломами будь-якої локалізації мали вірогідно нижчі показники TBS порівняно з контрольною групою. У недавньому дослідженні, проведеному В.В. Поворознюком із співавт. за участю197 чоловіків у віці 45–89 років (основна група — 52 особи з переломами хребта, контрольна група — 145 чоловіків без переломів), в усіх вікових групах (45–59, 60–74, 75–89 років) у чоловіків з остеопоротичними переломами хребта показники TBS були значно нижчими, ніж у чоловіків контрольної групи, і показники TBS знижалися з віком. Отже, за даними останніх досліджень, TBS значно зменшується з віком. Показники TBS є нижчими у жінок, які мають низькоенергетичні переломи, але в яких результати обстеження за допомогою DXA не вказують на остеопороз або навіть остеопенію. У жінок у постменопаузі показник TBS, як і МЩКТ поперекового відділу хребта, є предиктором ризику переломів. Комплексна оцінка результатів вимірювання МЩКТ і показника TBS значно поліпшує прогнозування переломів порівняно з тим, якщо брати до уваги тільки МЩКТ або тільки показник TBS.

Також на конференції приділялася увага темі розвитку остеопорозу в пацієнтів з ендокринними захворюваннями. 

Проф. Ana Paula Barbosa (Endocrinology University Clinic of the University of Lisbon, Endocrinology, Diabetes and Metabolism Department, Santa Maria Hospital, Lisbon, Portugal) розповіла про вплив гіпертиреозу на кісткову тканину. Вона зауважила, що в пацієнтів з гіпертиреозом ускладнення з боку кісткової та серцево-судинної систем є достатньо поширеними, особливо серед осіб літнього віку. Патологічні зміни скелета включають зниження МЩКТ і збільшення ризику остеопоротичних переломів. Доведено, що гіпертиреоз є причиною вторинного остеопорозу та фактором ризику переломів стегнової кістки в жінок. Крім того, остеопоротичні переломи асоціюються з ризиком передчасної смерті, особливо в літніх людей. У дорослих після досягнення піку кісткової маси надлишок гормонів щитоподібної залози може призвести до збільшення кісткової резорбції, проте механізми їх впливу на скелет встановлені ще не повною мірою. T3 вважається важливим регулятором цілісності кісткової тканини й кісткоутворення, а Т4 стимулює активність остеокластів. Ремоделювання кісткової тканини прискорюється, у той час як період формування кісткової тканини скорочується, у результаті чого має місце незавершене заміщення новими кістковими клітинами і втрата мінералізації кістки. Було підраховано, що близько 10 % мінералізованої кістки втрачається за один цикл ремоделювання. Крім того, ТТГ є негативним регулятором ремоделювання кісткової тканини, інгібітором кісткоутворення, життєздатності остеокластів і диференціації остеобластів. Недавні дослідження показали, що низький рівень ТТГ, по суті, може призвести до остеопорозу й низькоенергетичних переломів. Також описані гіперкальціємія, гіперкальціурія і негативний баланс кальцію при гіпертиреозі. Втрата маси тіла і зміни з боку шлунково-кишкового тракту (зниження кишкової абсорбції кальцію й порушення метаболізму вітаміну D) також були пов’язані зі зменшенням знежиреної маси, що призводило до більш високого ризику крихких переломів. У молодих і старих португальських пацієнтів з ендогенним гіпертиреозом, як у чоловіків, так і в жінок, спостерігалося значне зниження МЩКТ у різних ділянках скелета й збільшення частоти остеопорозу/низька МЩКТ. До того ж у молодих португальських чоловіків, хворих на гіпертиреоз, відзначалася тенденція до збільшення частоти остеопоротичних вертебральних переломів. У групі постменопаузальних жінок з гіпертиреозом порівняно з контрольною групою встановлено більш високу частоту низької МЩКТ у всіх ділянках скелета, а також остеопорозу. При субклінічному гіпертиреозі в постменопаузальних жінок встановлені значимі кореляції не тільки маркерів, але й деяких гормонів, залучених у процеси метаболізму кісткової тканини.

Впливу цукрового діабету на кісткову масу приділив увагу у своїй доповіді проф. Mário Rui Mascarenhas (Lisbon, Portugal). Поширеність обох захворювань — й цукрового діабету, й остеопорозу — на даний час можна вважати епідемією. За статистикою, від цукрового діабету кожні 7 секунд помирає 1 людина, кожні 30 секунд з’являється новий остеопоротичний перелом. Поширеність ЦД серед населення 20–79 років у Португалії становить 13,0 %, остеопорозу — 10,2 %. Негативний вплив ЦД на кісткову тканину реалізується за декількома механізмами. Гіперглікемія викликає збільшення виведення кальцію із сечею та пригнічення утворення кісткової тканини; кінцеві продукти гліколізування можуть впливати на міцність кістки; у разі тривалого ЦД його судинні ускладнення призводять до зменшення кісткової маси й підвищення ризику переломів. Усі ці ефекти обумовлюють низьку МЩКТ і підвищення ризику переломів стегнової кістки (в 6,3–6,9 раза вище, ніж у осіб без ЦД), а також мікро- й макросудинні ускладнення можуть збільшити ризик переломів через їх вплив на кісткову тканину або через підвищений ризик падіння. Втрата кісткової тканини, обумовлена нейропатією, може збільшити ризик переломів стопи й гомілки. Встановлено, що чоловіки віком ≥ 60 років із ЦД 2-го типу при тривалості захворювання ≥ 10 років мають підвищений ризик розвитку остеопорозу (Mascarenhas M.R. et at., 2010). Також ЦД пов’язаний з низьким показником TBS у поперековому відділі хребта (Leslie WD., 2013). Крім того, ЦД 2-го типу призводить до підвищеного ризику переломів різної локалізації (Bond, 2006). 

Також проф. M.R. Mascarenhas приділив увагу питанню впливу деяких протидіабетичних препаратів на кісткову тканину. Було доведено потенційно позитивний вплив метформіну на МЩКТ і переломи, а також позитивний ефект аналогів GLP-1 і інгібіторів DPP-4 на МЩКТ і потенційно позитивні ефекти цих препаратів щодо профілактики переломів. Також встановлені негативні ефекти тіазолідиндіонів на МЩКТ і переломи. Щодо таких ефектів препаратів сульфонілсечовини даних мало. Закінчуючи доповідь, проф. M.R. Mascarenhas сказав декілька слів про зниження кісткової маси, профілактику остеопорозу й остеопоротичних переломів у хворих із ЦД і метаболічним синдромом. Таким пацієнтам рекомендовані модифікація способу життя, перебування на сонці, прийом кальцію і вітаміну D, інгібіторів резорбції кісткової тканини і/або PTH 1-34 або PTH 1-84.

Доповідь проф. В.В. Поворознюка (м. Київ, Україна) була присвячена остеопорозу в чоловіків. 20 років тому цій темі приділялася незначна увага, але зараз вона є серйозною проблемою охорони здоров’я, хоча поширеність остеопорозу в чоловіків значно менша, ніж у жінок. У дослідженні показника TBS і МЩКТ в українських чоловіків з вертебральними переломами (Поворознюк В.В., Мусієнко А., 2015) продемонстровано значно нижчий показник TBS в основній групі порівняно з контрольною групою в усіх вікових підгрупах (30–44, 45–59, 60–74, 75–89 років). Також в основній групі було встановлено нижчу МЩКТ у поперековому відділі хребта і проксимальному відділі стегнової кістки. У 2012 році в рекомендаціях товариства ендокринологів із клінічної практики були сформульовані практичні рекомендації з менеджменту остеопорозу в чоловіків (Watts N.B. et al.). Був запропонований клінічний моніторинг МЩКТ хребта і стегна за допомогою DXA кожні 1–2 роки для оцінки відповіді на лікування. Якщо показники МЩКТ досягають плато, частоту вимірювань МЩКТ можна зменшити. Також запропоновано конт–роль метаболізму кісткової тканини через 3–6 місяців після початку лікування з використанням маркера кісткової резорбції (наприклад, вмісту C-телопептиду колагену I типу або N-телопептиду колагену I типу в сироватці або сечі) для антирезорбтивної терапії та маркера кісткоутворення (наприклад, N-телопептиду проколагену I типу в сироватці) для анаболічної терапії. Що стосується профілактики остеопорозу, в рекомендаціях запропоновано чоловікам з ризиком розвитку остеопорозу споживати 1000–1200 мг кальцію на день, в ідеалі — з харчових джерел або ж у вигляді препаратів кальцію. Чоловікам з низьким рівнем вітаміну D рекомендується приймати препарати вітаміну D до досягнення рівня 25(OH)D у сироватці крові щонайменше 30 нг/мл. Крім того, чоловікам з ризиком остеопорозу рекомендована фізична активність протягом 30–40 хв за один сеанс, три або чотири сеанси на тиждень. Для лікування остеопорозу в чоловіків використовуються бісфосфонати, стронцію ранелат, деносумаб та ін.

Саркопенія є однією з актуальних проблем, які активно вивчаються останніми роками. 

К.м.н. Н.І. Дзерович (ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна) представила дані досліджень щодо саркопенії в українських жінок літнього віку. Саркопенія є геріатричним синдромом, що часто спостерігається в осіб літнього та старечого віку, зменшує їх фізичні здібності, впливає на якість життя й у результаті збільшує частоту падінь. Першим параметром, який було запропоновано для діагностики саркопенії на основі оцінки маси скелетних м’язів, був індекс апендикулярної м’язової маси. На даний час він широко використовується в різних країнах для діагностики саркопенії (Pagotto V. et al.). У більшості досліджень для визначення порогових точок для низької апендикулярної скелетної маси використовують такий же підхід, як і для остеопорозу. Люди літнього віку з апендикулярною скелетною масою менше від двох стандартних відхилень від середнього значення в молодій референтній популяції (18–39 років) вважаються такими, у яких є саркопенія. Порогові значення для індексу апендикулярної скелетної м’язової маси, визначеного за допомогою DXA, дорівнюють 7,26 кг/м2 для чоловіків і 5,5 кг/м2 для жінок за методом Baumgartner (дослідження Rosetta). В останні роки індекс апендикулярної скелетної м’язової маси нижче від двадцятого процентиля від середнього значення референтної групи широко використовується для встановлення порогової точки саркопенії (Cruz-Jentoft A.J., 2010). Відомо, що саркопенія асоціюється з різними захворюваннями, пов’язаними з віком, ожирінням, метаболічним синдромом, серцево-судинними захворюваннями (Won Park S., 2014). Надмірні енергозатрати, відсутність фізичної активності, хронічні запальні процеси, інсулінорезистентність і зміни гормонального статусу можуть призвести до розвитку так званого саркопенічного ожиріння (Stenholm S. et al., 2008). Деякі дослідження підтвердили, що якість та структура м’язів відрізняються в пацієнтів з ожирінням та без нього. З метою оцінки знежиреної маси, сили та функції скелетної мускулатури й частоти саркопенії було обстежено 390 здорових жінок-добровольців віком 20–87 років. Особи із системними захворюваннями (ендокринними, захворюваннями нирок, печінки та ін.) і з ІМТ понад 30 кг/м2 були виключені з дослідження. Усі жінки були розподілені на вікові групи: 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 років. Апендикулярну скелетну масу (АСМ) вимірювали на рівні всіх чотирьох кінцівок за допомогою DXA. Індекс апендикулярної скелетної маси (ІАСМ) розраховували за формулою: АСМ/зріст (кг/м2). Також вимірювали силу у верхніх кінцівках за допомогою кистьової динамометрії та оцінювали функціональні можливості скелетної мускулатури (швидкість ходи). У результаті проведеного дослідження було встановлено прогресивне зниження АСМ у жінок вікової групи 50–59 років (зменшення на 1,7 %) та жінок 80–89 років (зменшення на 10,2 %). Значне зменшення сили скелетних м’язів встановлено в вікових групах 60–69, 70–79, 80–89 років і значне зниження швидкості ходи — у вікових групах 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 років. Значення ІАСМ, які відповідають пороговим точкам низької м’язової маси < 5,5 кг/м2 (згідно з рекомендаціями EWGSOP, 2010), зареєстровані в 12,7 % українських жінок віком від 65 років і старше; < 5,7 кг/м2 (< 20-го процентиля) — 16,9 %; < 4,8 кг/м2 (два стандартних відхилення) — 1,7 %. Встановлено, що частота саркопенії в українських жінок віком 65 років і старше (за алгоритмом EWGSOP, 2010) становить 21,3 % та поступово збільшується з віком — із 3,7 % у віковій групі 60–69 років до 18,4 % у віковій групі 70–79 років і 30,8 % у віковій групі 80–89 років.

Janine Correia (USF Oriente, Lisbon, Portugal) представила доповідь «Хвороба Паркінсона і остеопороз. Який зв’язок?». Було зазначено, що обидві ці хронічні хвороби пов’язані з віком, зв’язок між ними, особливо в підвищеному ризику переломів, продемонстрований у ряді досліджень. Глобальне лонгітудинальне дослідження остеопорозу в жінок (GLOW) (за участю 52 960 жінок) підтвердило, що хвороба Паркінсона є серйозним фактором ризику переломів порівняно з іншими факторами, які було про-аналізовано. У PubMed і Кохранівській бібліотеці було знайдено тільки три статті за ключовими словами «хвороба Паркінсона» й «остеопороз». У пацієнтів із хворобою Паркінсона були доведені наявність низької МЩКТ, низьких рівнів вітаміну D і підвищеного ризику переломів. Зменшення кісткової маси при хворобі Паркінсона, імовірніше за все, викликане обмеженою фізичною активністю. Жіноча стать, тривалість і тяжкість хвороби Паркінсона, літній вік і низька МЩКТ асоціювалися з тяжким остеопорозом. Ці факти свідчать про важливість скринінгу на остеопороз пацієнтів з хворобою Паркінсона. У статті V. Lyell et al., надрукованій в 2015 році в журналі «Age and aging», запропоновано алгоритм для оцінки ризику переломів, менеджменту стану кісткової тканини в пацієнтів з хворобою Паркінсона та пов’язаних з нею рухових розладів. В алгоритмі беруться до уваги рівні кальцію та вітаміну D, кількість попередніх падінь і переломів, проводиться розрахунок 10-річного ризику великих остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки. У разі, якщо ризик переломів є високим, рекомендується призначати антирезорбтивну терапію, а в разі низького ризику рекомендована повторна його оцінка час від часу за допомогою FRAX і настанов National Osteoporosis Guidelines Group (NOGG). 

Слід додати, що в Україні також проводиться дослідження мінеральної щільності кісткової тканини та визначення статусу вітаміну D у пацієнтів з хворобою Паркінсона під керівництвом проф. В.В. Поворознюка в рамках співпраці Української асоціації остеопорозу та Української асоціації з проблеми хвороби Паркінсона (президент — проф. І.М. Карабань).

Професор Л.П. Мартинюк (Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, м. Тернопіль, Україна) у своїй доповіді приділила увагу проблемі порушень мінерального й кісткового обміну у хворих із хронічною хворобою нирок (ХХН). Вона підкреслила, що порушення метаболізму кальцію і фосфору, порушення гомео-стазу «вітамін D — паратгормон (ПТГ)» і порушення кісткового обміну є частими в пацієнтів із ХХН. Традиційно порушення мінерального й кісткового обміну у хворих із ХХН об’єднували під терміном «ниркова остеодистрофія». У 2005 році KDIGO® було запропоновано нову класифікацію, метою створення якої було окреме виділення різних порушень, що пов’язані з ХХН. Професор Л.П. Мартинюк зазначила, що хоча проблема порушень кісткового та мінерального обміну в пацієнтів із ХХН знаходиться у фокусі уваги клініцистів та науковців, більша частина того, що про неї відомо, базується на дослідженнях, проведених за участю пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі. Набагато менше відомо про ці порушення в пацієнтів, стан яких не потребує проведення гемодіалізу. Далі в доповіді було наведено результати дослідження 220 дорослих пацієнтів віком 20–61 років із ХХН. 78 (35,5 %) з них мали II–IV стадію ХХН, і 142 (64,5 %) з них були на гемодіалізі. Було встановлено, що домінуючими порушеннями мінерального обміну були гіпокальціємія, гіперфосфатемія, збільшення кальцію та фосфору, вторинний гіперпаратиреоз та недостатність 25(OH)D3. Такі порушення мали місце на ранніх стадіях ХХН, прогресували зі зниженням функції нирок (особливо в пацієнтів, які перебували на діалізі) й призводили до втрати кісткової маси. Пацієнти з ХХН мали вищий ризик зниження МЩКТ порівняно із загальною популяцією. Факторами ризику втрати кісткової маси в пацієнтів із ХХН були тривалість ХХН, жіноча стать, літній вік і низька маса тіла.

Професор І.П. Мазур (Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна) зупинилася на питаннях взаємозв’язку захворювань пародонту й метаболізму кісткової тканини. Вона зазначила, що протягом останніх 25 років було проведено багато досліджень, метою яких було визначити роль метаболічних захворювань кісткової тканини у розвитку захворювань пародонту. Доведено зв’язок між МЩКТ і активністю запально-деструктивних процесів у тканинах пародонту, вплив остеопенії й остеопорозу на захворювання пародонту, зв’язок між мінеральною щільністю альвеолярного відростка і скелета. У дослідженні, яке було проведене Американським центром жіночого здоров’я (NHANES III), було встановлено, що в пацієнтів з остеопорозом спостерігається більше прогресування втрати альвеолярного відростка кістки порівняно з особами без остеопорозу за 3-річний період. Це вказує на те, що остеопороз або низьку системну МЩКТ слід розглядати як фактори ризику прогресування захворювань пародонту. Також проф. І.П. Мазур навела дані клінічного дослідження МЩКТ і кісткового метаболізму в пацієнтів з пародонтитом, яке було проведене на базі НМАПО імені П.Л. Шупика та Українського науково-медичного центру остеопорозу. В дослідженні взяли участь 78 осіб зі здоровим пародонтом і 194 хворих з генералізованим пародонтитом. Зниження МЩКТ було встановлено в 47 % жінок з пародонтитом, остеопороз було діагностовано в 7 % жінок. Нормальна МЩКТ мала місце в 72 % чоловіків з пародонтитом. Остеопороз був визначений у 4 % чоловіків, остеопенія — у 24 %. Разом із тим у всіх пацієнтів із загостреним перебігом генералізованого пародонтиту було зареєстровано порушення метаболізму кісткової тканини: активізація процесів резорбції кісткової тканини та пригнічене її формування. Розбалансування процесів ремоделювання кісткової тканини вивчали згідно із сучасними лабораторними методами дослідження — біохімічними маркерами кісткового ремоделювання. Це дає можливість персоніфікованого призначення остеотропних препаратів для лікування генералізованого пародонтиту. Було доведено, що призначення ібандронової кислоти (150 мг/місяць протягом 3-місячного курсу) в комплексній терапії пародонтиту запобігає втраті альвеолярного відростка, нормалізує метаболізм кісткової тканини і може сприяти більш передбачуваним результатам лікування пародонтиту.

Слід зазначити, що майже кожна доповідь як українських, так і португальських лекторів закінчувалася активною дискусією, присутні з великою зацікавленістю обмінювалися науковим досвідом. Але не тільки численні запитання від португальських колег були свідченням визнання високого професійного рівня українських науковців. Після завершення наукової програми слово взяв голова оргкомітету професор Mário Rui Mascarenhas. Він подякував усім учасникам та особливо доповідачам за плідну роботу, цікаве висвітлення актуальних проблем остеопорозу та оголосив, що оргкомітет впровадив нагороду за найкращу доповідь, представлену на конференції, і дана нагорода присуджується доповідачам з України — проф. В.В. Поворознюку та к.м.н. Н.І. Дзерович за доповідь «Саркопенія в українських жінок літнього віку», а також Cristina de Mello-Sampayo (Лісабон) — за доповідь щодо результатів дослідження профілактики змін стану кісткової тканини внаслідок дефіциту естрогенів у щурів. Але це був не єдиний урочистий момент. 

Президента Української асоціації остеопорозу д.м.н. В.В. Поворознюка та д.м.н. Н.І. Балацьку очікував приємний сюрприз: за вагомий внесок у розвиток українсько-португальської спів-праці з питань остеопорозу В.В. Поворознюка та Н.І. Балацьку було обрано почесними членами Португальського товариства остеопорозу та метаболічних захворювань кісток (SPODOM). Президент SPODOM Ana Paula Barbosa привітала українських науковців із цією визначною подією, вручила відповідні сертифікати та зазначила, що ця сходинка є не тільки результатом тісної співпраці української та португальської асоціацій, визнанням високого рівня українських науковців, але й свідченням продовження наукового співробітництва в майбутньому. Всі учасники висловили сподівання, що проведення українсько-португальської конференції з питань остеопорозу стане доброю традицією, а професор В.В. Поворознюк запропонував провести II українсько-португальську конференцію в одному з мальовничих міст України. 

Слід зазначити, що оргкомітет конференції потурбувався про те, щоб протягом візиту до Лісабона українські гості мали змогу не тільки поділитися науковим досвідом, отримати нові професійні знання, але й познайомитися зі «сплячою красунею Європи» — чарівним Лісабоном — містом з багатовіковою історією, столицею однієї з найвпливовіших у минулому держав Європи, у володінні якої було майже півсвіту. Адже саме звідси відправлялися численні експедиції на пошуки нових земель, а славетний Васко да Гама проклав шлях із Європи до Індії. Саме невгамовний потяг португальських мореплавців Середньовіччя до нових відкриттів призвів до того, що Португалія стала засновником визначного періоду в історії людства — епохи великих географічних відкриттів. Нащадки славетних першопрохідників, сучасні португальці теж відкриті до пошуків усього нового. Саме готовність до співпраці, відкритість, бажання ділитись досвідом та пізнавати нове сприяли знайомству та подальшому професійному спілкуванню керівників та представників португальської та української асоціацій остеопорозу. Науковці двох країн — України та Португалії, в одній з яких розташований географічний центр Європи, а друга є географічно найзахіднішою країною Європейського континенту, за декілька років побудували міцний професійний міст, який є шляхом до нових наукових знань, обміну досвідом, тісної співпраці в галузі подальшого вивчення проблем остеопорозу та інших захворювань кістково-м’язової системи. Залишається побажати багаторічного продовження цієї плідної роботи!

---

Від редакції: огляд робочого засідання з вітаміну D, яке було проведено 23 червня у м. Лісабоні, буде опублікований у наступному номері журналу.