Резюме
Мета дослідження — клініко-метаболічне обґрунтування вибору третього цукрознижувального препарату для підвищення ефективності лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, оцінка впливу інтенсифікації терапії за рахунок додавання воглібозу на показники вуглеводного обміну, що не досягли цільових рівнів при комбінованій терапії метформіном з глімепіридом. Матеріали й методи. Під спостереженням перебувало 45 хворих на ЦД 2-го типу, які не досягнули цільових показників вуглеводного обміну під впливом попереднього лікування (метформін і глімепірид). Після початкового клінічного обстеження хворі були розподілені на дві групи. У першій групі (n = 30) до терапії додавали воглібоз (препарат Воксид, виробництво ТОВ «Кусум Фарм», Україна) по 0,2 мг перед сніданком, обідом і вечерею впродовж 12 тижнів. Результати. Через 12 тижнів лікування рівень глікованого гемоглобіну (НbА1с) у першій групі знизився на 1,5 [1,1; 1,9] % (р < 0,05), у другій групі — на 0,1 [0,09; 0,6] % (р > 0,05). У 80 % пацієнтів досягнуті цільові рівні глікемії. У першій групі пацієнтів виявлено вірогідне підвищення індексу HOMA-β на 24,9 %, а також зниження інсулінорезистентності (HOMA-IR) на 31,5 %. Через 12 тижнів терапії відзначалося статистично вірогідне зниження маси тіла на 2,1 кг у пацієнтів першої групи й відсутність динаміки в пацієнтів другої групи. Доведена безпека з боку функціонального стану печінки та нирок при цьому варіанті терапії. Висновки. Додавання воглібозу для інтенсифікації терапії у хворих на ЦД 2-го типу, які отримували до цього метформін і глімепірид, призвело до вірогідного покращання показників вуглеводного обміну (зниження HbA1c на 1,5 %). Покращання контролю вуглеводного обміну при комбінованій терапії метформіном, глімепіридом і воглібозом супроводжується підвищенням функціональної активності β-клітин підшлункової залози, зниженням інсулінорезистентності на тлі зменшення маси тіла.
Цель исследования — клинико-метаболическое обоснование выбора третьего сахароснижающего препарата для повышения эффективности лечения больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, оценка влияния интенсификации терапии за счет добавления воглибоза на показатели углеводного обмена, не достигшие целевых уровней на комбинированной терапии метформином и глимепиридом. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 45 больных СД 2-го типа, которые не достигли целевых показателей углеводного обмена под воздействием предыдущего лечения (метформин и глимепирид). После начального клинического обследования больные были разделены на две группы. В первой группе (n = 30) к терапии добавляли воглибоз (препарат Воксид, производство ООО «Кусум Фарм», Украина) по 0,2 мг перед завтраком, обедом и ужином на протяжении 12 недель. Результаты. Через 12 недель лечения уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) снизился в первой группе на 1,5 [1,1; 1,9] % (р < 0,05), а во второй группе — на 0,1 [0,09; 0,6] % (р > 0,05). У 80 % пациентов достигнуты целевые уровни гликемии. В первой группе пациентов выявлено достоверное повышение индекса HOMA-β на 24,9 %, а также снижение инсулинорезистентности (HOMA-IR) на 31,5 %. Через 12 недель терапии отмечалось статистически достоверное снижение массы тела на 2,1 кг у пациентов первой группы и отсутствие динамики у пациентов второй группы. Доказана безопасность со стороны функционального состояния печени и почек при этом варианте терапии. Выводы. Добавление воглибоза для интенсификации терапии у больных СД 2-го типа, которые ранее получали метформин и глимепирид, привело к достоверному улучшению показателей углеводного обмена (снижение HbA1c на 1,5 %). Улучшение контроля углеводного обмена при комбинированной терапии метформином, глимепиридом и воглибозом сопровождается повышением функциональной активности β-клеток поджелудочной железы, снижением инсулинорезистентности на фоне уменьшения массы тела.
The aim of the study — clinical and metabolic rationale for the selection of the third hypoglycemic agent to enhance the effectiveness of treatment in patients with diabetes mellitus (DM) type 2, assessment of the impact of the therapy intensification due to the addition of voglibose on carbohydrate metabolism parameters, which have not reached target levels during the combination therapy with metformin and glimepiride. Materials and methods. We observed 45 patients with DM type 2, who have not reached the targets of carbohydrate metabolism under the influence of previous treatments (metformin and glimepiride). After the initial clinical examination, patients were divided into two groups. In the first group (n = 30), wе added to the treatment the drug voglibose (Voxid, production of Kusum Pharm Ltd, Ukraine) 0.2 mg before breakfast, lunch and dinner for 12 weeks. Results. After 12 weeks of treatment, the level of glycated hemoglobin (НbА1с) in the first group decreased by 1.5 [1.1; 1.9] % (p < 0.05), in the second group — by 0.1 [0.09; 0.6] % (p > 0.05). 80 % of patients achieved target levels of glycemia. The first group of patients showed a significant increase in HOMA-β index by 24.9 %, as well as a reduction of insulin resistance (HOMA-IR) by 31.5 %. After 12 weeks of therapy, there was a statistically significant decrease in body weight by 2.1 kg in the first group of patients and no response in patients of the second group. Safety has been proveв in terms of the functional state of the liver and kidneys in this therapy. Conclusions. Adding voglibose for intensification of therapy in patients with type 2 DM, who had previously received metformin and glimepiride, has led to a significant improvement in carbohydrate metabolism (decrease in HbA1c by 1.5 %). Better control of carbohydrate metabolism during the combination therapy with metformin, glimepiride, and voglibose is accompanied by an increase of functional activity of pancreatic β-cells, a decrease in insulin resistance in the background of weight loss.
Статтю опубліковано на с. 37-42
Вступ
Нове тисячоліття ознаменувалося глобальними змінами в розумінні етіології, патогенезу й шляхів корекції метаболічних та інших порушень, притаманних цукровому діабету (ЦД) 2-го типу, що поставило нові завдання перед клініцистами [1]. Арсенал пероральних цукрознижувальних препаратів (ПЦЗП), що використовуються лікарями-ендокринологами, останніми роками істотно розширився. Мета лікування пацієнта полягає в досягненні максимального зниження сумарного ризику розвитку ускладнень ЦД 2-го типу за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня визначених показників та модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів [2]. На сьогодні ефективне управління ЦД скероване на запобігання виснаженню бета-клітин підшлункової залози, створення оптимального балансу глюкози в організмі, профілактику і/або уповільнення прогресування розвитку як мікро-, так і макросудинних ускладнень захворювання, що призводять до інвалідності пацієнтів і ранньої смертності [3].
Питання про те, який медикаментозний підхід є більш ефективним і обґрунтованим, широко обговорюється в усьому світі. Поки що не до кінця зрозуміло, наскільки є обґрунтованим стрімке й широкомасштабне витіснення перевірених десятиліттями гіпоглікемізуючих агентів, пов’язане із значним подорожчанням лікування. Тому з практичної точки зору слід звернути увагу лікарів на оцінку індивідуальних потреб пацієнта й можливі віддалені переваги [4].
Обговорюючи оптимальний вибір лікарської терапії, слід пам’ятати, що ЦД 2-го типу є гетерогенною патологією, а клінічна характеристика хворих надзвичайно різноманітна. Гетерогенність хворих на ЦД 2-го типу означає, що контроль перебігу цього хронічного прогресуючого захворювання не може бути забезпечений лише яким-небудь одним класом препаратів. Вибір медикаментозної стратегії є складним комплексним завданням з огляду на дані доказової медицини. Не існує терапії, яка б уповільнила зниження функціонування бета-клітин упродовж тривалого періоду часу у хворих на ЦД 2-го типу.
Аналіз усіх класів ПЦЗП показує, що біологічний ефект буде максимальним при титрації до максимальних доз. Однак досягнення максимальної дози може призвести до збільшення частоти побічних ефектів (гіпоглікемія або шлунково-кишкові розлади) без істотного впливу на гіперглікемію. Для досягнення основної мети терапії захворювання необхідно змінити раніше встановлений стереотип лікування хворих на ЦД 2-го типу й перейти до більш агресивної тактики лікування: раннього початку комбінованої терапії [5].
Рекомендації стосовно корекції терапії хворих на ЦД 2-го типу активно використовуються в клінічній практиці [1]. На сьогодні рекомендується ініціювати та інтенсифікувати терапію відповідно до рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c). Значна частина пацієнтів досягає належного контролю вуглеводного обміну при використанні подвійної або навіть потрійної комбінації ПЦЗП. З урахуванням основних патофізіологічних механізмів такий підхід є досить обґрунтованим варіантом терапії [6–8].
Нові терапевтичні можливості управління ЦД 2-го типу виникли з відкриттям інгібіторів альфа-глюкозидази, що сповільнюють всмоктування вуглеводів у тонкому кишечнику. До групи інгібіторів альфа-глюкозидази, як однієї з груп ПЦЗП, належать засоби, які конкурентно інгібують ферменти шлунково-кишкового тракту, що беруть участь в розщеплюванні й всмоктуванні вуглеводів [9]. У світі даний клас препаратів (А10BF) представлений акарбозою, міглітолом і воглібозом.
Мета дослідження — клініко-метаболічне обґрунтування вибору третього цукрознижувального препарату для підвищення ефективності лікування хворих на ЦД 2-го типу, оцінка впливу інтенсифікації терапії за рахунок додавання воглібозу на показники вуглеводного обміну, що не досягнули цільових рівнів при комбінованій терапії метформіном з глімепіридом.
Матеріали та методи
Під спостереженням перебувало 45 хворих на ЦД 2-го типу, які не досягнули цільових показників вуглеводного обміну під впливом попереднього лікування (метформін і глімепірид). Медіана віку хворих становила 59 [51; 68] років, маси тіла — 91 [77; 108] кг, обводу талії (ОТ) — 100,6 [91; 114] см, індексу маси тіла (ІМТ) — 34,2 [29,4; 38,3] кг/м2. Після початкового клінічного обстеження хворі були розподілені на дві групи. У першій групі (n = 30) до терапії додавали воглібоз (препарат Воксид, виробництво ТОВ «Кусум Фарм», Україна) по 0,2 мг перед сніданком, обідом і вечерею впродовж 12 тижнів. Разом із цим рекомендували немедикаментозні методи лікування, включаючи гіпокалорійну дієту зі зниженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів і тваринних жирів, а також збільшення фізичної активності. У другій групі хворих (n = 15) схема лікування не змінювалася. Титрацію препаратів проводили відповідно до інструкції з їх застосування.
Критерії включення в дослідження: ЦД 2-го типу, ІМТ 30–35 кг/м2, HbA1c до 10,0 %, попередня терапія середньотерапевтичними або максимальними дозами метформіну в поєднанні з глімепіридом упродовж шести місяців і більше до початку дослідження.
Критерії виключення: ЦД 1-го типу, наявність тяжких захворювань шлунково-кишкового тракту із супутнім гастропарезом, станами, що супроводжуються порушенням всмоктування їжі й розвитком гіпоглікемії; тяжка патологія серцево-судинної системи: інфаркт міокарда в останні 6 місяців, нестабільна стенокардія, неконтрольована артеріальна гіпертензія, анемія, дихальна недостатність, рівень креатиніну крові понад 150 мкмоль/л, швидкість клубочкової фільтрації менше від 60 мл/хв/1,73 м2.
Загальна тривалість участі пацієнтів у дослідженні становила 12 тижнів, протягом цього часу відбувались чотири візити: початковий візит, 4 і 8 тижнів — проміжні візити, через 12 тижнів — завершальний візит. Рівень HbА1c вимірювався під час першого й останнього візитів. Усі пацієнти дали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні. План обстеження включав збір анамнезу, фізикальний огляд, клінічний і біохімічний аналізи крові, визначення рівня глікованого гемоглобіну, гормональні дослідження.
Стан ліпідного обміну оцінювали за показниками загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) та тригліцеридів (ТГ) у ммоль/л, які визначали колориметричним методом. Ґрунтуючись на сучасних клінічних рекомендаціях з оцінки серцево-судинного ризику, хворих на ЦД 2-го типу зараховували до групи високого чи надто високого ризику, цільовими значеннями ліпідів крові для них є: ЗХС ≤ 4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНЩ — ≤ 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВЩ — ≥ 1,0 ммоль/л для чоловіків та ≥ 1,2 ммоль/л для жінок, а рівень ТГ — 1,7 ммоль/л. Визначення концентрації HbA1c у крові проводили методом високочутливої іонообмінної рідинної хроматографії за допомогою автоматичного аналізатора D‑10 фірми BIORAD (США) за допомогою реактиву D‑10 Hemoglobin Testing System, Dual Program Recorder Pack (Франція). Імуноферментне визначення концентрації імунореактивного інсуліну (ІРІ), С-пептиду та лептину в крові проводили за допомогою реактивів для імуноферментного аналізу фірми DRG (Німеччина) на автоматичному аналізаторі iEMS Reader MF фірми ThermoLabSystems (Фінляндія).
Аналіз ступеня інсулінорезистентності (ІР) і функціональної активності β-клітин проводили за допомогою відповідних індексів, розрахованих за формулами: HOMA-IR = глікемія плазми натще (ммоль/л) × ІРІ (мкОд/мл)/22,5 (норма < 2,77). HOMA-β = 20 × ІРІ (мкОд/мл)/глікемія плазми натще (ммоль/л) — 3,5 (норма — 100 %). Для оцінки функції нирок досліджували середній рівень швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і креатиніну. Розрахунок ШКФ проводили за формулою MDRD: ШКФ (мл/хв/1,73 м2) = 175 × [креатинін плазми (мкмоль/л) × 0,0113]]–1,154 × [вік (років)])]–0,203 × 0,742. Показники функції нирок перебували в межах нормальних значень на момент включення пацієнтів у дослідження.
Статистична обробка отриманих даних була проведена з використанням прикладних програм Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США, версія 6.0). Для оцінки досліджуваних груп були використані методи описової статистики (Ме — медіана; 25-й і 75-й квартилі). При порівнянні кількісних показників, що мають близький нормальний розподіл, результати подані як середнє значення ± стандартна помилка середньої (М ± m), при цьому використовувався t-критерій Стьюдента дисперсійного аналізу. Для аналізу виду розподілів застосовувалися критерії Шапіро — Уїлка. Дисперсії розподілів ознак оцінювалися за допомогою F-критерію в процедурі дисперсійного аналізу ANOVA. З огляду на невеликі об’єми вибірок були використані непараметричні методи аналізу даних. Порівняння незалежних груп за кількісними ознаками здійснювалося непараметричним методом з використанням U-критерію Манна — Уїтни (для двох груп). Порівняння залежних груп за кількісними ознаками здійснювалося непараметричним методом з використанням критерію Вілкоксона. Статистично значущими вважали відмінності при р < 0,05. Аналіз зв’язку (кореляції) двох кількісних ознак здійснювався непараметричним методом рангової кореляції за Спірменом.
Результати
Характеристика груп пацієнтів із ЦД 2-го типу наведена в табл. 1. Порівняльний аналіз показує, що сформовані клінічні групи пацієнтів були порівнянні за віком, ІМТ, ОТ, тривалістю захворювання, ступенем порушення вуглеводного й ліпідного обміну, глікемії натще, індексами HOMA-IR, HOMA-β, показниками АТ.
Показники вуглеводного обміну не досягали рекомендованих цільових рівнів терапії для пацієнтів з ЦД 2-го типу: медіана НbА1с становила в пацієнтів першої групи 8,6 [7,8; 9,4] %, другої групи — 8,4 [8,0; 9,3] %. Медіана глікемії натще в першій групі становила 11,6 [10,4; 12,7] ммоль/л, у другій групі — 11,2 [9,5; 12,1] ммоль/л відповідно. Незадовільний контроль вуглеводного обміну поєднувався з вираженою ІР (медіана HOMA-IR у першій групі — 7,1 [5,1; 8,8], у другій групі — 7,3 [4,7; 9,2]) і зниженням функціональної активності β-клітин підшлункової залози (медіана НОМА-β у першій групі — 34,6 [23,4; 48,6], у другій групі — 34,7 [24,3; 52,1]).
Як важливий критерій ефективності терапії розглядали зниження рівня НbА1с. Через 12 тижнів лікування НbА1с знизився до таких значень: у першій групі — 7,1 [6,4; 7,6] %, (р < 0,05), у другій групі — 8,3 [7,8; 9,1] % (р > 0,05). Абсолютне зниження HbAlc становило в першій групі –1,5 [1,1; 1,9] % (р < 0,05), у другій групі –0,1 [0,09; 0,6] % (р > 0,05).
Через 12 тижнів комбінованої терапії з додатковим прийомом воглібозу показник глікемії натще у хворих першої групи знизився на 1,7 ммоль/л і становив 7,6 ± 0,3 ммоль/л. Ці зміни статистично значущі порівняно з початковим рівнем (р < 0,05). У хворих другої групи вірогідних змін показника глікемії натще не спостерігалося.
Під час завершального візиту рівень постпрандіальної глікемії на тлі комбінованої терапії з додаванням Воксиду у хворих першої групи вірогідно зменшився на 2,4 ммоль/л. Загалом наприкінці терапії у 24 з 30 пацієнтів (80 %) досягнуті цільові рівні глікемії.
Динаміка показників HOMA-IR та НОМА-β на тлі проведеної терапії наведена в табл. 2.
Згідно з отриманими результатами, тільки в першій групі пацієнтів було виявлено вірогідне підвищення індексу HOMA-β на 24,9 %. Також тільки в цій групі пацієнтів, у якій терапія була інтенсифікована за рахунок додавання воглібозу, спостерігалося зниження ІР на 31,5 %.
Для оцінки метаболічної активності жирової тканини досліджували рівень лептину. Початкова медіана концентрації лептину в пацієнтів становила в першій групі 21,2 [11,9; 34,4] нг/мл, у другій групі — 23,5 [16,3; 39,3] нг/мл. Через 12 тижнів терапії вміст у сироватці крові лептину вірогідно не змінився в усіх групах обстежених (р > 0,05).
Через 12 тижнів терапії відзначалося статистично вірогідне зниження маси тіла на 2,1 кг (р = 0,05) у пацієнтів першої групи й відсутність динаміки в пацієнтів другої групи. Також спостерігалося зменшення ОТ на 3,2 см (р = 0,04) у пацієнтів першої групи. У пацієнтів другої групи зміни показника ОТ не були статистично значущими.
У той же час нами виявлена пряма кореляція між концентрацією лептину й масою тіла (r = 0,36, р = 0,001). Показники систолічного й діастолічного АТ, ліпідного обміну в процесі дослідження вірогідно не змінилися. Дослідження завершили всі хворі.
Для оцінки безпеки терапії проводилося дослідження рівня креатиніну, швидкості клубочкової фільтрації, аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази, оцінювалася кількість гіпоглікемічних епізодів і небажаних явищ, а також потреба в корекції дози ПЦЗП. Виявлено, що в усіх обстежених пацієнтів у процесі спостереження не відзначалося змін з боку швидкості клубочкової фільтрації, показників аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази. Небажані явища спостерігалися у двох хворих першої групи (6,7 %) у вигляді нудоти, що не призвело до відміни препарату. У другій групі пацієнтів побічних ефектів не зареєстровано. У першій групі при ініціації терапії воглібозом упродовж перших чотирьох тижнів доза глімепіриду була зменшена на 15–20 %. Надалі в 11 пацієнтів цієї групи (36,7 %) у зв’язку з нормалізацією глікемії доза глімепіриду була зменшена вдвічі. У пацієнтів другої групи гіпоглікемічних станів не відзначалося, у зв’язку з чим корекція дози глімепіриду не здійснювалася.
Обговорення результатів
Регулюючи всмоктування глюкози з кишечника, інгібітори альфа-глюкозидази зменшують її добові коливання в плазмі крові. Зазначений механізм дозволяє запобігати надмірному підвищенню постпрандіальної глікемії без стимуляції секреції інсуліну. Це робить воглібоз безпечним препаратом, оскільки він не має системної дії й при його використанні як монотерапії відсутня небезпека розвитку гіпоглікемічних станів [6, 7].
Більшість настанов рекомендують інтенсифікувати цукрознижувальну терапію, коли реальний показник HbA1c пацієнта перевищує його цільовий рівень не більше ніж на 0,5 % [1, 2]. Саме в цьому випадку вірогідність досягнення мети лікування буде максимальною, а ризик розвитку й прогресування ускладнень — найменшим. Під інтенсифікацією терапії мається на увазі підвищення доз отримуваних препаратів і додавання нових цукрознижувальних засобів.
Нами вперше проведено комплексне порівняльне дослідження з оцінкою впливу інтенсифікації терапії воглібозом на показники вуглеводного обміну, функціональну активність β-клітин підшлункової залози та обґрунтована доцільність у разі відсутності компенсації ЦД 2-го типу при двокомпонентній терапії метформіном і глімепіридом додавання як третього препарату воглібозу. При цьому позитивний ефект отримано в пацієнтів, які мають виражену ІР (HOMA-IR > 7) при зниженні функціональної активності β-клітин підшлункової залози (HOMA-β ≥ 35).
При додаванні до терапії метформіном і глімепіридом препарату з групи інгібіторів альфа-глюкозидази відсутні гіпоглікемічні стани, однак досягнення цільових рівнів глікемії в процесі лікування потребує зменшення дози глімепіриду.
Використовуючи науково обґрунтований підхід до вибору інгібітору альфа-глюкозидази (воглібозу) як третього препарату в багатокомпонентній терапії ЦД 2-го типу, також встановили позитивну тенденцію щодо динаміки рівнів лептину. Доведена ниркова й печінкова безпека при цьому варіанті терапії.
Результати проведеного дослідження доводять ефективність поєднаної терапії метформіном, глімепіридом і воглібозом у хворих на ЦД 2-го типу (80 % пацієнтів досягли цільового рівня НbА1с) за рахунок підвищення функціональної активності β-клітин підшлункової залози, зменшення ІР, зниження маси тіла.
Висновки
1. Додавання воглібозу для інтенсифікації терапії у хворих на ЦД 2-го типу, які отримували до цього метформін і глімепірид, призвело до вірогідного покращання показників вуглеводного обміну (зниження HbA1c на 1,5 %). При цьому частка пацієнтів, які досягли цільового рівня НbA1c, становила 80 %.
2. Поліпшення контролю вуглеводного обміну на комбінованій терапії метформіном, глімепіридом і воглібозом супроводжується підвищенням функціональної активності β-клітин підшлункової залози (HOMA-β) на 24,9 %, зниженням інсулінорезистентності (HOMA-IR) на 31,5 % на тлі зменшення маси тіла.
3. При додаванні до терапії метформіном і глімепіридом препарату з групи інгібіторів альфа-глюкозидази (воглібозу) відсутні гіпоглікемічні стани, однак досягнення цільових рівнів глікемії в процесі лікування потребує зменшення дози глімепіриду.
/37-42/39-1.jpg)
/37-42/40-1.jpg)