Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (23) 2016

Ураження суглобів при ANCA-асоційованих системних васкулітах. Повідомлення ІІ. Гранулематозні поліангіїти Вегенера та Черджа-Стросса

Авторы: Помазан Д.В.(1), Суярко В.І.(1), Єгудіна Є.Д.(2), Бевзенко Т.Б.(3), Синяченко О.В.(1)
(1) — Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Лиман, Україна
(2) — ДУ «Дніпропетровська державна медична академія», м. Дніпро, Україна
(3) — ДУ «Науково-практичний центр профілактичної і клінічної медицини ДУС», м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Як єдиний варіант некротизуючого гранулематозного системного васкуліту (CB), пов’язаного з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA), розглядаються васкуліти Вегенера (гранулематоз із поліангіїтом — ГПА) та Черджа-Стросса (еозинофільний поліангіїт — ЕПА). Існує нагальна потреба подальшого вивчення суглобового синдрому у хворих на ANCA-CB. Мета: оцінити частоту й характер ураження суглобів при ГПА та ЕПА, взаємозв’язок з екстраартикулярними ознаками захворювань. Матеріал і методи. Під наглядом перебували 58 хворих на ANCA-СВ, серед яких було 28 пацієнтів із ГПА (16 чоловіків і 12 жінок віком від 17 до 70 років) та 30 — з ЕПА (14 чоловіків і 16 жінок віком від 19 до 70 років). Середня тривалість хвороби в першій та другій групах відповідно становила 4 й 11 років. Співвідношення I, II і III ступенів активності ГПА було 1 : 6 : 7, а у випадках ЕПА — 1 : 3 : 4. Якщо патологію легенів діагностовано в усіх спостереженнях ЕПА, то у хворих на ГПА — в 68 % випадків. Окрім того, в 2,3 раза рідше виявляли шкірний синдром. Результати. Ураження суглобів у вигляді артриту або артралгій спостерігається в 1/2 від числа хворих на гранулематозні ANCA-CB у співвідношенні ГПА до ЕПА як 1 : 2, що пов’язане зі ступенем тяжкості екстраартикулярних проявів захворювань, а у випадках ЕПА — і з рівнем антитіл до протеїнази-3. У хворих на ЕПА вірогідно частіше діагностували ураження верхньощелепних зчленувань, міжфалангових суглобів, гомілковостопних, плеснофалангових, кульшових, крижово-клубових та хребцевих, причому останні 4 у хворих на ГПА взагалі не відмічалися. Епіфізарний остеопороз, субхондральний склероз, остеокістоз, артрокальцинати й зміни рогів менісків колінних суглобів спостерігали виключно при ЕПА. Висновки. Вираженість артропатії при ЕПА порівняно з ГПА переважає, перебігає з більшими запально-дегенеративними змінами суглобового апарату, хоча інтраартикулярні тіла Гоффа властиві тільки пацієнтам із ГПА. Прогнознегативними критеріями щодо суглобової патології при ГПА є високі показники в крові імуноглобуліну M та циркулюючих імунних комплексів, а при ЕПА — фібриногену.

Как единый вариант некротизирующего гранулематозного системного васкулита (CB), связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA), рассматриваются васкулиты Вегенера (гранулематоз с полиангиитом — ГПА) и Черджа-Стросса (эозинофильный полиангиит — ЭПА). Существует настоятельная необходимость дальнейшего изучения суставного синдрома у больных ANCA-CB. Цель: оценить частоту и характер поражения суставов при ГПА и ЭПА, взаимосвязи с экстраартикулярными признаками заболеваний. Материал и методы. Под наблюдением находились 58 больных ANCA-СВ, среди которых было 28 пациентов с ГПА (16 мужчин и 12 женщин в возрасте от 17 до 70 лет) и 30 — с ЭПА (14 мужчин и 16 женщин в возрасте от 19 до 70 лет). Средняя продолжительность болезни в первой и второй группах соответственно составила 4 года и 11 лет. Соотношение I, II и III степени активности ГПА было 1 : 6 : 7,
а в случаях ЭПА — 1 : 3 : 4. Если патология легких диагностирована во всех наблюдениях ЭПА, то у больных ГПА — в 68 % случаев. Кроме того, в 2,3 раза реже выявляли кожный синдром. Результаты. Поражение суставов в виде артрита или артралгий наблюдается у 1/2 от числа больных гранулематозными ANCA-CB в соотношении ГПА к ЭПА как 1 : 2, что связано со степенью тяжести экстраартикулярных проявлений заболеваний, а в случаях ЭПА — и с уровнем антител к протеиназе-3. У больных ЭПА достоверно чаще диагностировали поражение верхнечелюстных сочленений, межфаланговых суставов стоп, голеностопных, плюснефаланговых, тазобедренных, крестцово-подвздошных и позвонковых, причем последние 4 у больных ГПА вообще не встречались. Эпифизарный остеопороз, субхондральный склероз, остеокистоз, артрокальцинаты и изменения рогов менисков коленных суставов наблюдали исключительно при ЭПА. Выводы. Выраженность артропатии при ЭПА по сравнению с ГПА превалирует, протекает с большими воспалительно-дегенеративными изменениями суставного аппарата, хотя интраартикулярные тела Гоффа свойственны только пациентам с ГПА. Прогнознегативными критериями в отношении суставной патологии при ГПА являются высокие показатели в крови иммуноглобулина M и циркулирующих иммунных комплексов, а при ЭПА — фибриногена.

Wegener’s (granulomatosis with polyangiitis, GPA) and Churg-Strauss (eosinophilic polyangiitis, EPA) vasculitis are treated as a single variant of systemic necrotizing granulomatosis vasculitis, associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). There is an urgent need for further study of articular syndrome in patients with ANCA-SV. Objective: to evaluate the incidence and nature of the lesion of the joints at GPA and EPA, connection with extra-articular signs of the disease. Material and methods. The study involved 58 patients with ANCA-SV, among which there were 28 patients with GPA (16 men and 12 women aged from 17 to 70 years old) and 30 with EPA (14 men and 16 women aged 19–70 years old).The average duration of the disease in the first and second groups was 4 years and 11 years, respectively. I, II and III degree activity of the GPA were in the ratio 1 : 6 : 7 and in the cases of EPA — 1 : 3 : 4. The lung pathology was diagnosed in all cases with EPA, in patients with GPA — in 68 % of cases. In addition, 2.3 times less frequently cutaneous syndrome was detected. Results. The lesion of the joints in the form of arthritis or arthralgia occurs in 1/2 of the number of patients with granulomatous ANCA-SV in the ratio of HPA to EPA as 1 : 2, which is associated with the severity of extra-articular manifestations of disease, and in cases of EPA — with the level of antibodies to proteinase-3. Patients with EPA significantly more frequently had lesions of the maxillary joints, digital joints of foot, ankle, metatarsophalangeal, hip, sacroiliac and vertebral, and the last 4 were not diagnosed in patients with HPA. Epiphyseal osteoporosis, subchondral sclerosis, osteocytes, artrocalcinosis and changes of the menisci horns of the knee-joints were observed only at EPA. Conclusions. The severity of arthropathy prevails in EPA, compared to GPA, that is associated with great inflammatory degenerative changes of the articular, but intra-articular Goff bodies were typical only for patients with GPA. Unfavorable prognosis criteria in relation to joint pathology in GPA are high blood levels of immunoglobulin M and circulating immune complexes, and at EPA — fibrinogen.

Ключевые слова

судини; васкуліт системний; суглоби; перебіг

сосуды; васкулит системний; суставы; течение

vessels; systemic vasculitis; joints; course of disease

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.3.23.2016.85008

Статтю опубліковано на с. 57-61

Вступ

У попередньому повідомленні відзначено актуальність проблеми уражень суглобів при системних васкулітах (СВ), у тому числі пов’язаних з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA) [5, 12], наведено дані літератури [4, 15] і результати власних досліджень з оцінки артикулярної патології при мікроскопічному поліангіїті. Часто як єдиний варіант некротизуючого гранулематозного ANCA-CB розглядаються васкуліти Вегенера (гранулематоз із поліангіїтом — ГПА) та Черджа — Стросса (еозинофільний поліангіїт — ЕПА) [1, 11]. Співвідношення поширеності ГПА та ЕПА становить 5 : 1 [14], а захворюваність — відповідно 3 і 0,5 на 100 тис. населення [8]. Підкреслюється чимала частота ураження суглобів при ГПА [10, 13, 16] та ЕПА [2, 3, 5], а у випадках ГПА звертають увагу на можливість тяжкого прогресуючого перебігу артриту, що нагадує ревматоїдний [6]. Існує велика необхідність подальшого вивчення суглобового синдрому при ANCA-CB, і зокрема у хворих на ГПА й ЕПА [7, 9].

Мета цієї роботи — оцінка ураження суглобів при ГПА та ЕПА, їх взаємозв’язків з екстраартикулярними ознаками захворювань.

Матеріал і методи

Під наглядом перебували 58 хворих на ANCA-СВ, серед яких було 28 пацієнтів із ГПА (16 чоловіків і 12 жінок віком від 17 до 70 років, середній вік — 46,00 ± 2,41 року) та 30 — з ЕПА (14 чоловіків і 16 жінок віком від 19 до 70 років, середній вік — 41,90 ± 2,48 року). Тривалість хвороби в першій та другій групах відповідно становила 4,30 ± 0,83 року та 10,60 ± 1,88 року (t = 3,00, p = 0,004), співвідношення I, II і III ступені активності ГПА було 1 : 6 : 7, а у випадках ЕПА — 1 : 3 : 4. Якщо патологію легенів діагностовано в усіх спостереженнях ЕПА, то у хворих на ГПА — у 67,9 % (χ2 = 11,41, р = 0,001). Окрім того, у 2,3 раза рідше виявляли шкірний синдром (χ2 = 5,12, р = 0,02).

Рентгенологічне дослідження периферичних суглобів, крижово-клубових зчленувань і хребта проводили на апараті Multix-Compact-Siеmens (Німеччина), ультразвукове — на Envisor-Philips (Нідерланди). Для оцінки лабораторних показників використовували аналізатор Olympus-AU640 (Японія), ридер PR2100-Sanofi diagnostic pasteur (Франція) і імуноблот Euroline-Euroimmun (Німеччина). Підраховували кількість хворобливих суглобів (JPN), індекси Лансбурі (IL), активності артриту (DAS, DAS28), інтегральної тяжкості артропатії (ASI) та екстраартикулярних ознак захворювання (DSI) за формулами: ASI = lnIL × DAS і DSI = (Σ : n) × А, де Σ — сума балів усіх клінічних ознак МПА, n — кількість ознак, А — загальний ступінь активності захворювання. Значення JPN становили 13,6 ± 2,3 абс., DAS28 — 3,10 ± 0,28 відн.од., IL — 54,70 ± 9,19 бала, ASI — 17,30 ± 3,58 відн.од.

Обидві групи хворих принципово відрізнялись за показниками ANCA в крові. Загалом останні виявлено в 78,6 % від числа пацієнтів із ГПА, та в усіх випадках відзначено антитіла до протеїнази-3, тоді як при ЕПА — лише в 46,7 % спостережень, причому закономірно відмічались антитіла до мієлопер-оксидази. Цей факт, на нашу думку, не дозволяє в майбутньому об’єднувати в одну групу хворих, які страждають від ГПА та ЕПА, оскільки патогенетичні побудови різні.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проведено за допомогою комп’ютерного варіаційного, непараметричного, кореляційного, регресійного, одно- (ANOVA) й багатофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсійного аналізу (програми Microsoft Excel і Statistica StatSoft, США). Оцінювали середні значення (M), їх стандартні похибки (m) й відхилення (SD), коефіцієнти кореляції (r), критерії дисперсії (D), множинної регресії (R), Стьюдента (t), Уїлкоксона-Рао (WR), Макнемара — Фішера (χ2) та вірогідність статистичних показників (р).

Результати

Ураження суглобів у вигляді артриту або артралгій спостерігається в 27 (46,6 %) хворих на гранулематозні ANCA-CB, у тому числі в 9 (32,1 %) випадках ГПА і 18 (60,0 %) — ЕПА (відмінності вірогідні; χ2 = 4,52, р = 0,03). Слід зазначити, що в 3 пацієнтів із ГПА й ЕПА мав місце олігоартрит. За даними однофакторного дисперсійного аналізу, на розвиток суглобового синдрому при ГПА та ЕПА впливає показник DSI (відповідно D = 18,88, p < 0,001 і D = 4,23, p = 0,049). Прогнознегативним критерієм щодо артропатії у хворих на ГПА є DSI > 8 відн.од., а у випадках ЕПА — DSI > 7 відн.од. (> M ± SD відповідних груп). Обидві групи не відрізнялися між собою за показниками JPN, DAS28, IL й ASI. Як свідчать дані ANOVA, нозологічна форма чинить дію на параметри JPN (D = 2,91, p = 0,04) та ASI (D = 3,93, p = 0,04), ураження гомілковостопових зчленувань (D = 3,90, p = 0,05) і суглобів хребта (D = 4,06, p = 0,045). При ЕПА існує вірогідний зв’язок розвитку артикулярного синдрому з показником АР3 (D = 2,36, p = 0,03).

Залучення до процесу колінних суглобів (рис. 1) виявлено в 24,1 % від числа хворих на гранулематозні ANCA-CВ, міжфалангових суглобів кистей і гомілковостопних — відповідно в 17,2 %, верхньощелепних та п’ястково-фалангових — у 15,5 %, променевозап’ясткових, міжфалангових ступнів й плеснофалангових — у 13,8 %, хребцевих — у 10,4 %, ліктьових і кульшових — у 8,6 %, крижово-клубових — у 6,9 %, грудиноключичних та плечових — у 3,5 %. Як показав аналіз Макнемара — Фішера (рис. 2), у хворих на ЕПА вірогідно частіше діагностували ураження верхньощелепних зчленувань (χ2 = 5,89, p = 0,02), міжфалангових суглобів ступень (χ2 = 4,76, p = 0,03), гомілковостопних (χ2 = 7,09, p = 0,008), плеснофалангових (χ2 = 8,66, p = 0,003), кульшових (χ2 = 5,11, p = 0,02), крижово-клубових (χ2 = 4,01, p = 0,045) і хребцевих (χ2 = 6,25, p = 0,01), причому останні 4 у хворих на ГПА взагалі не відмічалися.

Як бачимо з рис. 3, у 19,0 % випадків виявлено субхондральний склероз, у 17,2 % — тендовагініти й остеокістоз, у 13,8 % — ентезопатії, у 12,1 % — епіфізарний остеопороз, у 8,6 % — внутрішньосуглобові тіла Гоффа, у 6,9 % — артрокальцинати, у 5,2 % — кісти Бейкера, у 3,5 % — відповідно інтраартикулярні тіла Пеллогрі — Штайді та хондромні тіла, в 1,7 % — остеоузури й асептичний остеонекроз. Треба підкреслити, що тіла Гоффа відзначено виключно в групі ГПА (D = 5,86, p = 0,016), а епіфізарний остеопороз, субхондральний склероз, остеокістоз, артрокальцинати й зміни рогів менісків колінних суглобів — при ЕПА (відповідно D = 7,43, p = 0,006, D = 12,67, p < 0,001, D = 7,09, p = 0,008, D = 4,01, p = 0,045, D = 5,11, p = 0,02). Ці дані знайшли своє відображення на рис. 4.

Обговорення

За наявності артропатії у хворих на ГПА зростають на 14 % показники імуноглобуліну M (t = 2,18, p = 0,04) і на 66 % — циркулюючих імунних комплексів (t = 4,35, p < 0,001), що відображено на рис. 5. Суглобовий синдром при ЕПА супроводжується збільшенням у крові (на 42 %) концентрації фібриногену (t = 2,49, p = 0,02). Рівень фібриногенемії є чинником ризику розвитку патології суглобів у пацієнтів, які страждають від ЕПА, що відображає дисперсійний аналіз (D = 6,19, p = 0,02). Серед усіх обстежених пацієнтів ASI прямо співвідноситься з рівнем імуноглобуліну M (r = +0,501, p = 0,03). На рис. 6 відбиті кореляційно-регресійні взаємозв’язки цих параметрів у хворих на ЕПА (r = +0,46, p = 0,048). З урахуванням виконаного варіаційного, дисперсійного й кореляційного аналізу зроблено висновки, що мають практичну значущість: 1) при ГПА щодо розвитку суглобової патології прогностично несприятливими є показники в крові імуноглобуліну M > 3 ммоль/л і циркулюючих імунних комплексів > 200 ум.од.; 2) при ЕПА таким прогнознегативним чинником можна вважати вміст фібриногену > 8 г/л (> M ± SD відповідних груп хворих).

Висновки

1. Ураження суглобів у вигляді артриту або артралгій спостерігається в 1/2 від числа хворих на гранулематозні ANCA-CB у співвідношенні ГПА до ЕПА як 1 : 2, що пов’язане зі ступенем тяжкості екстраартикулярних проявів захворювань, а у випадках ЕПА — і з рівнем антитіл до протеїнази-3.

2. Вираженість артропатії при ЕПА порівняно з ГПА переважає, перебігає з більшими запально-дегенеративними змінами суглобового апарату, хоча інтраартикулярні тіла Гоффа властиві виключно для пацієнтів із ГПА.

3. Прогнознегативними критеріями щодо суглобової патології при ГПА є високі показники в крові імуноглобуліну M та циркулюючих імунних комплексів, а при ЕПА — фібриногену.

Список литературы

1. Aydin Z. Role of plasmapheresis performed in hemodialysis units for the treatment of anti-neutrophilic cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitides / Z. Aydin, M. Gursu, S. Karadag [et al.] // Ther. Apher. Dial. — 2014. — Vol. 15, № 5. — P. 493-498.

2. Eleftheriou D. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis in childhood: retrospective experience from a tertiary referral centre in the UK / D. Eleftheriou, H. Gale, C. Pilkington [et al.] // Rheumatology. — 2016. — Vol. 29, № 3. — E. 029.

3. Gendelman S. Childhood-onset eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly Churg-Strauss syndrome): a contemporary single-center cohort / S. Gendelman, A. Zeft, S.J. Spal-ding // J. Rheumatol. — 2013. — Vol. 40, № 6. — P. 929-935.

4. Itabashi M. Long-term damage assessment in patients with microscopic polyangiitis and renal-limited vasculitis using the vasculitis damage index / M. Itabashi, T. Takei, T. Moriyama [et al.] // Mod. Rheumatol. — 2014. — Vol. 24, № 1. — P. 112-119.

5. Li J. Clinical analysis of 43 patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis / J. Li, L. M. Zhang, W. Zhao [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2016. — Vol. 96, № 10. — P. 787-791.

6. Macri A. Delayed diagnosis in a case of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) with initial predominance of joint involvement / A. Macri, R. Ulmea, F. Mihălţan [et al.] // Pneumologia. — 2014. — Vol. 63, № 1. — P. 53-59.

7. Oiwa H. Janeway lesions in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis / H. Oiwa, K. Nishioka // Intern. Med. — 2016. — Vol. 55, № 5. — P. 549-550.

8. Pamuk Ö.N. The epidemiology of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis in northwestern Turkey / Ö.N. Pamuk, S. Dönmez, G.B. Calayir, G.E. Pamuk // Clin. Rheumatol. — 2016. — Vol. 18, № 3. — P. 143-149.

9. Puéchal X. Therapeutic immunomodulation in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) / X. Puéchal // Joint Bone Spine. — 2016. — Vol. 83, № 1. — P. 7-10.

10. Salazar-Exaire D. Silent ischemic heart disease in a patient with necrotizing glomerulonephritis due to Wegener’s granulomatosis / D. Salazar-Exaire, M. Ramos-Gordillo, J. Vela-Ojeda [et al.] // Cardiorenal. Med. — 2012. — Vol. 2, № 3. — P. 218-224.

11. Santana A.N. Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: update / A.N. Santana, V. Woronik, A.S. Halpern, C.S. Barbas // J. Bras. Pneumol. — 2011. — Vol. 37, № 6. — P. 809-816.

12. Shuai Z.W. Clinical analysis of patients with myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis / Z.W. Shuai, Y.F. Li, M.M. Zhang, Z.Y. Hu // Genet. Mol. Res. — 2015. — Vol. 14, № 2. — P. 5296-5303.

13. Soriano A. Meningeal involvement in Wegener granulomatosis: case report and review of the literature / A. Soriano, M. Lo Vullo, M. Casale [et al.] // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2012. — Vol. 25, № 4. — P. 1137-1141.

14. Soussan M. FDG-PET/CT in patients with ANCA-associated vasculitis: case-series and literature review / M. Soussan, N. Abisror, S. Abad [et al.] // Autoimmun. Rev. — 2014. — Vol. 13, № 2. — P. 125-131.

15. Wada T. Pathophysiology and laboratory findings in patients with ANCA-associated vasculitis / T. Wada // Rinsho Byori. — 2015. — Vol. 63, № 10. — P. 1213-1219.

16. Yacyshyn E. Patient-driven online survey on the clinical manifestations and diagnostic delay of granulomatosis with polyangiitis / E. Yacyshyn, A. Johnson, M. Rode, C. Pagnoux // Joint Bone Spine. — 2016. — Vol. 83, № 4. — P. 172-176.