Международный эндокринологический журнал 5 (77) 2016
Вернуться к номеру
Від редактора
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 8-10
Розпочнемо з чергової обіцянки Міністерства охорони здоров’я України стосовно запровадження страхової медицини. 15 липня 2016 року на колегії МОЗ була заслухана Концепція побудови національної системи охорони здоров’я України. Замість того щоб провести давно обіцяну українцям реформу охорони здоров’я, МОЗ поки лише роздумує над її проектом. Кожен новий очільник відомства вважає за свій обов’язок переробити напрацювання попередників. Однак всі ці проекти за останні роки залишилися лише декларацією. Але й це не зупиняє чиновників від розробки нової концепції реформи. У ній МОЗ знову обіцяє українцям чимало покращань у системі охорони здоров’я, традиційно забуваючи про конкретику. Новий проект — Концепція побудови нової національної системи охорони здоров’я України — новизною ідеї не відрізняється. Вкотре йдеться про страхову медицину, реформу фінансування охорони здоров’я, визначення гарантованого пакета медичної допомоги, забезпечення автономії медичних установ, а також підвищення доступності ліків для населення за рахунок часткового відшкодування з держбюджету цін на ліки в аптеках. При цьому в концепції реформи МОЗ не згадано про конкретні терміни її реалізації. Єдина дата, вказана в документі, — 2020 рік. До цього моменту чиновники розраховують завершити реформу охорони здоров’я.
Але є в новій концепції ідеї, які до цього не пропонувалися. Так, для покращання ситуації в галузі планується направляти надходження від податків на цільове фінансування лікарень і поліклінік. Зокрема, до переліку підакцизних товарів разом з алкоголем і тютюном пропонується внести сіль (такий збір українці платили ще в XIX ст.). Крім того, МОЗ обіцяє оптимізувати мережу амбулаторій, районних лікарень і поліклінік, створивши госпітальні округи. На сьогодні в кожному районі області функціонує лікарня. Після реформи надавати спеціалізовану медичну допомогу людям відразу з декількох районів будуть лише у багатопрофільній лікарні інтенсивного лікування. Але при цьому районні лікарні ліквідовані не будуть, їх перепрофілюють на лікування нескладних захворювань. Для повноцінної роботи нової моделі буде створена ефективна система надання швидкої допомоги. Як і раніше, МОЗ обіцяє пропагувати здоровий спосіб життя, посилити профілактику захворювань і створити систему оперативного реагування на епідемії.
Усе це, на думку чиновників, призведе до істотного скорочення рівня смертності українців (після проведення реформи МОЗ розраховує, що дитяча смертність знизиться на 17 %, а число летальних випадків внаслідок серцево-судинних захворювань і травм — на 25–30 %). Джерел фінансування реформи буде декілька: державний і місцевий бюджети, а також кошти міжнародних фінансових організацій та іноземних донорів (однак у тексті концепції відсутні будь-які розрахунки витрат на реформу).
З приходом нового керівництва МОЗ, мабуть, слід очікувати на проект ще однієї концепції. Призначення американки на цю посаду стало для багатьох несподіванкою і не могло не викликати неоднозначної реакції в українському суспільстві (українські професіонали, яким можна було б довірити МОЗ, просто не хочуть очолювати це відомство, прекрасно усвідомлюючи, що на них там чекає, і не бажаючи бути ширмою).
Сьогодні в медицині як ніколи потрібна стабільна команда з чітким, зрозумілим планом дій. На думку в.о. міністра У. Супрун, зміни медичної системи України мають розпочатися з посилення ролі лікарів первинної допомоги, створення нової парамедичної служби, превентивної медицини, національного медичного страхування, покращення медичної освіти, ліцензування фахівців у галузі охорони здоров’я, визнаних на міжнародному рівні стандартів надання медичної допомоги та догляду, точного й повного збору інформації — створення національного реєстру пацієнтів та медичної інформації з електронними медичними записами. Загалом бачення У. Супрун щодо реформування системи охорони здоров’я не є новим. Подібні ідеї неодноразово було озвучено попередніми очільниками МОЗ, однак досі нікому з них не вдалося втілити їх у життя. Чи вдасться це новому керівництву МОЗ України, побачимо згодом. Не виключено, що на Україну очікує досить серйозна модернізація вітчизняної медицини. З огляду на її нинішній стан агонії — це буде вкрай вчасно.
З новин ендокринології відзначимо появу в серпні 2016 року нових рекомендацій Американської тиреоїдної асоціації (АТА) «Діагностика і менеджмент гіпертиреозу та інших причин тиреотоксикозу». Нові рекомендації АТА на основі доказової медицини вказують на нові парадигми лікування хворих із синдромом гіпертиреозу загалом і під час вагітності, з чіткими показаннями до операції. Зазначено, що термін «тиреотоксикоз» стосується клінічного стану, зумовленого підвищеною дією тиреоїдних гормонів, а гіпертиреоз розглядається як форма тиреотоксикозу внаслідок підвищеного синтезу й секреції гормонів щитоподібною залозою (ЩЗ). У США гіпертиреоз спостерігається приблизно в 1,2 % популяції, його основною причиною є хвороба Грейвса. В Україні традиційно використовується термін «дифузний токсичний зоб» (ДТЗ), не позбавлений певних недоліків. По-перше, він характеризує лише макроскопічні (дифузний зоб) і функціональні (токсичний зоб) зміни щитоподібної залози, що не вважається обов’язковим для хвороби Грейвса. З одного боку, іноді збільшення ЩЗ відсутнє, з іншого — воно не завжди дифузне. Крім того, дифузне збільшення ЩЗ у поєднанні з тиреотоксикозом трапляється й при інших її захворюваннях. Використання ширшого терміна «хвороба», а не просто «токсичний зоб», більш виправдане, оскільки він більшою мірою підкреслює системність автоімунного процесу. До того ж майже в усьому світі використовується термін «хвороба Грейвса», а в німецькомовних країнах — «хвороба Базедова». Але повернемося до нових американських рекомендацій. На початковому етапі слід встановити етіологію тиреотоксикозу на підставі гормонального дослідження, визначення рівня антитіл до рецептора тиреотропного гормона (ТТГ), оцінки тиреоїдного кровотоку шляхом ультразвукового дослідження залози (у відомих рекомендаціях 2011 року вказувалося лише на визначення поглинання радіоактивного йоду). Нові настанови підкреслюють необхідність більш широкого використання рівня антитіл до рецептора ТТГ як для діагностики, так і для визначення динаміки результатів терапії ДТЗ чи його ремісії, з рекомендацією контролювати рівень антитіл через 12 і 18 місяців відповідного лікування для визначення подальшої тактики.
У вагітних жінок нові настанови закликають до визначення рівня антитіл до рецептора ТТГ впродовж першого триместру незалежно від методу попереднього лікування тиреотоксикозу. При підвищеному титрі радять повторити аналіз у 18–22 тижні вагітності. За умов позитивного титру антитіл у третьому триместрі рекомендується обстеження новонародженого для виключення можливого гіпертиреозу. Документ 2011 року радив контролювати рівень антитіл до рецептора ТТГ лише один раз у другому триместрі.
У минулому у США рекомендувалося припиняти тиреостатичну терапію в період від 12 до 18 місяців, і якщо в пацієнта не досягалася ремісія, проводили тиреоїдектомію або лікування радіоактивним йодом. Ця порада передусім ґрунтувалася на потенційній небезпеці виникнення серйозних побічних ефектів лікарських засобів, зокрема агранулоцитозу та уражень печінки. У той же час медикаментозна тиреостатична терапія в країнах Європи та Азії проводилася більш тривалий час. За останні роки встановлено, що зазначені ускладнення медикаментозної терапії ДТЗ здебільшого трапляються саме в перші 180 днів лікування. Віддалені ризики тиреостатичної терапії не підтверджуються результатами поточних досліджень. Крім того, в окремих дослідженнях встановлена безпека тривалого (до 10 років) використання тиреостатичних препаратів.
У нових рекомендаціях все ще пропонується радикальне лікування (тиреоїдектомія або використання радіоактивного йоду) як вибір для пацієнтів, які не досягли ремісії в період від 12 до 18 місяців. Однак і продовження медикаментозного тиреостатичного лікування відтепер також рекомендується на розгляд пацієнта. Якщо пацієнт надає перевагу медикаментозному лікуванню, його слід продовжувати за відсутності надійних контраргументів (це не стосується жінок репродуктивного віку). Навіть при вузловому токсичному зобі, при якому важко досягнути ремісії, нові рекомендації пропонують використання антитиреоїдних препаратів як вибір пацієнта. Цікаво, що 2011 року лише 41 % тиреоїдологів у США віддавали перевагу тривалому застосуванню тиреостатичних препаратів порівняно з 86 % у Європі. З іншого боку, 59 % спеціалістів у США вважали, що раннє радикальне лікування (тиреоїдектомія або радіоактивний йод) є найкращим підходом для пацієнтів з ДТЗ порівняно з лише 14 % у Європі.
Менеджмент гіпертиреозу у вагітних жінок і при плануванні вагітності залишається клінічною загадкою. Інформація стосовно тератогенності як метимазолу, так і пропілтіоурацилу неоднозначна. Загалом нові настанови 2016 року радять застосовувати метимазол у більшості пацієнтів, які використовують медикаментозну тиреостатичну терапію ДТЗ, за винятком першого триместру вагітності, коли доцільніше призначення пропілтіоурацилу. Однак у 2011 році американська Food and Drug Administration вказала на ризик використання пропілтіоурацилу щодо виникнення печінкової недостатності. Нові дані з Датського реєстру здоров’я вказують, що використання пропілтіоурацилу в першому триместрі вагітності також супроводжувалося зростанням частоти природжених дефектів плода на 2,3 %. Зазначається, що в жінок на тлі прийому як пропілтіоурацилу, так і метимазолу впродовж вагітності спостерігалася більш висока частота природжених дефектів плода. Зважаючи на відсутність вірогідних даних менеджменту жінок з ДТЗ, які добре компенсовані на тлі прийому метимазолу й планують вагітність, експерти рекомендують чотири рівноцінні варіанти: радикальна терапія (тиреоїдектомія, радіоактивний йод) до вагітності; переведення хворих на пропілтіоурацил перед плануванням вагітності; переведення на пропілтіоурацил з моменту діагностики вагітності; спробувати відмінити медикаментозне лікування вже з моменту настання вагітності, щотижнево контролюючи функціональний стан ЩЗ аж до повного завершення органогенезу плода.
Як бачимо, і в нових настановах залишаються проблемні питання. У цій ситуації можливі лише індивідуальний підхід до пацієнтки, співпраця й взаєморозуміння лікаря й пацієнтки, обґрунтований вибір методу лікування з урахуванням усіх переваг і ризиків. Одна можлива альтернатива згадується в нових настановах (але не пропонується як рекомендація через недостатню доказову базу). Ідеться про використання звичайного йодиду калію, який на початку XX століття застосовували для лікування ДТЗ. Лише в одному японському ретроспективному дослідженні за участю 283 вагітних встановлено, що хоча призначення йодиду калію не сприяло стабільному контролю функції ЩЗ, як при вживанні метимазолу, його використання в першому триместрі було асоційоване з вірогідно нижчою частотою природжених дефектів (1,53 проти 4,14 %). Однак це лише одне дослідження, що не дозволяє зробити остаточних висновків.
Інші вагомі зміни в американських рекомендаціях 2016 року стосуються необхідності визначення рівня кальцію та вітаміну D у сироватці крові перед проведенням тиреоїдектомії з приводу ДТЗ. При встановленні недостатності чи дефіциту вітаміну D вперше рекомендується впродовж двох тижнів до оперативного втручання призначення препаратів кальцію і вітаміну D з метою профілактики післяопераційної гіпокальціємії.
Вітання читачам з німецького містечка Кохем на берегах ріки Мозель!
Що не дає людині стояти на місці й засмучуватися передчасно — це відчуття безмежного оптимізму, і добре, якщо воно у вас збереглося після подорожі німецькою землею Північний Рейн — Вестфалія. Тільки в такому випадку ніякого смутку з приводу візиту в Гельзенкірхен не виникне, хоча певний осад залишиться. Зрештою, тільки особистий досвід дозволяє сформувати остаточне враження про будь-яке місце на земній кулі, нехай воно навіть зовсім не збігається з думками інших людей.
У подорожах не варто нічого порівнювати: ні ціни, ні чистоту, ні якість життя, ні транспорт. Слід лише знайомитися з життям інших і знаходити те, чого ти можеш у них навчитися. Подорож — завжди пригода. Відомий американський письменник і художник Генрі Міллер писав, що краще відкрити для себе незнайому церкву, про яку раніше ніхто не чув, ніж відправитися в Рим і почувати себе зобов’язаним відвідати Сикстинську капелу. Потрібно і туди зайти, але спочатку поблукати провулками, відчути свободу й знайти те, про що ти сам ще нічого не знаєш і що, можливо, змінить твоє життя.
Крім всесвітньо відомих курортів і популярних туристичних місць, у світі існують зовсім непомітні куточки, здатні зачарувати й залишити в мандрівників особливі враження. Одноденна подорож у Кохем і стала такою приємною несподіванкою.
Отже, Кохем, містечко зовсім невелике, але навіть його милозвучна назва ніби натякає, що в цьому мінімалізмі щось є. Що було відомо до поїздки: Кохем на Мозелі — улюблене місце відпочинку німців у вихідні. Мозель — не надто широка швидка ріка, що звивається навколо невеликих гір. На вершинах гір неодмінно можна побачити середньовічні замки, а залізниця раз у раз перекидається мостами з одного берега на інший, пронизуючи затишні й акуратні містечка. Це й притягує сюди численних шанувальників спокійного релаксу в чудовій атмосфері.
Кохем — це передусім його символ — імперський замок Райхсбург із тисячолітньою історією. Панорамний вид, що відкривається на північну частину долини Мозеля, ясно показує важливу стратегічну позицію замку, який велично височіє над містом. У Кохемі все в гармонії між собою: і вода, і пагорби, і зелень виноградників, і затишні будиночки. Долина ріки Мозель вважається наймальовничішим і найромантичнішим річковим пейзажем у світі.
З побажаннями читачам мріяти лише в правильному напрямку, адже мрії збуваються, і пам’ятати, що найкращий час — це той, у якому довелося жити. Найкращий — оскільки єдино можливий.
Головний редактор
професор Володимир Іванович Паньків